城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范培訓材料11.24

1、1登封市嵩陽社區(qū)衛(wèi)生服務中心登封市嵩陽社區(qū)衛(wèi)生服務中心公共衛(wèi)生服務辦公室公共衛(wèi)生服務辦公室郭莉莉郭莉莉2015.11.242015.11.24 三一二38包涵四個要素包涵四個要素出生出生死亡死亡9一、一、居民健康檔案的概述居民健康檔案的概述 建檔的目的建檔的目的一、一、居民健康檔案的概述居民健康檔案的概述 建檔的目的建檔的目的一、居民健康檔案的概述一、居民健康檔案的概述 目前存在的不足目前存在的不足一、一、居民健康檔案的概述居民健康檔案的概述 目前存在的不足目前存在的不足14服務對象服務對象健康健康體檢體檢個人個人基本基本信息信息重點人重點人群健康群健康管理記錄管理記錄其他其他醫(yī)療衛(wèi)生醫(yī)療衛(wèi)生

2、服務記錄服務記錄姓名、性別等基礎信息姓名、性別等基礎信息 和既往史、家族史等基本健康信息和既往史、家族史等基本健康信息一般健康檢查生活方式、健康狀況一般健康檢查生活方式、健康狀況疾病用藥情況、健康評估等疾病用藥情況、健康評估等0-6歲兒童孕產(chǎn)婦、老年人歲兒童孕產(chǎn)婦、老年人慢性病和重性精神等重點人群的慢性病和重性精神等重點人群的健康管理記錄健康管理記錄包括上述記錄之外的其他接診、包括上述記錄之外的其他接診、轉診、會診記錄等轉診、會診記錄等 如實地記載、不因某種需要而任意改變、具有法律效力 按醫(yī)學科學通用規(guī)范記錄按醫(yī)學科學通用規(guī)范記錄圖表、文字、計量單位圖表、文字、計量單位 科學性科學性 完整性完

3、整性 真實性真實性 連續(xù)性連續(xù)性 實用性實用性 設計科學合理，記錄格式要簡潔 明了條理清晰查找方便 每次患病的資料可以累加 從而保持了資料的連續(xù)性19多元化信息采集方式多元化信息采集方式21服務流程服務流程檔案建立流程圖檔案建立流程圖22服務流程服務流程檔案管理流程圖檔案管理流程圖23健康檔案管理健康檔案管理考核指標考核指標n健康檔案建檔率健康檔案建檔率=建檔人數(shù)建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)100。n電子電子健康檔案健康檔案建檔率建檔率=建立電子健康檔案人數(shù)建立電子健康檔案人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)常住居民數(shù)100。n健康檔案健康檔案規(guī)范率規(guī)范率=抽查填寫規(guī)范的檔案份數(shù)抽查填寫

4、規(guī)范的檔案份數(shù)/抽查檔案抽查檔案總份數(shù)總份數(shù)100。n健康檔案健康檔案使用率使用率=抽查檔案中有動態(tài)記錄的檔案份數(shù)抽查檔案中有動態(tài)記錄的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)抽查檔案總份數(shù)100。注：注：有動態(tài)記錄的檔案是指有動態(tài)記錄的檔案是指1年內(nèi)有符合各項服務規(guī)范要年內(nèi)有符合各項服務規(guī)范要求的相關服務記錄的健康檔案。求的相關服務記錄的健康檔案。2014年考核指標年考核指標2014年考核指標年考核指標264.3 預防接種卡預防接種卡4.4 高血壓患者隨訪服務記錄表高血壓患者隨訪服務記錄表4.5 2型糖尿病患者隨訪服務記錄型糖尿病患者隨訪服務記錄表表4.6 重性精神疾病患者管理記錄表重性精神疾病患者管理記錄

5、表4.6.1 重性精神疾病患者個人信息重性精神疾病患者個人信息補充表補充表4.6.2 重性精神疾病患者隨訪服務重性精神疾病患者隨訪服務記錄表記錄表5.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄表其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄表5.1 接診記錄表接診記錄表5.2 會診記錄表會診記錄表6. 居民健康檔案信息卡居民健康檔案信息卡三三、居民健康檔案基本結構與內(nèi)容居民健康檔案基本結構與內(nèi)容27編碼統(tǒng)一為17位，第一段為6位數(shù)字，表示縣及縣以上的行政區(qū)劃，統(tǒng)一使用中華人民共和國行政區(qū)劃代碼（GB2260）；第二段為3位數(shù)字，表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)，按照國家標準縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則（GB/T10114-2003）編制；第三段為3位數(shù)字，表

6、示村民委員會或居民委員會，根據(jù)當?shù)赜嘘P部門確定的編碼規(guī)則進行編制；第四段為5位數(shù)字，表示居民個人序號，由建檔機構根據(jù)建檔順序編制。在填寫健康檔案的其他表格時，必須填寫居民健康檔案編號，但只需填寫后8位編碼。建檔居民的身份證號作為統(tǒng)一的身份識別碼，為在信息平臺下實現(xiàn)資源共享奠定基礎。2829血型身份證號常住類型本人電話既往史記錄的原則 目前還存在的疾病或損傷 對機體功能已經(jīng)產(chǎn)生影響的已發(fā)生疾病或損傷 將會對機體功能產(chǎn)生影響的已發(fā)生疾病或損傷 法定傳染病 導致器官缺失或功能改變的手術36記錄居民個人相對不變化的基本信息個人基本信息表個人基本信息表37個人基本信息表個人基本信息表38個人基本信息表個人基本信息表39個人基本信息表個人基本信息表41健康體檢表健康體檢表4243打*為選做項查體查體有選擇性有選擇性臟器功能臟器功能 44輔輔助助檢檢查查有選擇性有選擇性4546住院治療情況 主要用藥情況 非免疫規(guī)劃預防接種史 健