骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)理

1、.-骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)理北京大學(xué)第三醫(yī)院李鋒 婁思權(quán)目前已知的骨關(guān)節(jié)炎的病因主要包括哪些方面？骨關(guān)節(jié)炎（ Osteoarthritis ，以下簡(jiǎn)稱(chēng) OA ）是一種退行性關(guān)節(jié)疾病，又稱(chēng)增生性關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎或骨關(guān)節(jié)病，是一種中老年人群中的常見(jiàn)病、多發(fā)病。主要侵害關(guān)節(jié)軟骨、骨和滑膜組織，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、畸形和功能障礙，從而影響病人的活動(dòng)能力。按照美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（ ARA ）的分類(lèi)，骨關(guān)節(jié)炎可分為原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎和繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎。前者確切病因不清，可能與年齡、性別、職業(yè)、種族、肥胖、遺傳和過(guò)度運(yùn)動(dòng)等因素有關(guān)；后者可繼發(fā)于任何關(guān)節(jié)損傷或疾病，如半月板損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)周?chē)钦?、關(guān)節(jié)韌帶損傷、股骨頭壞死、

2、先天畸形或關(guān)節(jié)感染等。有研究表明骨關(guān)節(jié)炎產(chǎn)生癥狀的病因是骨髓水腫、滑膜炎和關(guān)節(jié)滲出。細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子、免疫因素等可能對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的退變產(chǎn)生影響， 從而引起骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。.-近年對(duì) OA 研究不斷深入， 認(rèn)為 OA 的病因是多因素造成的， 業(yè)已證明，關(guān)節(jié)軟骨的退變是 OA 的最直接原因， 那么對(duì) OA 病因的研究，就集中表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨退變的病因研究。 從分子水平闡明的骨關(guān)節(jié)炎病的發(fā)病機(jī)理是當(dāng)今醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中研究的重要課題，OA 除了增齡、磨損、肥胖外還有生化、遺傳等因素均可抑制軟骨基質(zhì)蛋白多糖合成，促進(jìn)蛋白多糖、透明質(zhì)酸和膠原的降解，另外細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子、免疫因素等都可能與OA 的發(fā)病有關(guān)。關(guān)節(jié)

3、軟骨的組成及其生物力學(xué)特性正常關(guān)節(jié)軟骨呈淺藍(lán)白色，半透明，光滑而有光澤，具有耐磨、傳導(dǎo)關(guān)節(jié)負(fù)荷、 吸收震蕩和潤(rùn)滑關(guān)節(jié)等功能。 其基本組成成分是軟骨基質(zhì)和軟骨細(xì)胞。軟骨基質(zhì)是由蛋白多糖和膠原組成，其中膠原占 50%，多為 II 型膠原纖維，排列規(guī)則，即由軟骨下骨板向上延伸，斜向上達(dá)軟骨表面，各不同方向的纖維共同組成無(wú)數(shù)個(gè)“網(wǎng)狀拱形結(jié)構(gòu)”。 軟骨細(xì)胞順膠原纖維方向排列，位于其間，達(dá)軟骨表面的膠原纖維平行于關(guān)節(jié)軟骨呈切線(xiàn)方向走行，形成一切線(xiàn)纖維膜； 蛋白多糖占 30%；軟骨細(xì)胞則與基質(zhì)的合成、 分解有關(guān)，是軟骨組成中的活性成分。 軟骨基質(zhì)的組成和排列上的拱形結(jié)構(gòu)決定了軟骨的生物力學(xué)特性，即是一種含孔

4、率很高的粘彈生物質(zhì)， 有很好的應(yīng)力適應(yīng)性。退變關(guān)節(jié)軟骨的特征及其退變規(guī)律退變的關(guān)節(jié)軟骨表面不光滑，缺乏光澤，可見(jiàn)龜裂，重者可有軟骨面的缺損，其缺損范圍及深度在病變的不同時(shí)期各異。 光鏡下軟骨細(xì)胞數(shù)目減少，排列紊亂，并有成簇現(xiàn)象， 可見(jiàn)到細(xì)胞核固縮、 碎裂或溶解。 電鏡下，軟骨退變可分早期，表現(xiàn)為細(xì)胞外形正常，核膜清晰、完整，核染色質(zhì)輕度凝集；中期表現(xiàn)為細(xì)胞周暈消失，胞核致密，外形不規(guī)則，核膜不清，其中細(xì)胞周暈消失是軟骨細(xì)胞退變的重要標(biāo)志； 晚期表現(xiàn)為細(xì)胞的電子密度明顯增加，胞核、胞質(zhì)結(jié)構(gòu)無(wú)法辨認(rèn)。 膠原纖維排列紊亂或成束狀， 嚴(yán)重時(shí)變性、.-壞死，鈣鹽沉著增多。另外尚可見(jiàn)到部分軟骨細(xì)胞代謝活性

5、增高，此為殘留的軟骨細(xì)胞代償所致。負(fù)荷傳導(dǎo)紊亂對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的影響負(fù)荷傳導(dǎo)紊亂可致軟骨損傷、 退變，已有較多文獻(xiàn)報(bào)道。正常關(guān)節(jié)負(fù)載時(shí)， 軟骨變形，拱形纖維結(jié)構(gòu)承受沿膠原纖維方向傳導(dǎo)的壓力，并分散到軟骨下骨；卸載時(shí)，壓力消失，纖維回復(fù)到原狀，在這一過(guò)程中，軟骨細(xì)胞始終在纖維網(wǎng)格內(nèi)受到保護(hù)。 但當(dāng)負(fù)荷傳導(dǎo)紊亂時(shí)，軟骨基質(zhì)的拱形結(jié)構(gòu)將遭到破壞， 軟骨細(xì)胞失去保護(hù)作用而受損。 此外當(dāng)關(guān)節(jié)軟骨負(fù)載增加時(shí)， 一方面使軟骨組織內(nèi)的水分從孔中溢出；另一方面關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增加，影響滑液的分泌，使得軟骨從關(guān)節(jié)液中獲取營(yíng)養(yǎng)減少， 從而使軟骨細(xì)胞在失水和缺乏營(yíng)養(yǎng)環(huán)境中發(fā)生固縮、 碎裂、壞死，致使軟骨基質(zhì)形成受限，更進(jìn)一步加劇

6、了軟骨細(xì)胞的破壞，如此惡性循環(huán)，最終使關(guān)節(jié)軟骨呈現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的破壞與缺損。關(guān)節(jié)軟骨酶對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的影響OA關(guān)節(jié)軟骨與軟骨酶作用之間的關(guān)系， 已有確鑿證據(jù)，但這些酶的激活與釋放途徑，目前還不清楚， 尚需進(jìn)一步研究，一旦搞清其途徑，則預(yù)防和治療 OA將成為可能。對(duì) OA 關(guān)節(jié)軟骨的生化研究結(jié)果表明， OA 的軟骨成分的合成與分解之間的動(dòng)態(tài)平衡被打破。 多參數(shù)綜合研究表明 OA 的關(guān)節(jié)軟骨的分解代謝.-明顯大于合成代謝。 Ehrlich ， Martel-pelletier 等研究結(jié)果表明， OA 的關(guān)節(jié)軟骨成分的降解可能與中性蛋白酶和膠原酶 ( 統(tǒng)稱(chēng)關(guān)節(jié)軟骨酶 ) 的降解作用有密切關(guān)系， 這是近年來(lái)對(duì)

