ERCP操作技巧和并發(fā)癥PPT課件

1、2021/3/91ERCP進(jìn)展與熱點(diǎn)2021/3/92ERCP進(jìn)展與并發(fā)癥2021/3/932021/3/942 膽石癥、膽源性胰腺炎膽石癥、膽源性胰腺炎主要內(nèi)容 膽管狹窄膽管狹窄 慢性胰腺炎慢性胰腺炎 ERCP并發(fā)癥并發(fā)癥1 ERCP插管技術(shù)插管技術(shù)2021/3/95u Endoscopy 2009; 41: 612617ERCP插管技術(shù)雙導(dǎo)絲膽管選擇性插管技術(shù)雙導(dǎo)絲膽管選擇性插管技術(shù)Double-guidewire for biliary cannulationu 膽管插管困難膽管插管困難, 導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)入胰管導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)入胰管;u 導(dǎo)絲保留在胰管體、尾部導(dǎo)絲保留在胰管體、尾部;u 盡可能將導(dǎo)

2、絲末端繞成圈盡可能將導(dǎo)絲末端繞成圈;u導(dǎo)絲可拉直膽管的壁內(nèi)段導(dǎo)絲可拉直膽管的壁內(nèi)段(sleeve analogy);u另一個(gè)導(dǎo)絲引導(dǎo)切開刀或?qū)Ч芰硪粋€(gè)導(dǎo)絲引導(dǎo)切開刀或?qū)Ч?朝朝11點(diǎn)方向進(jìn)行膽管選擇性插管點(diǎn)方向進(jìn)行膽管選擇性插管;2021/3/96u Endoscopy 2009; 41: 612617胰管支架輔助膽管選擇性插管技術(shù)胰管支架輔助膽管選擇性插管技術(shù)Pancreatic stent facilitate biliary cannulationu 膽管插管困難膽管插管困難, 導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)入胰管導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)入胰管;u 沿導(dǎo)絲置入沿導(dǎo)絲置入2-3cm, 3-5F的胰管支架的胰管支架;u 退出

3、胰管內(nèi)導(dǎo)絲退出胰管內(nèi)導(dǎo)絲;u 導(dǎo)絲引導(dǎo)切開刀或?qū)Ч軐?dǎo)絲引導(dǎo)切開刀或?qū)Ч?朝朝11點(diǎn)方向進(jìn)行膽管選擇性插管點(diǎn)方向進(jìn)行膽管選擇性插管;u 還可沿胰管支架行針狀刀預(yù)切開還可沿胰管支架行針狀刀預(yù)切開;ERCP插管技術(shù)2021/3/97uGastrointest Endosc 2005;62:592-6u Endoscopy 2009;41 S2: E35胰管支架輔助膽管選擇性插管技術(shù)胰管支架輔助膽管選擇性插管技術(shù)Pancreatic stent facilitate biliary cannulationERCP插管技術(shù)二個(gè)研究分別回顧性分析了二個(gè)研究分別回顧性分析了39例、例、5例此項(xiàng)插管技術(shù)例此項(xiàng)

4、插管技術(shù)2021/3/98uGastrointest Endosc 2005;62:592-6u Endoscopy 2009;41 S2: E35胰管支架輔助膽管選擇性插管技術(shù)胰管支架輔助膽管選擇性插管技術(shù)Pancreatic stent facilitate biliary cannulationERCP插管技術(shù)該項(xiàng)插管技術(shù)成功率較高，操作風(fēng)險(xiǎn)較小該項(xiàng)插管技術(shù)成功率較高，操作風(fēng)險(xiǎn)較小插管成功率插管成功率術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后胰腺炎術(shù)后胰腺炎Goldberg, 200535/39 (89.7%)22Addley, 20094/5 (80%)002021/3/99u HPB (Oxford)

