冠脈介入術(shù)后中醫(yī)藥干預(yù)研究進(jìn)展

1、冠脈介入術(shù)后中醫(yī)藥干預(yù)研究進(jìn)展摘要介入性治療術(shù)后血管再狹窄以及支架內(nèi)再狹窄嚴(yán)重影響支架的遠(yuǎn)期療效，中醫(yī)藥對(duì)PTCA后再狹窄的病因病機(jī)以及單味中藥和中藥復(fù)方進(jìn)行了大量研究并取得了一定成果。 關(guān)鍵詞 冠脈介入術(shù) 再狹窄 中醫(yī)中藥冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的介入治療是20世紀(jì)80年代心臟病治療學(xué)的重要進(jìn)展。介入性治療如經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)(PTCA)或支架植入術(shù)(CASI)等已成為冠心病治療的新途徑。但無(wú)論是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(Y21)，還是支架植入均面臨著再狹窄的可能。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)約3050的患者在PTCA后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生再狹窄(restenosis,RS)1?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將ISR定義為冠狀動(dòng)脈

2、造影測(cè)量的支架植入（至少4個(gè)月前）血管段超出50的直徑狹窄。近年來(lái)，隨著藥物洗脫支架(DES)的臨床研究進(jìn)展，支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生明顯減少。盡管如此，DES術(shù)后不可避免的支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率仍達(dá)102。術(shù)后血管再狹窄以及支架內(nèi)再狹窄嚴(yán)重影響支架的遠(yuǎn)期療效，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過(guò)多種方法防治再狹窄,但療效不盡人意。近年來(lái)中醫(yī)藥對(duì)PTCA后再狹窄的病因病機(jī)以及單味中藥和中藥復(fù)方進(jìn)行了大量研究并取得了一定成果,在改善術(shù)后癥狀以及防治RS方面顯現(xiàn)出優(yōu)勢(shì),現(xiàn)將近年相關(guān)綜述如下。1中醫(yī)學(xué)對(duì)冠脈介入術(shù)后的病因病機(jī)認(rèn)識(shí) 中醫(yī)古代文獻(xiàn)中并無(wú)“再狹窄”的概念，這是醫(yī)學(xué)實(shí)踐發(fā)展提出的新問(wèn)題，臨床中再狹窄患者以心絞痛多見(jiàn)。根據(jù)其發(fā)

3、病特征及臨床表現(xiàn)，應(yīng)屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”、“心痛”、“厥心痛”等范疇。1.1 瘀血致病論 不通則痛，不榮則痛。素問(wèn)痹論云“心痹者,脈不通”，介入手術(shù)中導(dǎo)管或者是支架對(duì)脈絡(luò)的損傷,不可避免會(huì)引起局部的氣血運(yùn)行紊亂,加之情緒等因素的作用,導(dǎo)致肝疏泄不暢,血行瘀滯。血證論云“瘀血不去,則新血斷無(wú)生理?！别鲅蝗コ?冠脈供血不足,心臟不能正常工作,因此活血化瘀是防治介人術(shù)后再狹窄的主要方法之一。陳可冀3認(rèn)為，ISR的病因病機(jī)為血管內(nèi)膜損傷導(dǎo)致“瘀血阻滯、血脈不通”，屬“血瘀證”范疇，因氣血不通，不通則痛，而發(fā)為再狹窄。1.2 痰濁作祟論 百病皆由痰作祟。痰為陰邪，重濁黏滯，水濕內(nèi)停，津聚為痰，阻于心脈，胸

4、陽(yáng)失展，氣機(jī)不暢，痰阻血瘀，痰瘀互結(jié)，則心脈痹阻發(fā)為胸痹。孟慶莉4等認(rèn)為痰濁內(nèi)盛、痹阻氣機(jī)、血行失暢、瘀血內(nèi)阻、痰瘀互結(jié)為冠脈病變及支架內(nèi)再狹窄發(fā)生的元兇。機(jī)械導(dǎo)管刺激可能導(dǎo)致局部氣機(jī)阻滯進(jìn)一步加重，進(jìn)而影響血液及津液的運(yùn)行，水液停聚則為水腫、痰濁。痰瘀加重甚者則形成局部血管閉塞,即血栓形成。冠脈介入手術(shù)后再狹窄的相關(guān)危險(xiǎn)因素有多支病變、復(fù)雜病變、血脂高、血黏度高、纖溶系統(tǒng)異常、自由基增多、血漿同型半胱氨酸水平升高、胰島素抵抗、交感神經(jīng)功能亢進(jìn)等，而現(xiàn)代中醫(yī)研究發(fā)現(xiàn)這些因素都與痰濁有關(guān)。王大英等5通過(guò)總結(jié)血黏度及血脂、血漿同型半胱氨酸等，認(rèn)為痰濁阻滯與冠脈介入術(shù)后再狹窄有直接關(guān)系，是主要病機(jī)之