7、 OA 研究的一個(gè)重大進(jìn)展。 國(guó)外很多學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)， OA 的關(guān)節(jié)軟骨破壞的嚴(yán)重程度與中性蛋白酶和膠原酶的含量和活性呈正向關(guān)系。 Sapolsky 等在體外實(shí)驗(yàn)研究中， 發(fā)現(xiàn)中性蛋白酶在體外中性環(huán)境中較低濃度時(shí)即可降解軟骨中的蛋白多糖； Pelletier 等在實(shí)驗(yàn)中測(cè)得膠原酶活性與膠原降解密切相關(guān)， 指出 OA 的膠原酶活性呈直接升高。目前已知中性蛋白酶和膠原酶都是金屬依賴(lài)性的， 在 OA 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型研究中發(fā)現(xiàn)給實(shí)驗(yàn)動(dòng)物喂飼依地酸 ( 一種陽(yáng)離子鰲合劑 ) 可以明顯減輕實(shí)驗(yàn)動(dòng)物關(guān)節(jié)軟骨的破壞， 并能降低這兩種酶在病變部位的活性。 Martel - Pelletier 等發(fā)現(xiàn)人類(lèi) OA 關(guān)

8、節(jié)軟骨中金屬依賴(lài)性蛋白酶活性比正常軟骨組織中的高 7 8 倍；Ehrlich 等測(cè)定了 OA 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型關(guān)節(jié)軟骨中中性蛋白酶和膠原酶活性， 結(jié)果發(fā)現(xiàn) OA 關(guān)節(jié)軟骨中， 這兩種酶的活性在軟骨破壞最嚴(yán)重的部位最高。自身免疫反應(yīng)對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的影響近年來(lái)，關(guān)節(jié)軟骨損傷退變中的自身免疫反應(yīng)現(xiàn)象，矚目，Cooke 等曾在 OA 患者的病變關(guān)節(jié)軟骨部位檢測(cè)到抗疫球蛋白 IgG、 IgA和補(bǔ)體 C3 沉著。 Kerwar等在用 II日益為人們所 II 型膠原的免型膠原免疫大鼠所誘發(fā)的關(guān)節(jié)炎動(dòng)物模型中，發(fā)現(xiàn)大鼠關(guān)節(jié)軟骨表面有免疫球蛋白 IgG 和補(bǔ)體 C3 沉著，而在經(jīng)去除補(bǔ)體處理的大鼠接受抗膠原免疫球蛋白注

9、射后，卻未發(fā)生關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)表面只有 IgG 沉著，沒(méi)有補(bǔ)體 C3，也無(wú)軟骨損傷，表明抗原抗體對(duì)軟骨的損傷作用需補(bǔ)體介導(dǎo)。 Donohue 等提出 “隱蔽抗原”假說(shuō) ，但當(dāng)軟骨受到某種損傷，軟骨成分便可被暴露出來(lái)，從而引起抗自體軟骨成分的自身免疫反應(yīng)， 產(chǎn)生的抗膠原抗體可抑制軟骨細(xì)胞 DNA 、硫酸多糖和膠原的合成， 進(jìn)一步加重軟骨的退變， 使更多的軟骨成分暴露出來(lái)，再次激發(fā)自身免疫反應(yīng)，臨床上所見(jiàn)到 OA 呈進(jìn)行性加重，可能與此有關(guān)?？鼓z原抗體是關(guān)節(jié)軟骨退變的始因或結(jié)果，目前尚無(wú)足夠的證據(jù)，有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。.-自由基對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的影響自由基是含有一個(gè)或多個(gè)未配對(duì)的電子，具有很強(qiáng)反應(yīng)活性的基

10、團(tuán)，它可對(duì)氨基酸、多肽及蛋白質(zhì)進(jìn)行化學(xué)修飾，改變其結(jié)構(gòu)和功能，并增加對(duì)蛋白水解酶的敏感性，促進(jìn)其降解，使細(xì)胞膜發(fā)生脂質(zhì)過(guò)氧化，成為許多疾病發(fā)生的基礎(chǔ)。自由基對(duì)關(guān)節(jié)軟骨損傷作用，已開(kāi)始為人們所涉及， Bukhardt 等在離體實(shí)驗(yàn)研究中， 發(fā)現(xiàn)自由基可抑制軟骨基質(zhì)蛋白多糖的合成， 促進(jìn)基質(zhì)中蛋白多糖和膠原的降解。 魏西秦等的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)自由基可抑制關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞 DNA 、基質(zhì)蛋白多糖及膠原的合成，同時(shí)引起軟骨細(xì)胞膜性結(jié)構(gòu)的嚴(yán)重?fù)p傷。國(guó)內(nèi)孫材江等對(duì) OA 患者體內(nèi)自由基水平進(jìn)行了研究， 發(fā)現(xiàn) OA 患者紅細(xì)胞內(nèi) SOD ( 超氧化物歧化酶 ) 明顯下降，血漿 LPO( 脂質(zhì)過(guò)氧化物 ) 含量明顯增

11、高，二者呈負(fù)相關(guān)系。自由基對(duì)軟骨細(xì)胞的損傷不僅表現(xiàn)在細(xì)胞形態(tài)和生長(zhǎng)狀態(tài)的改變， 更重要的表現(xiàn)在細(xì)胞功能的改變。 體外實(shí)驗(yàn)表明，軟骨細(xì)胞在自由基作用下， 合成和分泌蛋白多糖和膠原的功能明顯改變，表現(xiàn)為蛋白多糖合成受到抑制，膠原的分泌由II型轉(zhuǎn)變?yōu)?I型，勢(shì)必引起軟骨的損傷退變。 然而自由基對(duì)軟骨的損傷作用與自由基清除劑對(duì)此的保護(hù)作用的研究還很不夠，尚需進(jìn)行更廣泛、更深入的實(shí)驗(yàn)與臨床研究。細(xì)胞因子對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的影響細(xì)胞因子在 OA的發(fā)病過(guò)程中起著重要的作用，目前已闡明的達(dá)50 多種，其中經(jīng)實(shí)驗(yàn)或臨床發(fā)現(xiàn)與OA有關(guān)的近十種。1 白介素 (interleukin - 1，IL - 1).-IL - 1可

12、促進(jìn)滑膜細(xì)胞的軟骨細(xì)胞合成并釋放前列腺素E2(Prostaglandin E2，PGE2) 和膠原酶產(chǎn)生強(qiáng)大的促炎癥作用，引起滑膜炎癥和骨的吸收，而且形成的PGE2 反過(guò)來(lái)又進(jìn)一步加強(qiáng)IL- 1 對(duì)軟骨的分解作用。 IL -1 和 IL -1 可能共同作用于同一受體，發(fā)揮類(lèi)似的生物活性， IL - 1 刺激滑膜成纖維細(xì)胞增殖，促進(jìn)滑膜細(xì)胞粘附分子(ICAM - 1)的表達(dá)，使滑膜細(xì)胞與浸潤(rùn)性炎性細(xì)胞反應(yīng)性增強(qiáng)，從而造成關(guān)節(jié)軟骨生存的惡劣微環(huán)境。2 腫瘤壞死因子 (Tumor necrosisfactor ， TNF )TNF - 與 IL 1 只有 3% 的同源性，并作用于不同的受體，但兩者表

13、現(xiàn)出許多相似的生物學(xué)特性。 TNF - 可激活多型核細(xì)胞，刺激滑膜細(xì)胞的 PGE2 產(chǎn)生，增加骨，軟骨的破壞。鄧廉夫等通過(guò)對(duì) TNF - 的研究指出， TNF - 以促滑膜成纖維細(xì)胞樣細(xì)胞增殖作用為主，并因其增強(qiáng)滑膜細(xì)胞 RNA 的表達(dá)功能，而使滑膜組織纖維性變及滑液中細(xì)胞因子水平異常升高，從而改變關(guān)節(jié)的力學(xué)特征，軟骨細(xì)胞的生活微環(huán)境，而成為參與 OA 關(guān)節(jié)軟骨退變的途徑之一。在 OA 動(dòng)物模型中， OA 軟骨免疫組化染色其基質(zhì)及細(xì)胞中 TNF - 及受體均呈現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)，且強(qiáng)度與范圍和 OA嚴(yán)重程度相平行。3 白細(xì)胞介素 6 (interleukin 6 ，IL 6)白細(xì)胞介素 6(inter