5、 2009;11:176-80uGastrointest Endosc 2008;67:629-33ERCP插管技術(shù)Intramural incision technique or mucosal bridge technique2021/3/910u HPB (Oxford) 2009;11:176-80uGastrointest Endosc 2008;67:629-33ERCP插管技術(shù)Intramural incision technique or mucosal bridge technique二個(gè)研究分別回顧性分析了二個(gè)研究分別回顧性分析了23例、例、16例此項(xiàng)插管技術(shù)例此項(xiàng)插管技術(shù)

6、2021/3/911u HPB (Oxford) 2009;11:176-80uGastrointest Endosc 2008;67:629-33ERCP插管技術(shù)Intramural incision technique or mucosal bridge technique該項(xiàng)插管技術(shù)有一定的可行性該項(xiàng)插管技術(shù)有一定的可行性術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥插管成功率插管成功率出血出血 胰腺炎胰腺炎 膽管炎膽管炎 造影劑外滲造影劑外滲Misra, 200822/23 (95.7%)0100Thomas, 200912/16 (75%)10212021/3/912u Surg Endosc. 2009 J

7、ul 8 in pressERCP插管技術(shù)DBE+ERC 狹窄擴(kuò)張狹窄擴(kuò)張 支架置入支架置入 膽道清理膽道清理A,B 膽腸吻合口狹窄膽腸吻合口狹窄C 狹窄成形狹窄成形, 置入支架置入支架D, E 10個(gè)月拔除支架個(gè)月拔除支架, 清理膽道清理膽道雙氣囊小腸鏡雙氣囊小腸鏡(double balloon enteroscopy) Roux-en-Y術(shù)后術(shù)后ERCP2021/3/913u Endoscopy 2007; 39(S2): E196-7ERCP插管技術(shù)雙氣囊小腸鏡雙氣囊小腸鏡(double balloon enteroscopy) Roux-en-Y術(shù)后術(shù)后ERCP2.氣囊擴(kuò)張吻合口氣囊擴(kuò)

8、張吻合口1.膽管吻合口堵塞膽管吻合口堵塞3.膽管吻合口擴(kuò)張后膽管吻合口擴(kuò)張后4.左膽管氣囊擴(kuò)張左膽管氣囊擴(kuò)張5.膽管支架置入膽管支架置入2021/3/914u Surg Endosc. 2009 Jul 8 in pressERCP插管技術(shù)雙氣囊小腸鏡雙氣囊小腸鏡(double balloon enteroscopy) Roux-en-Y術(shù)后術(shù)后ERCPRoux-en-Y術(shù)后術(shù)后DBE-ERCP目前約報(bào)道了目前約報(bào)道了66例，例，有較高的成功率和安全性有較高的成功率和安全性2021/3/915u Endoscopy 2008; 40(S2): E87-8ERCP插管技術(shù)EUS和ERCP聯(lián)合操作

9、技術(shù)(EUSguided rendezvous technique for pancreaticobiliary access)2. 膽管留置導(dǎo)絲膽管留置導(dǎo)絲4. 沿導(dǎo)絲插管沿導(dǎo)絲插管1. EUS引導(dǎo)膽管穿刺引導(dǎo)膽管穿刺3. 導(dǎo)絲經(jīng)乳頭置入腸腔導(dǎo)絲經(jīng)乳頭置入腸腔2021/3/916膽石癥u Gut 2008;57:1004-212008年英國胃腸協(xié)會膽總管結(jié)石的治療指南年英國胃腸協(xié)會膽總管結(jié)石的治療指南2021/3/917u Gut 2008;57:1004-21膽總管結(jié)石的治療流程膽總管結(jié)石的治療流程ERCP,腹腔鏡治療的腹腔鏡治療的 先后關(guān)系尚不明確先后關(guān)系尚不明確?如不宜外科治療如不宜外

