高危產(chǎn)科診療常規(guī)

1、*-早產(chǎn)【概論 】早產(chǎn)是指妊娠滿 28 周至不足 37 周間分娩者。此時娩出的新生兒叫早產(chǎn)兒，體重在 1 000 2 499g ，各器官發(fā)育不夠健全，出生孕周越小，體重越輕，其預后越差。【診斷】( 一) 妊娠 28 足周至不滿 37 足周 (196 258 天) 出現(xiàn)子宮收縮較規(guī)則，間隔 5-6 分鐘，持續(xù) 30 秒以上，伴隨宮頸管短縮 75以及進行性擴張 2cm時，可診斷為早產(chǎn)臨產(chǎn)。如單純出現(xiàn)至少 10 分鐘一次的規(guī)則宮縮，而無宮頸的進行性退縮與宮口擴張，為先兆早產(chǎn)。（二）部分患者科伴有少量陰道流血或流液。( 三) 以往有晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)史及產(chǎn)傷史的孕婦容易發(fā)生早產(chǎn)。（四）查體1 全身檢查：注

2、意身高、體重及甲狀腺情況；2 產(chǎn)科檢查：宮高、腹圍、骨盆測量、胎方位、胎心音、陰道流血或血性分泌物；尤其注意有無宮縮，其強度、規(guī)律性、持續(xù)時間以及有無伴隨宮頸管短縮及進行性擴張。【 輔助檢查】1 血常規(guī)、出凝血時間，血型；2 中段尿常規(guī)；3. 五項聯(lián)檢 +肝功4 心電圖檢查（必要時）；5 產(chǎn)科 B 超；6. 胎心監(jiān)護（ 34 周）；7 胎兒心電圖檢查（必要時）；【 治療原則 】若胎兒存活，無胎兒窘迫，胎膜未破，應設法抑制宮縮，盡可能使妊娠繼續(xù)維持。若胎膜已破，早產(chǎn)已不可避免時，應盡力設法提高早產(chǎn)兒的存活率。1 一般治療：精神安慰，增加營養(yǎng)，左側(cè)臥位，臥床休息，胎動計數(shù)、吸氧等。2 抑制宮縮藥物

3、：（1）羥芐羥麻黃堿： 150mg溶于 5%葡萄糖 500ml，稀釋為 0.3mg/ml 溶液靜脈滴注，保持 0.150.35mg/min 滴速 , 待宮縮抑制后至少維持滴注 12 小時 , 再改為口服 10mg每日 3 次，注意孕婦主訴及心率、血壓及宮縮變化；（2）硫酸舒喘靈：每次 2.44.8mg 口服，每小時重復使用一次；用藥時注意心率。（3）硫酸鎂：用 10g，溶于 10%葡萄糖 500ml 靜脈滴注 , 滴速在 1.5g/ 每小時，直至抑制宮縮后繼續(xù)滴注 2 小時。每日總量不超過 30g，用藥過程密切注意呼吸、膝反射及尿量。3 新生兒呼吸窘迫綜合征的預防，分娩前給孕婦地塞米松 5mg

4、肌注 q12h，連用 2 天，緊急時可靜脈注入地塞米松 10mg；4 產(chǎn)時處理：臨產(chǎn)后慎用嗎啡、度冷丁等抑制新生兒呼吸中樞藥物，產(chǎn)程*-中應給孕婦氧氣吸入， 分娩時可行會陰切開以防早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血， 有剖宮產(chǎn)指征者可行剖宮產(chǎn)。早產(chǎn)兒可轉(zhuǎn)新生兒科。*-多胎妊娠【概論 】一次妊娠同時有兩個或兩個以上胎兒的，稱為多胎妊娠。【診斷】( 一) 家族中有多胎妊娠史，此次妊娠前接受過促排卵藥物治療等。( 二) 產(chǎn)前檢查出現(xiàn)下列情況應考慮多胎妊娠可能。1子宮增長較快，明顯大于相同孕周單胎妊娠者。2腹部檢查可觸及多個肢體及兩個胎頭；或發(fā)現(xiàn)單個胎兒偏小，與妊娠子宮不成正比。3在不同部位可聞及兩個頻率不同的胎心音，相