5、一。丁邦晗等6通過(guò)對(duì)冠心病介入治療后發(fā)生再狹窄與無(wú)再狹窄的患者進(jìn)行比較研究發(fā)現(xiàn)，再狹窄組的患者痰濁阻滯證較無(wú)狹窄的患者明顯高，痰濁阻滯是冠脈介入治療后再狹窄的關(guān)鍵病機(jī)。1.3 熱毒論 內(nèi)經(jīng)載：“心熱者，不樂(lè)，數(shù)日乃熱，熱爭(zhēng)則卒心痛”，“諸痛癢瘡，皆屬于火”。郭維琴7認(rèn)為冠脈介入后損傷血管內(nèi)膜而引起局部的炎癥反應(yīng)可能是誘發(fā)再狹窄的啟動(dòng)因素之一,受損的血管局部出現(xiàn)紅腫熱痛相當(dāng)中醫(yī)外科局部受損的熱毒證。吳偉 8認(rèn)為，熱毒為冠心病的基本病機(jī)之一，PCI術(shù)后熱毒的病機(jī)并沒(méi)有改變。1.4 虛實(shí)夾雜論 鄧鐵濤9認(rèn)為，冠脈介入后病機(jī)特點(diǎn)為“本虛為主，兼有邪實(shí)”。 靈樞經(jīng)脈云“手少陰氣絕則脈不通,脈不通則血不流

6、。”金匾要略胸痹心痛短氣病脈證治曰“陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。”冠心病發(fā)生與氣虛密不可分。血證論曰：“刀傷乃是氣分之血，故宜補(bǔ)氣以生血，氣達(dá)患處乃能生肌，氣充肌膚乃能行血”，由此可見(jiàn)因虛致瘀可能是支架內(nèi)再狹窄的發(fā)病關(guān)鍵。大量臨床觀察發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后原有的胸痛癥狀明顯減輕甚至消失，而多表現(xiàn)為精神不振、納差乏力、惡心嘔吐、舌淡暗、脈虛等本虛證候，加上PCI術(shù)的“破血”作用，易耗傷正氣，故本虛證候較前可能加重。“邪之所湊，其氣必虛”，氣血不能調(diào)和導(dǎo)致瘀血、痰濁內(nèi)生，再次閉塞脈絡(luò)，發(fā)為胸痛，其中又以血瘀為主。氣虛血瘀為PCI術(shù)后再狹窄的主要證型。何慶勇等10對(duì)冠脈術(shù)后再狹窄的危險(xiǎn)因素

7、及中醫(yī)證候要素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)冠脈術(shù)后再狹窄患者證候要素可分為實(shí)證和虛證兩大類，實(shí)證主要是血瘀、痰濁，虛證主要是氣虛、陰虛、陽(yáng)虛。研究結(jié)果表明，術(shù)后再狹窄除了主要與血瘀成正相關(guān)外，還與痰濁證、氣虛證成正相關(guān)。 伊桐凝等11也將PCI術(shù)后再狹窄的基本證型歸屬于血瘀痰阻、氣陰兩虛的范疇，治法以活血化瘀、益氣養(yǎng)陰、化痰通脈為主，這與孫春霞等12等的研究結(jié)果一致。冠脈介入手術(shù)能夠去除自身的病理產(chǎn)物，但其正虛的體質(zhì)仍然存在，加上外源的創(chuàng)傷會(huì)進(jìn)一步耗傷正氣。一般情況下，冠脈介入術(shù)的早期多屬實(shí)證，以痰瘀交阻較為多見(jiàn)，手術(shù)后期或老年患者一般屬虛證，常表現(xiàn)為氣虛血瘀的情況。氣虛日久，傷及心陽(yáng)，心陽(yáng)不振，胸陽(yáng)不展，

8、氣血運(yùn)行不暢，寒邪易乘虛而入，“兩寒相得”，寒凝心脈，痹阻不通而發(fā)胸痹。鄒旭等13 15對(duì)120例PTCA術(shù)后再狹窄患者的證型進(jìn)行觀察，其中氣虛(陽(yáng)虛)痰瘀證占65，陰虛痰瘀證占11，痰瘀內(nèi)阻證占24，均含有痰濁和瘀血病理因素在內(nèi)，認(rèn)為PCI術(shù)是在冠心病氣虛血瘀的基礎(chǔ)上，導(dǎo)致擴(kuò)張部位絡(luò)脈損傷，原有冠心病氣虛血瘀是本，痰瘀阻絡(luò)是標(biāo)。因此，冠脈介入后再狹窄的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為五臟之虛，實(shí)為多為瘀血，治療宜采用養(yǎng)心健脾、益肺補(bǔ)氣、健脾化痰、補(bǔ)腎益氣、活血通絡(luò)、化痰活血、疏行氣、活血化瘀等法。2 單味中藥及提取物、中成藥干預(yù)介入術(shù)后的研究現(xiàn)狀和進(jìn)展2.1 水蛭素：水蛭素可以抑制術(shù)后內(nèi)皮細(xì)胞損傷及剝