10、科治療,長期置入支架長期置入支架?內(nèi)鏡下碎石內(nèi)鏡下碎石取石成功取石成功結(jié)石殘留結(jié)石殘留,置入支架置入支架ERCP+膽管括約肌切開膽管括約肌切開+取石取石如需行腹腔鏡膽囊切除如需行腹腔鏡膽囊切除,可同時(shí)行膽總管探查可同時(shí)行膽總管探查已行膽囊切除已行膽囊切除膽囊未切除膽囊未切除膽總管結(jié)石膽總管結(jié)石膽石癥？ ？2021/3/918膽石癥u Int J Surg. 2009 May 27. in press回顧性分析回顧性分析45例患者行腹腔鏡膽囊切除例患者行腹腔鏡膽囊切除+術(shù)中膽管造影術(shù)中膽管造影+EST取石取石腹腔鏡、術(shù)中ERCP聯(lián)合治療膽總管結(jié)石2021/3/919膽石癥u Int J Surg

11、. 2009 May 27. in press腹腔鏡、術(shù)中ERCP聯(lián)合治療膽總管結(jié)石 45例患者的資料總結(jié)術(shù)前膽總管結(jié)石（確診/可疑）27/18膽囊切除術(shù)（腹腔鏡/開腹）44/1腹腔鏡術(shù)中膽管造影診斷膽總管結(jié)石（是/否）36/8ERCP插管成功率33/36 (91.7%)EST取石成功率33/33 (100%)手術(shù)時(shí)間100150分鐘住院時(shí)間2-5天無明顯手術(shù)并發(fā)癥此項(xiàng)手術(shù)方法安全、有效，可進(jìn)一步與腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)比較此項(xiàng)手術(shù)方法安全、有效，可進(jìn)一步與腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)比較2021/3/920膽石癥u Am J Gastroenterol 2009;104:560-5.uJ Hepa

12、tobiliary Pancreat Surg 2009 Jun 24. in press EST+大球囊擴(kuò)張(12-20mm)+膽管取石術(shù) (EST combined with large balloon dilation)2021/3/921u Gastrointest Endosc 2008;67:1046-52.uJ Clin Gastroenterol 2009 Mar 23 . in pressEST+大球囊擴(kuò)張(12-20mm)+膽管取石術(shù) (EST combined with large balloon dilation)二個(gè)研究分別回顧性分析了二個(gè)研究分別回顧性分析了107例

13、和例和44例例EST+大大球囊擴(kuò)張球囊擴(kuò)張+膽管取石術(shù)膽管取石術(shù)2021/3/922u Gastrointest Endosc 2008;67:1046-52.uJ Clin Gastroenterol 2009 Mar 23 . in pressEST+大球囊擴(kuò)張(12-20mm)+膽管取石術(shù) (EST combined with large balloon dilation)EST+大球囊擴(kuò)張大球囊擴(kuò)張+膽管取石術(shù)安全、有效膽管取石術(shù)安全、有效Attasaranya, 2008（107例）例）Draganov, 2009（44例）例）術(shù)中完全取出結(jié)石術(shù)中完全取出結(jié)石102(95%)37(8

14、4%)機(jī)械碎石機(jī)械碎石29(27%)2(4.5%)ERCP并發(fā)癥并發(fā)癥6(5.4%)3(6.8%) 出血出血22 穿孔穿孔10 急性膽管炎急性膽管炎01 急性胰腺炎急性胰腺炎002021/3/923u Am J Gastroenterol 2009;104:560-5.比較比較53例例EST+大大球囊擴(kuò)張球囊擴(kuò)張和和48例例EST膽管取石術(shù)的回顧性分析膽管取石術(shù)的回顧性分析EST+大球囊擴(kuò)張(12-20mm)+膽管取石術(shù) (EST combined with large balloon dilation)2021/3/924u Am J Gastroenterol 2009;104:560-5