14、leukin 因子，其作用與 B 細(xì)胞功能相關(guān)聯(lián)， 6，IL 6) 又稱(chēng)正常人滑膜免疫組化測(cè)不出B細(xì)胞分化IL 6 ，.-但在OA滑膜襯里細(xì)胞及浸潤(rùn)的單核巨噬細(xì)胞中可檢測(cè)其存在。IL6可激活B細(xì)胞和T細(xì)胞，通過(guò)其自分泌形式作用于軟骨細(xì)胞，促進(jìn)軟骨細(xì)胞的增殖。4 胰島素樣生長(zhǎng)因子(Insulin likegrowth factor，IGF )OA 病理表現(xiàn)中關(guān)節(jié)軟骨表面粗糙不平，軟骨基質(zhì)的原纖維性變，軟骨細(xì)胞腫脹、崩解、增生，導(dǎo)致這種表現(xiàn)的基本原因之一就是異常增加的胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白(Insulinlike growth factor bindingprotein ，IGFBP) 阻礙了

15、IGF 1 和受體之間的結(jié)合， 從而使 OA 軟骨細(xì)胞對(duì) IGF 1 不敏感， OA 軟骨細(xì)胞利用羥脯氨酸合成 PG 的能力下降，且 OA 骨贅形成與血清 IGF 1 水平呈正相關(guān)。5 一氧化氮 (Nitric oxygen ，NO ) 與一氧化氮合酶 (Nitric oxygen synthease ，NOS)NO 是一種細(xì)胞間信使分子， 可介導(dǎo)許多生物學(xué)現(xiàn)象。 NOS 可催化重要炎性介質(zhì) NO 的產(chǎn)生。 OA 患者血清，滑液中 NO 含量明顯高于正常， NO 可引起軟骨代謝的紊亂，與 OA 軟骨退變的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)， OA 關(guān)節(jié)中 NO 可抑制軟骨細(xì)胞增殖，促使軟骨細(xì)胞凋亡，抑制軟骨細(xì)

16、胞 PG 、膠原的合成，促進(jìn)其分解，這些變化可導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)能力下降，軟骨破壞增加，加速軟骨退變。6 細(xì)胞凋亡細(xì)胞凋亡是細(xì)胞死亡的重要形式之一。彭丹等成功地復(fù)制了骨關(guān)節(jié)炎的動(dòng)物模型，應(yīng)用TUNEL( 原位末端標(biāo)記法)標(biāo)記法，通過(guò)對(duì)兔膝關(guān)節(jié)制動(dòng)時(shí)間的動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)，制動(dòng)后1周即有軟骨細(xì)胞凋亡的發(fā)生，且凋亡主要發(fā)生在表層軟骨細(xì)胞，2 周后凋亡呈進(jìn)展趨勢(shì)， 4 周時(shí)出現(xiàn)大量中層和表層軟骨細(xì)胞凋亡， 6 周達(dá)高峰，此改變與光鏡下軟骨細(xì)胞發(fā)生退行性變的病理變化相符。由NO 誘導(dǎo)和 Fas 介導(dǎo) OA 關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞異常凋亡，使軟骨細(xì)胞數(shù)量減少，軟骨修復(fù)功能下降，當(dāng)成簇的軟骨細(xì)胞凋亡脫落后，形成.-碎片進(jìn)入

17、滑液，可刺激骨膜，引起滑膜炎，同時(shí)釋放炎癥介質(zhì)和自由基等刺激原，進(jìn)一步誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞發(fā)生凋亡，甚至壞死，如此周而復(fù)始，形成惡性循環(huán)，最終關(guān)節(jié)完整性破壞。由此可知 OA 是由諸多因素引起，但目前人們對(duì) OA 病變的發(fā)生，發(fā)展及其各細(xì)胞因子作用機(jī)制、 調(diào)節(jié)機(jī)制尚存諸多不明之處， 需進(jìn)一步研究探索。骨關(guān)節(jié)炎的診治誤區(qū)分析骨關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科婁思權(quán)骨關(guān)節(jié)炎是引起成人局部或廣泛關(guān)節(jié)疼痛的常見(jiàn)原因，起病緩慢，常常沒(méi)有癥狀，呈良性發(fā)展過(guò)程。疾病的晚期可以出現(xiàn)明顯的疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，導(dǎo)致關(guān)節(jié)失用。骨關(guān)節(jié)炎引起疼痛的原因沒(méi)有完全闡明，可能與滑膜炎、骨增生、關(guān)節(jié)內(nèi)靜脈壓升高、關(guān)節(jié)囊牽張、韌

18、帶和腱組織受刺激、軟骨下骨骨折等因素有關(guān)。炎癥性疼痛是治療的指征，創(chuàng)傷性滑膜炎、軟骨碎片刺激、晶狀物沉積（鈣磷酸鹽沉積）都可引起急性炎癥發(fā)作。骨關(guān)節(jié)炎的影像改變與癥狀之間的關(guān)聯(lián)不明確， 不是所有具有嚴(yán)重 X 線(xiàn)表現(xiàn)的病人都會(huì)有癥狀 ，大約 30 影像學(xué)異常的病人會(huì)有關(guān)節(jié)疼痛和僵硬。骨關(guān)節(jié)炎是一種終生性疾病， 但是它不一定進(jìn)展或癥狀加重， 目前沒(méi)有證據(jù)顯示早期發(fā)現(xiàn)疾病能改變其病程， 然而早期的干預(yù)有利于功能的保留。骨關(guān)節(jié)炎的癥狀.-疼痛、僵硬、失用是骨關(guān)節(jié)炎的三大主要癥狀。1 疼痛： 通常是骨關(guān)節(jié)炎病人的最初主訴，在病程早期，過(guò)度使用關(guān)節(jié)后出現(xiàn)疼痛，休息可以緩解。隨病情進(jìn)展，靜息時(shí)也會(huì)疼痛。寒冷

19、和潮濕會(huì)使疼痛加重。2 僵硬： 是指關(guān)節(jié)緊束的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)緩慢。僵硬不一定與客觀的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限相關(guān)。 典型的發(fā)作是在早晨， 15 30 分鐘緩解。 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的僵硬可以持續(xù)更長(zhǎng)的時(shí)間。僵硬和疼痛一樣，大氣壓下降或濕度增加可以使其加重。3 乏力和失用：乏力可能與關(guān)節(jié)炎的程度相關(guān)，失用因?yàn)殛P(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，代表預(yù)后不良。對(duì)于膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)，跛行是常見(jiàn)的失用表現(xiàn)。骨關(guān)節(jié)炎的體征視關(guān)節(jié)腫大、畸形觸壓痛、關(guān)節(jié)摩擦感動(dòng)活動(dòng)受限壓痛：大多數(shù)關(guān)節(jié)壓痛在關(guān)節(jié)線(xiàn)上。關(guān)節(jié)腫大：可以因?yàn)楣琴|(zhì)突起、滑膜炎、滲出液所致，皮膚發(fā)熱.-和紅腫少見(jiàn)。關(guān)節(jié)摩擦感：因?yàn)殛P(guān)節(jié)面的不規(guī)則和關(guān)節(jié)內(nèi)的碎片，在活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生聲響?；顒?dòng)受