9、脫、血小板粘附、聚集，抑制多種絲裂物質(zhì)向內(nèi)膜移行和過(guò)度增殖，防止再狹窄形成16。陸林等17發(fā)現(xiàn)，水蛭素樣肽可通過(guò)下調(diào)組織因子TF和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子TGF因子的表達(dá)，防止血管成形術(shù)后再狹窄的發(fā)生，且不增加出血傾向。石磊等18發(fā)現(xiàn)，水蛭煎液可顯著降低家兔血清同型半胱氨酸水平，顯著升高血管組織中SOD活力，顯著降低丙二醛(MDA)。也有研究觀察到復(fù)方水蛭精膠囊對(duì) PTCA 術(shù)后再狹窄的療效，發(fā)現(xiàn)該藥對(duì)膽固醇影響不大，卻能明顯降低甘油三酯和低密度脂蛋白影響 19。疏血通：宋氏等20對(duì)防治再狹窄的臨床研究表明，使用疏血通能使心臟事件發(fā)生率有下降趨勢(shì)，并通過(guò)實(shí)驗(yàn)證明疏血通具有抗凝、降纖、溶栓、改善血循環(huán)、細(xì)胞

10、保護(hù)的多重作用，可以改善纖溶活性及內(nèi)皮功能，從而有效減少了術(shù)后心絞痛的發(fā)生。2.2 川芎嗪：川芎嗪是一種新型鈣離子拮抗劑，為川芎活血化瘀作用的主要有效成分。肖勇等觀察川芎嗪防治冠心病PCI術(shù)后患者42例，隨訪6月對(duì)照組9例發(fā)生再狹窄，川芎嗪組1例發(fā)生再狹窄，川芎嗪組再狹窄發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P0.05)；而劉玉潔等22將165例PCI治療的冠心病患者隨機(jī)分為川芎嗪組和對(duì)照組，經(jīng)612個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，川芎嗪組再狹窄發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。體外細(xì)胞培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，川芎嗪可有效地抑制血管緊張素誘導(dǎo)的血管平滑肌細(xì)胞的增殖21；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也表明，川芎嗪可減輕大鼠內(nèi)皮損傷后內(nèi)膜的增生，其作用機(jī)制與降低纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因

11、子(FGF)和cmyc的表達(dá)有關(guān)23。2.3 丹參制劑 丹紅注射液：徐氏等19 26對(duì)冠脈介入治療后患者的研究表明：常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合丹紅注射液及腦心通膠囊，觀察個(gè)月，結(jié)果顯示應(yīng)用丹紅注射液聯(lián)合腦心通膠囊可進(jìn)一步有效預(yù)防冠脈介入術(shù)后再狹窄的發(fā)生。其可能機(jī)制是通過(guò)降低冠心病患者血脂水平和血液粘滯性，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)紅花有效成分紅花黃色素具有抗凝、抗血栓形成的作用，紅花黃色素型能抑制血小板的聚集,增加纖維蛋白酶的溶解。2.4 參附注射液：參附注射液是紅參和附子的提取物，主要有效成分是人參皂甙和烏頭類生物堿。人參、附子兩味中藥均具有較強(qiáng)清除氧自由基，抗脂質(zhì)氧化反應(yīng)Ca離子拮抗劑樣作用，對(duì)缺血再狹窄損傷心肌有保護(hù)作用。如李虹哺等27通過(guò)應(yīng)用參附注射液干預(yù)心肌缺血兔模型，發(fā)現(xiàn)參附注射液能明顯改善心肌缺血模型兔的收縮功能，縮小再狹窄面積。2.5 中成藥制劑： 芎芍膠囊：徐浩28對(duì)65例冠心病PCI術(shù)后患者進(jìn)行觀察，療程6個(gè)月，結(jié)果治療組(服用西藥及芎芍膠囊)心絞痛復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組(單用西藥)；治療組冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示支架植入血管的管腔丟失率明顯低于對(duì)照組；治療組血瘀證候積分值下降較對(duì)照組更顯著。血瘀是發(fā)生再狹窄的重要因素，芎芍膠囊通過(guò)活血化瘀的作用可顯著降低再狹窄的發(fā)生率。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示,芍膠囊可明顯增強(qiáng)基質(zhì)