15、.EST+大球囊擴(kuò)張術(shù)可安全有效地取出膽總管大結(jié)石大球囊擴(kuò)張術(shù)可安全有效地取出膽總管大結(jié)石EST+大球囊擴(kuò)張(12-20mm)+膽管取石術(shù) (EST combined with large balloon dilation)EST+大球囊擴(kuò)張大球囊擴(kuò)張（53例）例）EST（48例）例）P值值術(shù)中完全取出結(jié)石術(shù)中完全取出結(jié)石51 (96%)41 (85%)0.057術(shù)中進(jìn)行機(jī)械碎石術(shù)中進(jìn)行機(jī)械碎石3 (6%)12 (25%)0.01ERCP操作時(shí)間操作時(shí)間31.611.3min40.216.3min0.05X線透視時(shí)間線透視時(shí)間13.16.6min21.914.7min40umol/L)時(shí)時(shí),

16、早期早期ERCP治療可明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率，但對病死率無明顯影響治療可明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率，但對病死率無明顯影響SABP*合并膽汁淤積合并膽汁淤積(78例例)SABP*無膽汁淤積無膽汁淤積(75例例)早期早期ERCP(52例例)保守治療保守治療(26例例)P值值早期早期ERCP(29例例)保守治療保守治療(46例例)P值值并發(fā)癥并發(fā)癥13(25%)14(54%)0.02013(45%)19(41%)0.814胰腺壞死胰腺壞死8(17%)9(38%)0.07610(36%)13(30%)0.796胰腺壞死胰腺壞死30%4(8%)8(31%)0.0106(21%)6(13%)0.519死亡死亡3(

17、6%)4(15%)0.2134(14%)8(17%)0.754*SABP: 重癥膽源性胰腺炎重癥膽源性胰腺炎2021/3/929 J Pancreas 2009; 10:1-7.急性膽源性胰腺炎早期急性膽源性胰腺炎早期ERCP治療的策略治療的策略膽源性胰腺炎2021/3/930膽管狹窄的診斷與治療l膽管腫瘤的診斷l(xiāng)ERCP+細(xì)胞刷檢lIDUSl膽管鏡l內(nèi)鏡新技術(shù)l膽管腫瘤的內(nèi)鏡治療l膽管中下段腫瘤l肝門部腫瘤2021/3/931ERCP診斷2021/3/932Cytology2021/3/933腔內(nèi)超聲診斷2021/3/934Spyglass Multicenter Clinical Regi

18、stry 297 Patients 15 Centers2021/3/935Riding the F Train to the Final Destination (Bile Duct Cancer)F TrainBruiseSuckBiteDo It AllAspirateBiopsyBrush + BxBrushAccuracyPPV / NPVSensitivity / Specificity37.6 / 99.397.5 / 42.256.162.543.5 / 62.541.9 / 98.9NANANACriteria: prospective, n 50, excluded equ

19、ivocal cytology, selected subgroups (PSC)Piraka C and Chen YK, 2010N = 50 or more55.7 / 91.099.3 / 47.673.22021/3/936塑料與金屬支架的比較Kaassis et al. 2003N= 118Distal bile duct tumors遠(yuǎn)端膽管腫瘤 2021/3/937慢性胰腺炎u(yù) Gastrointest Endosc 2008;67:1106-12動物實(shí)驗(yàn)在動物實(shí)驗(yàn)在5例豬的體內(nèi)置入乳酸聚合物例豬的體內(nèi)置入乳酸聚合物+硫酸鋇制成的胰管支架硫酸鋇制成的胰管支架生物可降解的胰管支架

20、生物可降解的胰管支架2021/3/938慢性胰腺炎u(yù) Gastrointest Endosc 2008;67:1106-12此類胰管支架安全、有效，支架置入術(shù)后此類胰管支架安全、有效，支架置入術(shù)后1個(gè)月仍在位，術(shù)后個(gè)月仍在位，術(shù)后3個(gè)月支架降解個(gè)月支架降解生物可降解的胰管支架生物可降解的胰管支架2021/3/939慢性胰腺炎u(yù) Gastroenterol Clin Biol 2008;32:801-5回顧性分析回顧性分析13例置入此類胰管支架的慢性鈣化性胰腺炎患者例置入此類胰管支架的慢性鈣化性胰腺炎患者易彎曲多孔胰管支架2021/3/940慢性胰腺炎u(yù) Gastroenterol Clin B