20、限： 中重度關(guān)節(jié)炎使關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。原因是：疼痛、炎癥、屈曲攣縮、游離體、畸形?；危阂?yàn)榍鷶伩s、對(duì)線(xiàn)不良、半脫位、關(guān)節(jié)腫大引起。原發(fā)性關(guān)節(jié)炎可以涉及一個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)， 最多見(jiàn)的是膝關(guān)節(jié)炎、 近指間關(guān)節(jié)炎、遠(yuǎn)指間 關(guān)節(jié)炎，第一腕掌關(guān)節(jié)炎，也見(jiàn)于脊柱小關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、第一跖趾關(guān)節(jié)。發(fā)病多為緩慢發(fā)生，少數(shù)是急性發(fā)病?？赡芤?yàn)橐淮尾粐?yán)重的關(guān)節(jié)扭傷起病，關(guān)節(jié)疼痛持續(xù) 1 月或幾個(gè)月，超過(guò)了軟組織損傷的病程。也可能在天氣變冷、陰雨天發(fā)病，或者爬山、長(zhǎng)距離步行后發(fā)病，多數(shù)沒(méi)有誘因。 慢性非對(duì)稱(chēng)性單關(guān)節(jié)發(fā)病是骨關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn) ，逐漸發(fā)展成慢性非對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)炎。（一）手的關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)受累后骨端膨

21、大，局部硬性突起，被稱(chēng)為 Heberden 結(jié)節(jié)，無(wú)痛或伴有疼痛，通常經(jīng)過(guò)數(shù)年逐漸增大。遠(yuǎn)節(jié)指骨向內(nèi)或向外偏斜。隨病情進(jìn)展，近節(jié)指間關(guān)節(jié)也會(huì)出現(xiàn)類(lèi)似結(jié)節(jié)，稱(chēng)為 Bouchard 結(jié)節(jié)。多個(gè)關(guān)節(jié)患病，會(huì)出現(xiàn)橈側(cè)或尺側(cè)偏斜，伴有屈曲攣縮，這是骨關(guān)節(jié)炎與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一個(gè)鑒別點(diǎn)。小關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎在女性多見(jiàn)， 手部的結(jié)節(jié)可以多年沒(méi)有癥狀， 有時(shí)會(huì)有關(guān)節(jié)周?chē)〉哪z凍樣的囊性病變，可以出現(xiàn)疼痛、紅腫。原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎很少累及掌指關(guān)節(jié)， 掌指關(guān)節(jié)的骨性肥大腫脹可能是假性痛風(fēng)的表現(xiàn)，一些代謝疾病常影響到掌指關(guān)節(jié)。第一腕掌關(guān)節(jié)是手的骨關(guān)節(jié)炎的第二個(gè)常見(jiàn)發(fā)病部位，活動(dòng)后有疼.-痛，壓痛點(diǎn)在關(guān)節(jié)周?chē)蛑酃?。（二）膝?/p>

22、髖關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎請(qǐng)注意骨關(guān)節(jié)炎與類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的鑒別要點(diǎn)！膝關(guān)節(jié)炎癥狀隱襲發(fā)展， 早期行走時(shí)，尤其是上下樓可感覺(jué)到疼痛，休息可緩解。 晚期休息和夜間也感覺(jué)疼痛。 有的病人伴有急性滑膜炎也可以表現(xiàn)為靜息痛，待滑膜炎好轉(zhuǎn)，疼痛明顯緩解。膝關(guān)節(jié)的疼痛可以是廣泛的沒(méi)有定位，也可以是髕骨周?chē)P(guān)節(jié)內(nèi)、外間隙，腘窩疼痛。關(guān)節(jié)的僵硬感在活動(dòng)后會(huì)有緩解，但是負(fù)重后疼痛加重?；顒?dòng)關(guān)節(jié)會(huì)有摩擦感，腘窩會(huì)有孤立的囊腫（ Baker 囊腫）。關(guān)節(jié)可以腫脹，原因可能是關(guān)節(jié)滲出液或者滑膜增生肥厚。 股四頭肌輕度萎縮， 不同于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常見(jiàn)的股四頭肌明顯萎縮。隨病情進(jìn)展，出現(xiàn)膝內(nèi)翻，偶有膝外翻，膝外翻的病人多數(shù)是繼發(fā)于外

23、側(cè)半月板切除后。 關(guān)節(jié)可以有不穩(wěn)定表現(xiàn)， 出現(xiàn)因疼痛和不穩(wěn)定引起的跛行。在負(fù)重位 X 線(xiàn)片表現(xiàn)為內(nèi)側(cè)或外側(cè)關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)面骨質(zhì)硬化不平，邊緣骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)內(nèi)有游離體，下肢力線(xiàn)改變，膝內(nèi)翻或外翻（FTA>178° 或 <172°）關(guān)節(jié)不穩(wěn)定出現(xiàn)半脫位。美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)診斷膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的標(biāo)準(zhǔn)要求有膝痛和放射學(xué)改變并且符合下述之一：年齡大于50歲，晨僵時(shí)間少于30 分鐘，活動(dòng)時(shí)有關(guān)節(jié)摩擦感。髖關(guān)節(jié)原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎非常少見(jiàn)，多數(shù)是繼發(fā)于髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良和股骨頭壞死。疼痛多位于關(guān)節(jié)前面、外側(cè)或大腿內(nèi)側(cè)。也可以表現(xiàn)為臀部或坐骨神經(jīng)支配區(qū)疼痛， 或因?yàn)殚]孔神經(jīng)牽涉痛沿大腿前

24、側(cè)到膝部。此時(shí)主要與膝關(guān)節(jié)炎鑒別。.-骨關(guān)節(jié)炎和骨質(zhì)疏松是兩個(gè)獨(dú)立的疾病， 由于骨關(guān)節(jié)炎常常發(fā)生在老年人，因此許多骨關(guān)節(jié)炎的病人合并骨質(zhì)疏松， 但是在膝髖關(guān)節(jié)局部常常表現(xiàn)為骨質(zhì)密度增加， 一個(gè)有趣的現(xiàn)象是髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的病人摔傷后很少發(fā)生股骨頸骨折。所以試圖通過(guò)補(bǔ)鈣來(lái)治療骨關(guān)節(jié)炎是不正確的。（三）脊柱頸腰椎椎間盤(pán)、后側(cè)小關(guān)節(jié)的退變?cè)诖笥?60 歲的老年人中是很常見(jiàn)的。退變使得椎間隙狹窄、骨贅形成，壓迫神經(jīng)根和脊髓。類(lèi)似四肢關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎，也會(huì)產(chǎn)生頸部和腰部的疼痛、僵硬。寰樞椎關(guān)節(jié)炎可引起枕骨下方疼痛。神經(jīng)根受壓會(huì)出現(xiàn)支配區(qū)的疼痛、麻木、肌無(wú)力。胸椎 X 線(xiàn)檢查也可見(jiàn)到增生的骨贅，但是由此引起的

