首次病程記錄

1、首次病程記錄20101020 12:40:52患者安志華，女， 67歲。因“口干渴 3年，加重 1周”，于 2010年 10月 20 日 12:25:58 由門診收住入院。病例特點 :患者于 3 年前因口干多飲多尿及多食易饑，在我院查血糖異常 （具體 值不詳 ） ，確診為“2型糖尿病”，予胰島素諾和靈 30R及口服阿卡波糖片治療， 多飲多尿減輕，但仍見口干渴 . 其后堅持胰島素諾 30R治療,但平素未正規(guī)監(jiān)測血糖 逐漸出現(xiàn)視物模糊，形體消瘦，肢軟乏力等癥未引起重視 .1 周前感口干渴較前明 顯加重，曾在外院門診用中藥治療，療效欠佳。遂于今日來我院求診，門診查空腹 血糖 13.7mmoL/L,以

2、“2型糖尿病”收住院，現(xiàn)癥見 : 口干多飲，多食易饑，肢軟乏 力，視物模糊，雙下肢麻木發(fā)涼，時有心慌胸悶氣短，夜眠一般，精神體力欠佳。既往史:有高血壓、糖尿病病史 3 年。血壓最高達 150/100mmhg,平素服用卡托 普利（25mg，1日 3次）治療，血壓控制不詳。否認有肝炎、結核病及其他傳染病史 否認手術，外傷、輸血及中毒史 ;否認地方病及職業(yè)病史 ; 有青霉素過敏史。體格檢查 :T:36.4? P:78 次/ 分,R:20 次/ 分,BP:150/80mmhg神志清楚 , 精神一般，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，查體合作 雙下肢淺感覺功 能減退，雙足背動脈搏動尚可。神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射

3、未引出。舌脈: 舌質淡暗，苔薄白，脈細弦。?？茩z查:身高 156Cm，體重 60kg，BMI24.6kg/?, BP150/80mmHg,HR:78次/ 次，律齊，心肺聽診無明顯異常 ; 雙下肢不腫，雙下肢淺感覺功能減退，雙足背動 脈搏動尚可。輔助檢查 :20/10 門診空腹血糖為 13.7mmol/L 。中醫(yī)辨病辨證依據(jù) :患者入院主要表現(xiàn)口干渴 （ 以口干渴為主癥 ） ，當屬中醫(yī)“消渴”范疇?；颊吣杲哐?，久病遷延失治，耗傷陰血，陰損及陽，致氣陰虧虛，陰津虧虛 則口干渴 ; 睛目失養(yǎng)則視物模糊。久病必瘀，瘀血內阻，筋脈失養(yǎng)則見雙下肢麻木 心脈失養(yǎng)則心慌胸悶。舌淡暗，苔薄白，脈弦細，符合氣陰

4、虧虛挾瘀之舌脈象。脈癥合參，本病病位在肺脾腎三臟及三焦，病因為久病體虛，病機為氣陰虧虛 挾瘀，中醫(yī)治以益氣養(yǎng)陰活血。預后一般。西醫(yī)診斷依據(jù) :1、患者安志華，女。 67 歲。2、有高血壓、 糖尿病病史 3 年。3、患者本次主因 “口干渴 3 年”入院 ;4、查體:BP150/80mmH，g HR78次/ 分，律齊，心肺聽診 無異常，雙下肢不 腫，雙下肢淺感覺功能減退，雙足背動脈搏動尚可。5、輔檢 :20/10 門診查空腹血糖 13.7mmoL/L。鑒別診斷 :中醫(yī): 患者無發(fā)熱及大汗出 , 故可與中醫(yī)熱病致口干多飲相 鑒別。西醫(yī): 患者無向心性肥胖，無滿月臉，故可與類固醇致高血糖及其他疾病導致 血糖異常相鑒別。入院診斷 :中醫(yī): 消渴氣陰虧虛挾瘀西醫(yī):1 、2型糖尿病并末捎神經(jīng)病變2、高血壓病 3 級（ 高危組 ）3、冠心病診療計劃 :1、內科常規(guī)護理，二級護理 ;2、糖尿病飲食，總熱量為 1800千卡，其中碳水化合物 245g , 脂肪 48g，蛋 白質 60g，按 1/5 、2/5 2/5 供給。3、完善相關檢查 : 三大常規(guī)、肝腎功能、血脂等，了解患者情況，指導用藥。4、降糖:諾和靈 30R針劑早 20u，晚 10u皮下注射，阿卡波糖 50mg,tid 。5、擴管，改善微循環(huán) :靜滴燈盞花素針劑