原位心臟移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)的監(jiān)測(cè)

1、    原位心臟移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)的監(jiān)測(cè)        摘 要 為了探討心臟移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)的監(jiān)測(cè)指標(biāo), 我們對(duì)3例原位心臟移植患者在發(fā)生急性中、 重度排斥反應(yīng)時(shí)出現(xiàn)的各種臨床征象進(jìn)行了分析, 結(jié)果發(fā)現(xiàn), 心電、 超聲心動(dòng)、 單光子計(jì)算機(jī)體層掃描、 外周血T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、 X線影象等檢查在早期診斷急性排斥反應(yīng)時(shí)并不是敏感指標(biāo), 認(rèn)為心內(nèi)膜心肌活檢為診斷急性排斥反應(yīng)的可靠指標(biāo)。關(guān)鍵詞 心臟/移植 急性排斥 監(jiān)測(cè)Acute rejection in the orthotop

2、ic heart transplant recipients Zhao Tongbing, Guan Zhenzhong, Li Xueqi, et al. Department of Cardiology, The Second Clinical College, Harbin Medical University, Harbin 150086Abstract Presented in this study was the experience in the monitoring of the acute cardiac rejection for 3 cases of the orthot

3、opic heart transplant recipients. EMB is the only reliable and useful norm in the diagnosis of the acute rejection. Some clinical symptoms could reveal acute cardiac rejection. ECG, UCG, SPECT and T-lymphocyte examination were not sensitive and peculiar in the early stage to find out the acute rejec

4、tion. 5 times of 2-3 grade of acute rejection in the 3 recipients were found by EMB.Key words Heart/transplantation Acute rejection Monitoring 我院到目前為止共進(jìn)行了3例同種原位心臟移植, 每例在術(shù)后不同時(shí)期均發(fā)生了急性排斥反應(yīng), 現(xiàn)將臨床上采用的急性排斥反應(yīng)監(jiān)測(cè)方法報(bào)道如下。資料與方法一、 臨床資料3例患者均為男性, 年齡為3549歲。 例1及例2到目前為止已分別存活4年與26個(gè)月。 例3在1995年11月施行全心臟原位移植術(shù), 至今已存活5個(gè)月。 3

5、例患者在移植術(shù)前均給于環(huán)孢素A(CsA)口服, 術(shù)中應(yīng)用6-甲基潑尼松龍(6-MP), 術(shù)后給于免疫抑制劑“三聯(lián)”療法(CsA、 硫唑嘌呤及皮質(zhì)類固醇)。 對(duì)23級(jí)急性排斥反應(yīng)采用了6-MP“沖擊”治療1。二、 急性排斥反應(yīng)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)1. 癥狀與體征: 發(fā)熱、 心悸、 乏力、 倦怠、 勞力性呼吸困難、 奔馬律等。2. 心電(ECG): 術(shù)后1個(gè)月內(nèi)每天做1次, 術(shù)后23個(gè)月內(nèi)每周做1次, 以后逐漸延長(zhǎng)檢查間隔。 測(cè)定各導(dǎo)聯(lián)QRS電壓絕對(duì)值、 ST-T改變以及有無各種心律失常等。3. 超聲心動(dòng)(UCG): 術(shù)后1個(gè)月內(nèi)每35天做1次。 主要觀察各心腔大小、 室壁運(yùn)動(dòng)狀況, 室壁厚度及有無心包積液

6、等。4. 單光子計(jì)算機(jī)體層掃描(SPECT): 用99mTc進(jìn)行心臟血池掃描及心肌掃描, 觀測(cè)心臟功能及心室壁核素充盈狀況。5. 外周血T淋巴細(xì)胞檢測(cè): 測(cè)定OKT3、 OKT4及OKT8等。 例1在術(shù)后初期每37天測(cè)1次, 行心內(nèi)膜心肌活檢(EMB)時(shí)測(cè)1次。6. X線影象: 觀察心影大小, 進(jìn)行心臟實(shí)大測(cè)量、 測(cè)定心/胸比率等。7. EMB: 按照1990年國(guó)際心臟移植學(xué)會(huì)制定的排斥反應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)將排斥反應(yīng)分為0級(jí); 1a和1b級(jí); 2級(jí); 3a與3b級(jí); 4級(jí)。結(jié) 果一、 臨床表現(xiàn): 例1發(fā)生2級(jí)排斥反應(yīng)2次, 3a級(jí)1次, 其中2次在發(fā)生急性排斥時(shí)出現(xiàn)乏力、  