25、根性癥狀少見(jiàn)。當(dāng)椎間盤(pán)和小關(guān)節(jié)退變嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)椎管狹窄。 骨贅和先天狹窄的椎管、肥厚的黃韌帶一起作用壓迫神經(jīng)根、馬尾、脊髓，出現(xiàn)間歇跛行。如果壓迫頸椎的脊髓， 間歇跛行表現(xiàn)是行走一段時(shí)間后出現(xiàn)雙下肢的無(wú)力， 休息后好轉(zhuǎn)。如果壓迫腰椎的神經(jīng)根， 表現(xiàn)為行走一段時(shí)間后出現(xiàn)一側(cè)或者雙側(cè)神經(jīng)支配區(qū)的疼痛，休息后好轉(zhuǎn)。 腰椎管狹窄的病人彎腰時(shí)椎管的容積變大，壓迫解除，因此病人可以長(zhǎng)時(shí)間彎腰騎車(chē)而沒(méi)有疼痛癥狀。鑒別診斷1全身性關(guān)節(jié)炎：特點(diǎn)是進(jìn)展緩慢、隱襲起病，主要見(jiàn)于手、第一跖趾關(guān)節(jié)、 髖、膝、脊柱。進(jìn)一步分為兩個(gè)亞型： 結(jié)節(jié)型和無(wú)結(jié)節(jié)型，結(jié)節(jié)型手的遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)受累，有明確家族史。2侵蝕性關(guān)節(jié)炎：是骨關(guān)節(jié)

26、炎的亞型，主要影響手部的小關(guān)節(jié)。有明顯的骨軟骨缺損、軟骨下骨硬化，骨侵蝕是主要特點(diǎn)。疾病早期發(fā)生畸形和關(guān)節(jié)僵直。3彌漫性特發(fā)性骨肥厚綜合征（DISH ）： 主要涉及脊柱，不是.-骨關(guān)節(jié)炎的亞型。小關(guān)節(jié)受累少見(jiàn)，常見(jiàn)椎間盤(pán)退變，增生性骨贅，由一個(gè)椎體延伸到另一個(gè)椎體。 X 線(xiàn)表現(xiàn)脊柱前縱韌帶鈣化。骶髂關(guān)節(jié)正常，與強(qiáng)直性脊柱炎不同。病人主要是脊柱僵硬感，沒(méi)有疼痛或者疼痛不明顯。糖尿病病人容易患此病。4類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：也有手部關(guān)節(jié)癥狀，但是主要累及掌指關(guān)節(jié)和近節(jié)指間關(guān)節(jié)，而骨關(guān)節(jié)炎與此相反，累及遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可以有關(guān)節(jié)的紅腫，而骨關(guān)節(jié)炎很少有此表現(xiàn)，但是侵蝕性關(guān)節(jié)炎除外。 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎手的

27、畸形是尺偏， 骨關(guān)節(jié)炎可以尺偏也可橈偏 ，呈蛇樣外觀。 X 線(xiàn)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)是萎縮性關(guān)節(jié)炎， 骨質(zhì)疏松；骨關(guān)節(jié)炎是增生性關(guān)節(jié)炎，骨密度增高。根據(jù)這些不難做出診斷。骨關(guān)節(jié)炎類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎手部關(guān)遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)或近節(jié)節(jié)癥狀部位指間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)紅少有常有腫畸形尺偏或橈偏僅尺偏X 線(xiàn)表增生性，骨密度萎縮性，骨質(zhì)疏現(xiàn)增高松5 此外還要和血色素沉積癥， 痛風(fēng)，牛皮癬性關(guān)節(jié)炎， Reiter綜合征，炎性腸病的關(guān)節(jié)炎相鑒別。骨關(guān)節(jié)炎早期往往并沒(méi)有任何癥狀和體征， 只有到了晚期才出現(xiàn)明顯的疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，導(dǎo)致關(guān)節(jié)失用，并出現(xiàn)相應(yīng)的體征。根據(jù)骨關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)做出準(zhǔn)確的診斷尚有一定難度， 需通過(guò)其影像學(xué)

28、改變和實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)該病作出進(jìn)一步診斷。骨關(guān)節(jié)炎的診治誤區(qū)分析.-骨關(guān)節(jié)炎診斷研究進(jìn)展北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科劉延青婁思權(quán)骨關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)診斷方法較多，而最有前途的診斷早期 OA的影像學(xué)方法是什么？骨關(guān)節(jié)炎（ Osteoarthritis ，簡(jiǎn)稱(chēng) OA ）是一種退行性關(guān)節(jié)疾病，又稱(chēng)增生性關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎或骨關(guān)節(jié)病，是一種中老年人群中的常見(jiàn)病、多發(fā)病。主要侵害關(guān)節(jié)軟骨、骨和滑膜組織，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、畸形和功能障礙，從而影響病人的活動(dòng)能力。骨關(guān)節(jié)炎是引起成人局部或廣泛關(guān)節(jié)疼痛的常見(jiàn)原因，起病緩慢，常常沒(méi)有癥狀，呈良性發(fā)展過(guò)程。疾病的晚期可以出現(xiàn)明顯的疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，導(dǎo)致關(guān)節(jié)失用。骨關(guān)節(jié)炎的影

29、像改變與癥狀之間的關(guān)聯(lián)不明確，不是所有具有嚴(yán)重 X 線(xiàn)表現(xiàn)的病人都會(huì)有癥狀， 大約 30 影像學(xué)異常的病人會(huì)有關(guān)節(jié)疼痛和僵硬。根據(jù)骨關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)改變和化驗(yàn)室檢查可對(duì)該病作出初步診斷。但做出準(zhǔn)確的早期診斷尚有一定難度。骨關(guān)節(jié)炎的臨床診斷研究過(guò)去曾有人用萎縮性關(guān)節(jié)炎及增生性關(guān)節(jié)炎的命名，前者的含義指滑膜炎癥及骨、軟骨的破壞。因此亦包括類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在內(nèi)。而將增生性關(guān)節(jié)炎理解為局部軟骨的丟失，很少有炎癥，有明顯的周?chē)浗M織增生，因而.-得此名稱(chēng)。以后認(rèn)識(shí)到骨關(guān)節(jié)炎與年齡老化及過(guò)去關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的密切關(guān)系，又習(xí)稱(chēng)為退化性關(guān)節(jié)炎。還有人將骨關(guān)節(jié)炎稱(chēng)為骨關(guān)節(jié)病，過(guò)度強(qiáng)調(diào)了本病沒(méi)有明顯的炎癥，實(shí)際上炎癥

30、在本病也不是完全不存在的，這些命名均有些欠妥，所以目前國(guó)際上通用了骨關(guān)節(jié)炎一詞，其它名稱(chēng)皆逐漸廢用。骨關(guān)節(jié)炎的概念仍在變化中，目前雖未達(dá)到全世界的共識(shí)，但一般認(rèn)為骨關(guān)節(jié)炎是指以軟骨丟失及伴有關(guān)節(jié)周?chē)欠磻?yīng)為特點(diǎn)的一種滑膜關(guān)節(jié)病。應(yīng)當(dāng)看到還有一些僅有軟骨丟失但不一定有骨的增生反應(yīng) , 如多發(fā)性軟骨炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；另一方面，有些為關(guān)節(jié)周?chē)鹿切纬桑灰欢ㄓ熊浌瞧茐幕騺G失，如強(qiáng)直性脊柱炎中的附著點(diǎn)炎癥過(guò)后出現(xiàn)骨贅。故此只有上述兩種情況并存 于一滑膜關(guān)節(jié)時(shí)， 才符合骨關(guān)節(jié)炎的含義。骨關(guān)節(jié)炎主要臨床表現(xiàn)是關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)僵硬，以后隨病情的進(jìn)展而出現(xiàn)關(guān)節(jié)骨性肥大，關(guān)節(jié)功能的減退，直至殘廢或生活不能自理。