21、iol 2008;32:801-513例患者平均更換支架的時(shí)間為例患者平均更換支架的時(shí)間為4.5個(gè)月個(gè)月, 平均隨訪平均隨訪11個(gè)月后個(gè)月后, 12例疼痛明顯緩解例疼痛明顯緩解易彎曲多孔胰管支架2021/3/941慢性胰腺炎u(yù) Gastrointest Endosc. 2008;68:1182-9.前瞻性觀察前瞻性觀察13例置入此類胰管支架的慢性胰腺炎患者例置入此類胰管支架的慢性胰腺炎患者胰管覆膜金屬支架422021/3/9慢性胰腺炎u(yù) Gastrointest Endosc. 2008;68:1182-9.13例患者例患者2個(gè)月后再次個(gè)月后再次ERCP, 4例支架脫落例支架脫落, 9例支架成

22、功取出例支架成功取出, 13例患者胰管狹窄程度均有改善例患者胰管狹窄程度均有改善胰管覆膜金屬支架胰管覆膜金屬支架2個(gè)月個(gè)月2021/3/943慢性胰腺炎u(yù) Endoscopy. 2009;41 S2:E106-7.胰 管 結(jié) 石 的 治 療3個(gè)月個(gè)月2021/3/944慢性胰腺炎u(yù) Pancreatology 2009;9:1115胰胰 管管 結(jié)結(jié) 石石 的的 治治 療療胰管充分?jǐn)U張后胰管充分?jǐn)U張后, 取出支架取出支架, 胰管取石胰管取石胰管置入金屬支架胰管置入金屬支架4-7天天2021/3/945ERCP并發(fā)癥u Gastrointest Endosc 2009;70:80-8Peter B

23、. Cotton回顧性分析回顧性分析11,497例例ERCP并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素2021/3/946ERCP并發(fā)癥u Gastrointest Endosc 2009;70:80-811,497例ERCP并發(fā)癥發(fā)生率并并 發(fā)發(fā) 癥癥例例 數(shù)數(shù)發(fā)生率（）發(fā)生率（）急性胰腺炎急性胰腺炎3042.6出出 血血400.3感感 染染380.3腸壁穿孔腸壁穿孔120.1EST切口穿孔切口穿孔40.03心肺不良反應(yīng)心肺不良反應(yīng)19 0.2靜脈炎靜脈炎20.02藥物不良反應(yīng)藥物不良反應(yīng)60.05其其 他他370.3總總 計(jì)計(jì)4624.0ERCP最常見的并發(fā)癥最常見的并發(fā)癥:急性胰腺炎、出血、感染急

24、性胰腺炎、出血、感染2021/3/947ERCP并發(fā)癥u Gastrointest Endosc 2009;70:80-811,497例ERCP發(fā)生并發(fā)癥的影響因素分析ERCP并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素：疑似并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素：疑似SOD、膽管括約肌切開術(shù)；、膽管括約肌切開術(shù)；保護(hù)因素：術(shù)前有胰腺炎病史、胰管支架置入術(shù)保護(hù)因素：術(shù)前有胰腺炎病史、胰管支架置入術(shù)分析因素分析因素校正校正OR值值95%CI疑似疑似SOD1.911.372.65膽管括約肌切開術(shù)膽管括約肌切開術(shù)1.321.031.69術(shù)前有胰腺炎病史術(shù)前有胰腺炎病史0.780.620.99胰管支架置入術(shù)胰管支架置入術(shù)0.690.500.95202