7、60; 倦怠、 勞累后心悸及呼吸困難、 體力明顯下降以及食欲不振。 例2和例3在發(fā)生排斥反應(yīng)時(shí)均    無任何不適感。 這3例患者均無病理性第3或第4心音。    二、 X線: 心影在排斥反應(yīng)時(shí)無增大。    三、 ECG: 在發(fā)生排斥反應(yīng)前后QRS波群電壓絕對(duì)值之和無明顯改變, ST-T無明顯異常,    未發(fā)現(xiàn)各種心律失常。    四、 UCG: 3例患者在術(shù)后第1天均出現(xiàn)中、 少量

8、心包積液, 并長(zhǎng)期存在, 在排斥反應(yīng)階段    未見增多或減少。 室壁運(yùn)動(dòng)均正常, 心腔大小在正常范圍。 例3在排斥反應(yīng)階段發(fā)現(xiàn)右室壁增    厚約2mm, 排斥反應(yīng)消散后室壁厚度恢復(fù)正常。 瓣膜運(yùn)動(dòng)均正常。    五、 SPECT: 心臟射血分?jǐn)?shù)(EF)及心排血量等均在正常范圍, 心肌未見放射性充盈缺損區(qū)。    在排斥反應(yīng)前后, 心肌核素充盈無明顯差異。    六、 外周血T淋巴細(xì)胞檢查: O

9、KT3、 OKT4及OKT8檢測(cè)在急性排斥反應(yīng)期間無明顯異常。    七、 EMB: 例1共進(jìn)行16次EMB, 其中3次發(fā)現(xiàn)23級(jí)急性排斥反應(yīng); 例2行EMB 11次, 發(fā)    現(xiàn)2級(jí)排斥反應(yīng)1次; 例3行EMB 6次, 發(fā)現(xiàn)3a級(jí)排斥反應(yīng)1次。    討 論急性排斥反應(yīng)可發(fā)生于移植術(shù)后的不同階段, 但在術(shù)后初期(13個(gè)月)最多見。 在各個(gè)階    段要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各種臨床表現(xiàn), 進(jìn)行必要的各種臨床檢查。 心臟在發(fā)生中、 重度急性排斥反應(yīng)

10、時(shí)    由于心肌受損, 可以誘發(fā)心功能不全, 出現(xiàn)乏力、 倦怠、 心悸、 勞累性呼吸困難以及舒張期奔    馬律等, 或出現(xiàn)房性與室性心律失常, 不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯與束支傳導(dǎo)阻滯, 竇性心動(dòng)過    速等。 個(gè)別病例可出現(xiàn)低熱。 當(dāng)臨床上出現(xiàn)心力衰竭征象時(shí), 提示排斥反應(yīng)已經(jīng)發(fā)展至較為嚴(yán)    重階段。 這些臨床表現(xiàn)在輕、 中度排斥反應(yīng)時(shí)可能不出現(xiàn), 其敏感性及特異性均較低, 因此不    

11、宜作為早期監(jiān)測(cè)排斥反應(yīng)的指標(biāo)。    當(dāng)嚴(yán)重的急性排斥反應(yīng)導(dǎo)致彌漫性心肌損傷時(shí), UCG可發(fā)現(xiàn)室壁運(yùn)動(dòng)障礙, 收縮與舒張功    能受損, 或發(fā)生急性心包炎與心包積液。 在排斥反應(yīng)階段因心肌間質(zhì)水腫、 淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、 心    肌細(xì)胞濁腫或壞死, 可使心室壁增厚。 排斥反應(yīng)多發(fā)生于心肌內(nèi), 很少影響到瓣膜, 故瓣膜厚    度、 彈性與運(yùn)動(dòng)多正常。 UCG對(duì)早期觀測(cè)輕、 中度排斥反應(yīng)并不敏感。   

12、0;SPECT比單個(gè)心肌活檢標(biāo)本可能更多地反映整個(gè)心肌狀況。 一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí), 使    用放射性99mTc或201Tl進(jìn)行心肌掃描, 可以觀察到輕、 中度排斥反應(yīng), 但在臨床觀察中其    敏感性很低。 111In心肌掃描在動(dòng)物模型及心臟移植受者均顯示較為敏感, 可以觀察到輕、    中度排斥反應(yīng)。 在核素心肌掃描方面應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步探索更為敏感與特異的方法來觀測(cè)排斥反應(yīng)。    進(jìn)行性心臟擴(kuò)大、 肺血過多, 心胸比率增加2%, 為急性排斥反應(yīng)時(shí)X線影像方面的征象。    在心電學(xué)方面, 一些學(xué)者通過測(cè)定心率變異性、 平均信號(hào)等來觀察排斥反應(yīng), 但其敏感    性與特異性仍較低。    EMB在診斷急性心臟排斥反應(yīng)中有著決定性價(jià)值。 心肌組織內(nèi)淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞浸潤(rùn)    是急性排斥反應(yīng)的主要