31、 典型者涉及多數(shù)指間關(guān)節(jié)， 見(jiàn) Herberden 氏結(jié)節(jié)，但是發(fā)病更多的還是膝、髖、脊柱骨關(guān)節(jié)炎，多見(jiàn)于中年女性，有明顯的家庭聚集現(xiàn)象。軟骨無(wú)痛的神經(jīng)纖維，故軟骨代謝的異常甚至結(jié)構(gòu)的改變似乎不引起疼痛 。 疼痛可能是由于關(guān)節(jié)內(nèi)高壓刺激關(guān)節(jié)包囊的痛神經(jīng)纖維，或骨內(nèi)高壓刺激骨膜或骨周?chē)窠?jīng)纖維，或軟骨下骨微細(xì)骨折引起或由于關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變后骨贅及滑膜炎引起疼痛。 關(guān)節(jié)痛一般多在活動(dòng)后加重 。骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)僵，主要見(jiàn)于關(guān)節(jié)休息后開(kāi)始活動(dòng)時(shí)，如由坐位起立，一般疼痛時(shí)間不長(zhǎng)，英文稱(chēng)之為“ gelling ”，中文可譯為發(fā)縐，與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的晨僵不同。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)后晨僵消失，但骨關(guān)節(jié)炎活動(dòng)后痛加重，對(duì)關(guān)節(jié)

32、發(fā)縐影響不多，但重型骨關(guān)節(jié)炎也可有晨僵，提示滑膜炎癥存在，也可伴隨局部溫度增加、積液、滑膜肥厚。由于關(guān)節(jié)面的不光滑、關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)可有骨響聲。由于骨贅和骨的再塑、關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨性肥大，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，進(jìn)而活動(dòng)受限，并有肌肉的廢用萎縮，對(duì)膝、髖骨關(guān)節(jié)炎影響活動(dòng)最大。.-骨關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)診斷進(jìn)展X 線(xiàn)片、 CT、 MRI、造影等比較而言， 早期檢查最有前途的是 MRI。對(duì) OA 的評(píng)估主要是通過(guò)放射學(xué)資料，因?yàn)樗梢栽谳^大范圍內(nèi)展示一個(gè)關(guān)節(jié)的生物力學(xué)狀態(tài)，又可以顯示軟骨破壞缺失及軟骨下骨質(zhì)的改變程度。而 OA最早改變是關(guān)節(jié)軟骨 ，因此早期診斷就必須顯示關(guān)節(jié)軟骨。 X 線(xiàn)平片雖然便宜，但只能根據(jù)關(guān)節(jié)間隙的改變來(lái)

33、間接判斷軟骨的受損情況。 CT 關(guān)節(jié)造影和 MRI 關(guān)節(jié)造影均可很好的顯示關(guān)節(jié)軟骨， 是目前顯示關(guān)節(jié)軟骨最好的影像學(xué)方法， 但有創(chuàng)傷性，臨床應(yīng)用受限制。 MRI 是僅次于 CT 關(guān)節(jié)造影和 MRI 關(guān)節(jié)造影的影像學(xué)檢查方法， 因其無(wú)創(chuàng)傷性， 可重復(fù)性好，可以直接顯示關(guān)節(jié)軟骨，所以在 檢查早期 OA 的影像學(xué)方法中，MRI 最有前途 。但是在 MRI 出現(xiàn)之前，最常用的檢查方法為標(biāo)準(zhǔn)的X 線(xiàn)攝影。主要根據(jù)關(guān)節(jié)間隙是否變窄來(lái)間接評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)軟骨，特異性和敏感性均差。骨硬化，關(guān)節(jié)面下囊性變和骨贅形成具有特征性，但已成為 OA 的晚期表現(xiàn)，所以X線(xiàn)平片不能用于早期診斷。MRI 對(duì)軟組織分辨率高，可任意面成

34、像及多參數(shù)、多序列成像，可以直接顯示軟骨，有助于早期診斷 OA 。因可矢狀面及冠狀面成像， 克服了 CT 檢查脊柱只能軸面掃描的缺陷，一次可以檢查多個(gè)節(jié)段。 MRI對(duì)周?chē)P(guān)節(jié)軟骨的顯示遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于其它方法。隨著新序列不斷出現(xiàn)和改進(jìn)，硬件快速進(jìn)展， MRI 在診斷 OA 上還有很大潛力。將關(guān)節(jié)囊內(nèi)注射空氣或非離子造影劑后再 CT 掃描，稱(chēng)為 CT 關(guān)節(jié)造影 (CT arthrography) ?？諝饣蚍请x子型造影劑與軟骨形成良好對(duì)比，而.-透明軟骨下骨質(zhì)與軟骨邊緣形成良好對(duì)比，因此可以顯示軟骨損傷、軟骨厚度和關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。 顯示關(guān)節(jié)軟骨改變比普通 MRI 成像、平片及關(guān)節(jié)造影敏感，與 MRI 關(guān)節(jié)造

35、影相仿。不過(guò)因創(chuàng)傷性穿刺，臨床應(yīng)用受一定限制。這種檢查與 MRI 關(guān)節(jié)造影一樣， 符合一些大關(guān)節(jié)， 如髖關(guān)節(jié)、 膝關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)等的檢查。關(guān)節(jié)鏡是評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)軟骨受損的金標(biāo)準(zhǔn)，可以直接觀察透明軟骨的腫脹，糜爛和潰瘍，然而不能顯示軟骨深層改變和軟骨下骨質(zhì)改變。其最大缺點(diǎn)是有創(chuàng)傷性，不能常規(guī)用于診斷 OA 。骨關(guān)節(jié)炎的實(shí)驗(yàn)室診斷進(jìn)展IL- 1， TNF-，IL-6 是參與骨關(guān)節(jié)炎病理過(guò)程的主要炎癥介質(zhì)， 而其他因子是否參與尚需進(jìn)一步的研究。OA 患者滑液層粘蛋白水平比血清明顯增高，且與病變范圍和 X 線(xiàn)病變程度呈正相關(guān)。在 OA 的發(fā)病過(guò)程中，病變的局部分泌一些細(xì)胞因子對(duì)關(guān)節(jié)軟骨和滑膜具有明顯的破壞作用

36、。 在已知的這些因子中， IL- 1，TNF-， IL-6 是參與骨關(guān)節(jié)炎病理過(guò)程的主要炎癥介質(zhì) ，其中 IL - 1， TNF - 的作用尤為重要。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明在 OA 的發(fā)病過(guò)程中最早出現(xiàn)的細(xì)胞因子就是 TNF。有人向 OA 動(dòng)物關(guān)節(jié)內(nèi)注射 TNF- ，加重了關(guān)節(jié)損害，而注射單克隆抗體，可明顯減輕關(guān)節(jié)的病變，其作用機(jī)制與 IL - 1 相似，但生物活性要低 100 倍。.-體外研究證實(shí)， TNF - 能夠誘導(dǎo)滑膜細(xì)胞，軟骨細(xì)胞分泌IL -1 ，二者相互協(xié)同共同加強(qiáng)對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的破壞作用。此外TNF - 可激活多型核細(xì)胞，刺激滑膜細(xì)胞產(chǎn)生前列腺素E 2 (PGE 2 )；激活 IL- 1 基因

37、，誘導(dǎo) IL -1 產(chǎn)生，進(jìn)一步加重對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的破壞。在 OA 的患者關(guān)節(jié)液測(cè)定發(fā)現(xiàn)，IL -1 和 TNF - 滴度明顯增高，在病變的滑膜和軟骨細(xì)胞內(nèi)， 也可測(cè)量它們大量存在。 IL- 1 和 TNF- 能夠影響軟骨細(xì)胞的基因表達(dá)， 抑制軟骨的主要基質(zhì)成分 II 型膠原和蛋白多糖的合成并促使其分解，同時(shí)促進(jìn)I、 III型膠原的合成，從而改變了軟骨的結(jié)構(gòu)組成成分， 導(dǎo)致其理化性質(zhì)的變化， 促進(jìn) OA 的發(fā)生。此外，IL -1 和 TNF - 還能不斷刺激軟骨細(xì)胞產(chǎn)生大量的能夠分解軟骨基質(zhì)的金屬蛋白酶 (MMP) ，而對(duì)其特異性組織抑制劑(TIMP)無(wú)促進(jìn)作用， 從而打破了金屬蛋白酶與其抑制物之