25、1/3/948ERCP并發(fā)癥u Gastrointest Endosc 2009;70:80-811,497例ERCP發(fā)生急性胰腺炎的影響因素分析ERCP術(shù)后胰腺炎的危險(xiǎn)因素：疑似術(shù)后胰腺炎的危險(xiǎn)因素：疑似SOD、胰管顯影；、胰管顯影；保護(hù)因素：膽管支架更換術(shù)保護(hù)因素：膽管支架更換術(shù)分析因素分析因素校正校正OR值值95%CI疑似疑似SOD且置入胰管支架且置入胰管支架1.451.131.87疑似疑似SOD未置入胰管支架未置入胰管支架1.841.552.18主胰管顯影主胰管顯影1.701.172.41副胰管顯影副胰管顯影1.541.062.24膽管支架更換術(shù)膽管支架更換術(shù)0.380.160.922

26、021/3/949ERCP并發(fā)癥u Am J Gastroenterol 2009, 104: 31-40國內(nèi)大樣本、多中心國內(nèi)大樣本、多中心ERCP術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)道術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)道2021/3/950ERCP并發(fā)癥u Am J Gastroenterol 2009, 104: 31-40國內(nèi)ERCP并發(fā)癥發(fā)生率并并 發(fā)發(fā) 癥癥例例 數(shù)數(shù)發(fā)生率（）發(fā)生率（）急性胰腺炎急性胰腺炎1164.31出出 血血461.71穿穿 孔孔70.26急性膽管炎急性膽管炎381.41急性膽囊炎急性膽囊炎60.22結(jié)石及取石籃嵌頓結(jié)石及取石籃嵌頓40.15其其 他他50.19診斷性診斷性2/623.23治療性治療性

27、211/26298.03總總 計(jì)計(jì)213/26917.922006.52007.4. 全國全國14個(gè)中心，個(gè)中心，2691例患者，前瞻性研究例患者，前瞻性研究并發(fā)癥發(fā)生率并發(fā)癥發(fā)生率7.92%，胰腺炎，胰腺炎4.31%2021/3/951ERCP并發(fā)癥u Am J Gastroenterol 2009, 104: 31-40國內(nèi)ERCP并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的多變量分析ERCP并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：女性、乳頭旁憩室、并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：女性、乳頭旁憩室、插管時(shí)間插管時(shí)間10分鐘、胰管進(jìn)入導(dǎo)絲分鐘、胰管進(jìn)入導(dǎo)絲1次、針狀刀預(yù)切開次、針狀刀預(yù)切開危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素校正校正OR值值95%CIP值值女性女性1

28、.521.142.020.004乳頭旁憩室乳頭旁憩室2.021.492.7310分鐘分鐘1.511.082.100.016胰管進(jìn)入導(dǎo)絲胰管進(jìn)入導(dǎo)絲1次次1.801.332.4210分鐘、胰管進(jìn)入導(dǎo)絲分鐘、胰管進(jìn)入導(dǎo)絲1次、針狀刀預(yù)切開次、針狀刀預(yù)切開危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素校正校正OR值值95%CIP值值女性女性1.841.25-2.700.002 年齡年齡60歲歲1.591.06-2.390.025 插管時(shí)間插管時(shí)間10分鐘分鐘1.761.13-2.740.012 導(dǎo)絲進(jìn)入胰管導(dǎo)絲進(jìn)入胰管1次次2.771.79-4.300.001 針狀刀預(yù)切開針狀刀預(yù)切開4.341.92-9.790.001 202

29、1/3/953u Gastrointest Endosc 2009;69:444-9uAm J Gastroenterol 2007;102:214753ERCP并發(fā)癥導(dǎo)絲引導(dǎo)插管技術(shù)減少ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生二個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)均納入二個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)均納入300例例ERCP患者患者2021/3/954導(dǎo)絲引導(dǎo)插管技術(shù)可明顯降低導(dǎo)絲引導(dǎo)插管技術(shù)可明顯降低ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率u Gastrointest Endosc 2009;69:444-9uAm J Gastroenterol 2007;102:214753ERCP并發(fā)癥ERCP術(shù)后胰腺炎術(shù)后胰腺炎發(fā)生率發(fā)生率P值值造影劑輔助插管造影劑輔助插管導(dǎo)絲引導(dǎo)插管導(dǎo)絲引導(dǎo)插管Artifon ELA, 200725/150