38、間的動(dòng)態(tài)平衡，造成金屬蛋白酶大大超出其抑制活性，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的進(jìn)行性破壞及滑膜炎的形成。附：膝、手、髖骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床表現(xiàn) 膝關(guān)節(jié)疼痛 + 以下之一：年齡 >50 歲；僵硬 <60 分鐘；磨擦感； 拍片檢查骨贅形成。2手骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 前月大多數(shù)時(shí)間手疼痛、發(fā)酸或僵硬； 10 個(gè)指關(guān)節(jié)中 >2 個(gè)關(guān)節(jié)硬性組織肥大； 掌指關(guān)節(jié)腫脹 <2 個(gè)； 1 個(gè)遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)硬性組織肥大；.-10個(gè)指定關(guān)節(jié)中>1 個(gè)關(guān)節(jié)畸形。3髖骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)髖部疼痛及下列三條特征中至少具備兩條： ESR<20mm/h； 股骨、髖骨的X 線(xiàn)顯示骨贅形成；X線(xiàn)

39、顯示髖關(guān)節(jié)間隙狹窄。另外還可能進(jìn)行一些輔助檢查；血清學(xué)檢查，血沉、抗軟骨細(xì)胞抗體、關(guān)節(jié)液檢查等。骨關(guān)節(jié)炎的非手術(shù)治療北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科蔡宏 婁思權(quán)C 反應(yīng)蛋白、骨關(guān)節(jié)炎（ Osteoarthritis， OA ）是引起成人局部或廣泛關(guān)節(jié)疼痛的常見(jiàn)原因，起病緩慢，常常沒(méi)有癥狀，呈良性的發(fā)展過(guò)程，疾病的終末期可出現(xiàn)明顯的疼痛、 僵硬、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限， 導(dǎo)致關(guān)節(jié)失用， 特別容易發(fā)生在膝、髖、脊柱、手等關(guān)節(jié)。骨關(guān)節(jié)炎一旦發(fā)生幾乎無(wú)法改變其病程，因此預(yù)防就顯得尤為重要。年齡大于 50 歲，女性，患有手的骨關(guān)節(jié)炎，直系親屬中有患骨關(guān)節(jié)炎者，既往有膝髖外傷史，肥胖，工作中需要屈腿或者經(jīng)常搬抬重物，這些都是膝

40、、髖關(guān)節(jié)發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)因素。其中，肥胖與骨關(guān)節(jié)炎之間關(guān)系最為密切，同時(shí)它也是能夠改變的危險(xiǎn)因素之一。 通過(guò)飲食控制結(jié)合低撞擊性的運(yùn)動(dòng)可以達(dá)到較好的減肥效果， 并且可以避免在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中關(guān)節(jié)過(guò)度的疲勞損傷。另外，盡量避免大的膝關(guān)節(jié)外傷，避免反復(fù)的膝關(guān)節(jié)屈曲和負(fù)重也.-能夠降低骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病。 目前，國(guó)際上尚未發(fā)現(xiàn)真正有效的預(yù)防骨關(guān)節(jié)炎的藥物和保健品。骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛程度、 功能障礙與結(jié)構(gòu)性破壞的程度往往并不具備很強(qiáng)的相關(guān)性?；颊叩膫€(gè)性、情感、職業(yè)等的不同也使得其對(duì)骨關(guān)節(jié)炎的自我調(diào)節(jié)能力有很大的差別。另外，生活方式、伴隨疾病以及功能障礙程度都增加了對(duì)這種慢性疾患的治療的復(fù)雜性。 因此， 對(duì)于骨

41、關(guān)節(jié)炎的治療，應(yīng)該遵循綜合的個(gè)性化治療的原則 。其基本的治療計(jì)劃主要為非手術(shù)治療，如藥物治療、物理康復(fù)治療和心理治療。只有在非手術(shù)治療無(wú)效，病變嚴(yán)重影響功能和生活的時(shí)候才需要進(jìn)行手術(shù)治療。藥物治療在我們的印象中，鎮(zhèn)痛劑總是能不使用則盡量不要使用，而在骨關(guān)節(jié)炎的治療中，短期使用足量的鎮(zhèn)痛劑卻是首選。（一）口服藥物治療1鎮(zhèn)痛劑骨關(guān)節(jié)炎疼痛的原因不是很明確， 并非完全因滑膜炎引起， 也與骨贅形成、關(guān)節(jié)內(nèi)靜脈壓升高、關(guān)節(jié)囊牽張、附近韌帶及腱組織受刺激、軟骨下骨微骨折等因素有關(guān)。 肌肉痙攣或?qū)︵徑窠?jīng)的壓迫， 尤其是在脊柱附近，也可引起疼痛。 鎮(zhèn)痛劑比非甾體類(lèi)抗炎藥的副作用小， 短期使用足劑量的 鎮(zhèn)痛劑

42、是治療骨關(guān)節(jié)炎的首選。2非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDs ）.-前列腺素 E 被認(rèn)為是引起疼痛的主要炎性物質(zhì)。花生四烯酸在環(huán)氧化酶的作用下可以形成前列腺素 E ，環(huán)氧化酶至少存在兩種亞型， COX 1 和 COX 2 。 NSAIDs 類(lèi)藥物主要是通過(guò)抑制環(huán)氧化酶，從而降低前列腺素 E 的合成來(lái)起到抗炎和鎮(zhèn)痛作用的。由于 COX 1 在保護(hù)胃腸道粘膜正常的生理功能中有很重要的作用， 因此過(guò)度的抑制此酶可以引起消化性潰瘍。 FDA 報(bào)告，應(yīng)用 NSAIDs 類(lèi)藥物總體的不良反應(yīng)發(fā)生率為 2 4，包括胃腸道、腎臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血液、以及過(guò)敏等不良反應(yīng)，其中 15 20 的患者發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)。目前

43、所有的 NSAIDs 類(lèi)藥物按照它們對(duì)環(huán)氧化酶抑制情況的分類(lèi)為 COX1 特異性選擇藥物：如阿司匹林等； COX 非特異性選擇藥物：如消炎痛等； COX 2 傾向性選擇藥物：如萘丁美酮、瑞力芬、莫比可等；COX 2 特異性選擇藥物：如羅非昔布（由于存在心血管不良反應(yīng)已經(jīng)停用）、塞來(lái)昔布等。因此，為了減輕胃腸道的不良反應(yīng)，在治療骨關(guān)節(jié)炎時(shí)應(yīng)首先選擇 COX 2傾向性選擇或者特異性選擇的藥物。3軟骨保護(hù)劑氨基葡萄糖、硫酸氨基葡萄糖、鹽酸氨基葡萄糖、硫酸軟骨素等作為軟骨的保護(hù)修復(fù)劑， 有報(bào)道認(rèn)為其在長(zhǎng)期服用后有減少軟骨磨損，保護(hù)修復(fù)軟骨，改善關(guān)節(jié)功能的作用。但進(jìn)一步的證實(shí)尚需大樣本、長(zhǎng)時(shí)間的隨機(jī)對(duì)照

44、研究。4中藥中藥中的杜仲等藥物， 目前已有研究表明在治療和延緩骨關(guān)節(jié)炎方面有很好的作用。中藥作為中華醫(yī)學(xué)的瑰寶理應(yīng)得到重視和發(fā)展。（二）關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療.-透明質(zhì)酸鹽作為一種新的關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物已被臨床廣泛應(yīng)用， 然而，這種治療仍然只能作為綜合治療中的一種輔助手段。1皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療1951 年，氫化可的松開(kāi)始廣泛用于局部關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療。在此后的若干年內(nèi)， 通過(guò)大量的觀察和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)， 證實(shí)了它和其它一些皮質(zhì)激素在治療局部組織疼痛和炎癥時(shí)具有很高的價(jià)值。 由于缺乏足夠的前瞻性對(duì)比研究，因此對(duì)于在關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)激素治療骨性關(guān)節(jié)炎仍然存在很多的爭(zhēng)論。關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療的主要目的是在緩解疼痛的情況下保護(hù)

45、和恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。注射可以在全身各個(gè)關(guān)節(jié)進(jìn)行， 最常進(jìn)行注射治療的是膝關(guān)節(jié)。選擇的藥物為皮質(zhì)激素。由于皮質(zhì)激素存在多種類(lèi)型，根據(jù)各種類(lèi)型溶解率的不同，其作用的時(shí)間也各不相同，使用的劑量也有差異。應(yīng)用關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)激素治療骨關(guān)節(jié)炎是為了緩解關(guān)節(jié)疼痛和抑制滑膜的炎癥反應(yīng)； 在其它全身性治療反應(yīng)不佳時(shí)提供 1 2 個(gè)關(guān)節(jié)的輔助治療；或者為了促進(jìn)物理康復(fù)計(jì)劃的實(shí)施；防止關(guān)節(jié)囊和韌帶的松弛；以及進(jìn)行“藥物滑膜切除術(shù)”； 對(duì)無(wú)法耐受全身口服給藥治療的患者進(jìn)行治療和某些晶體沉積相關(guān)疾病的治療。如果患者存在全身或局部的感染病灶； 正在進(jìn)行抗凝治療； 關(guān)節(jié)存在血性滲出；沒(méi)有有效的控制糖尿??；嚴(yán)重的關(guān)節(jié)損壞和畸

46、形；肢端營(yíng)養(yǎng)過(guò)度時(shí)應(yīng)禁忌進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療。關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療的主要并發(fā)癥為感染、注射后發(fā)熱、 晶體誘導(dǎo)的滑.-膜炎、注射部位的皮膚萎縮、以及類(lèi)固醇關(guān)節(jié)病。通常建議關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療的最短間隔時(shí)間是 4 周，而在負(fù)重的關(guān)節(jié)，應(yīng)把兩次注射的間隔時(shí)間延長(zhǎng)到 6 12 周。注射不應(yīng)成為一種主要的常規(guī)治療而反復(fù)的進(jìn)行， 而且對(duì)于一個(gè)特殊的負(fù)重關(guān)節(jié)， 每年重復(fù)注射不應(yīng)超過(guò) 2 3 次。關(guān)節(jié)周?chē)难仔攒浗M織可以進(jìn)行多次注射治療。 膝關(guān)節(jié)注射后，通常建議患者進(jìn)行休息制動(dòng)。除了必要的起床洗漱和用餐，患者應(yīng)該臥床 3 4 天；隨后應(yīng)扶拐負(fù)重， 用三點(diǎn)支撐的步態(tài)保護(hù)進(jìn)行注射治療的膝關(guān)節(jié)，持續(xù) 2 4 周。如果覺(jué)得拐杖不合

47、適或者不舒服，可以用手杖來(lái)替代。這種注射后的休息制動(dòng)可以促進(jìn)關(guān)節(jié)的康復(fù)，同時(shí)避免“過(guò)度疲勞”，以及過(guò)度使用正在治療的關(guān)節(jié)。 減少關(guān)節(jié)的活動(dòng)另一個(gè)有利的方面是減少了由于皮質(zhì)激素的延遲吸收引起的全身性反應(yīng)。2非皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療非皮質(zhì)激素的應(yīng)用相比皮質(zhì)激素應(yīng)用有更早的歷史。用于注射的藥物包括乳酸、保泰松、細(xì)胞毒素混合物、水楊酸鈉、阿司匹林等。但這些藥物存在較多的毒副作用， 而且效果也沒(méi)有皮質(zhì)激素那樣長(zhǎng)久有效，所以目前已經(jīng)很少應(yīng)用。透明質(zhì)酸鹽作為一種新的關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物于1997 年 FDA 批準(zhǔn)用于臨床關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療。透明質(zhì)酸是一種多糖，存在于滑液、軟骨基質(zhì)中，它的作用機(jī)制是重新恢復(fù)發(fā)生病理改變

48、的滑液的正常粘滯特性， 其它可能的有益的影響包括保護(hù)軟骨和改善關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能。 就目前現(xiàn)有的研究報(bào)告應(yīng)用透明質(zhì)酸鹽進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療，可以有助于減輕疼痛和改善關(guān)節(jié)功能，并且沒(méi)有明顯的副作用。而且除了感染、局部注射區(qū)域皮疹和過(guò)敏外，沒(méi)有其它的禁忌癥。然而，這種治療仍然只能作為綜合治療中的一種輔助手段。另外可以用于關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療的藥物包括用于治療滑膜炎的放射性同位素和鋨酸等， 可以起到放射性或化學(xué)性的滑膜“切除”。 但都沒(méi)有得到廣泛的臨床應(yīng)用。.-物理康復(fù)治療物理康復(fù)治療可以減輕疼痛、僵硬和改善關(guān)節(jié)功能，但不能治愈骨關(guān)節(jié)炎。物理康復(fù)治療是骨關(guān)節(jié)炎患者綜合治療中的一項(xiàng)重要的輔助治療措施，較之于藥物和

49、手術(shù)治療，其具有副作用小，花費(fèi)少，易為患者接受的特點(diǎn)。治療的主要目標(biāo)是減輕疼痛、僵硬和改善關(guān)節(jié)功能。預(yù)防、恢復(fù)和維持是康復(fù)治療的階段性目標(biāo)。以上目標(biāo)在順序上是循序漸進(jìn)的。 如果達(dá)成了以上所有的目標(biāo)， 就可以極大的維持和提高患者的生活質(zhì)量。物理康復(fù)治療的方法很多， 這些方法既可以單獨(dú)使用， 也可以互相結(jié)合。在實(shí)施康復(fù)治療之前， 必須要有專(zhuān)業(yè)的康復(fù)醫(yī)生和關(guān)節(jié)外科醫(yī)生共同制定一個(gè)計(jì)劃。計(jì)劃包括目前患者關(guān)節(jié)的評(píng)價(jià)，所患骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重的程度，.-患者需要解決的主要問(wèn)題， 預(yù)期治療的目標(biāo)， 以及確保計(jì)劃實(shí)施而需要的藥物、矯正裝置、輔助器械和教育計(jì)劃。制定計(jì)劃要專(zhuān)業(yè)化、個(gè)性化。目前常用的物理治療方法包括熱療、冷療、 經(jīng)皮電神經(jīng)刺激 、脈沖電磁場(chǎng)、激光、單向電刺激、 針灸等?？祻?fù)的方法有牽引、 按摩、各種鍛煉 、各種輔助性（適應(yīng)性）裝置、活動(dòng)裝置和矯正裝置。心理治療疾病知識(shí)的教育對(duì)于骨關(guān)節(jié)炎患者非常重要， 并且這種教育還可能成為大多數(shù)人的一種重要的治療方法。 良好的疾病知識(shí)教育不僅可以改善患者的日常活動(dòng)和生活質(zhì)量， 而且能夠有效