5、差10 次分以上。【 輔助檢查】1B 超：孕早期宮腔內(nèi)可掃見兩個孕囊；妊娠13 周以上即可清楚顯示兩胎頭光環(huán)。2多普勒胎心儀：妊娠12 周以上即可用此儀在孕婦腹壁探及兩個不同頻率的胎心。【治療原則】( ) 妊娠期：定期產(chǎn)檢，及早確診，增加營養(yǎng)，補充鐵、鈣劑，預防貧血及妊高征。孕 30 周后多臥床休息，避免過度疲勞，減少早產(chǎn)率及降低圍生兒死亡率。( 二) 分娩期：由第一個胎兒的胎方位決定分娩方式。如經(jīng)陰道分娩時， 應密切觀察產(chǎn)程進展及胎心變化，做好輸液、備血、搶救新生兒準備工作。若子宮收縮無力時，可給予05 1縮宮素 ( 催產(chǎn)素 ) 靜滴，并有專人觀察。當?shù)谝粋€胎兒娩出后， 立即斷臍，并陰道檢查

6、了解第二個胎兒先露，助手則應在腹部固定第二個胎兒為縱產(chǎn)式。此時應勤聽胎心、觀察陰道流血情況，一般相隔15-20分鐘第二個胎兒自然娩出，必要時可行陰道助產(chǎn)術。( 三) 產(chǎn)后：1第二個胎兒娩出后，腹部應置沙袋或腹帶緊裹腹部，以防腹壓驟降引起休克。2應給予宮縮劑防止產(chǎn)后出血。3胎盤娩出之后檢查胎盤、胎膜是否完整，仔細檢查胎囊間的中膈判斷雙*-胎類型。4產(chǎn)后應給予抗生素預防感染。*-前置胎盤【概論 】妊娠 28 周后，胎盤附著于子宮下段， 甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口處，其位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤?！驹\斷】( ) 癥狀：妊娠晚期無誘因、無痛性、反復性陰道流血，常在不知不覺中，流血量多少不等。

7、 出血時間的遲早和出血次數(shù)、出血量的多少， 與前置胎盤的類型有關。1完全性 ( 中央型 ) 前置胎盤 , 出血早且量多，在孕28 周左右即可出現(xiàn)。2部分性前置胎盤，在孕33 周左右出血。3邊緣性或低置性前置胎盤，多在孕37 周以后出血，出血量亦較少。（二）全身檢查：注意有無貧血體征，失血狀態(tài)與失血量一致；( 三) 產(chǎn)科檢查：子宮軟、無明顯宮縮、無壓痛，可聞及胎心音，胎位清楚，但先露高浮，有時在恥骨聯(lián)合上方可聞及胎盤血流雜音。( 四) 超聲檢查：膀胱充盈后 B 超斷層顯像可清楚了解宮頸、胎盤、胎先露的位置，確定前置胎盤類型。此法安全、可靠，已基本取代了其他診斷方法。( 五) 產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜：

8、 胎膜自然破口處與胎盤邊緣距離<7cm；前置部位的胎盤母面有黑紫色血塊附著。( 六) 本病應與胎盤早期剝離、 帆狀胎盤前置血管破裂、 胎盤邊緣血竇破裂及宮頸息肉、糜爛，甚至宮頸癌相鑒別。【 輔助檢查】1 化驗檢查：血常規(guī)、血型、出凝血時間，失血過多者行DIC 有關檢查；2器械檢查： B 超檢查；3特殊檢查：產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜，胎膜破口距胎盤邊緣 <7cm 則為部分性前置胎盤。【 治療原則】1 配血備用，必要時搶救休克；2 期待療法，適用于妊娠 <36 周或胎兒體重估計 <2300g，陰道出血不多，產(chǎn)婦一般情況良好， 胎兒存活者。方法：絕對臥床，觀察出血量，抑制子宮收縮、

9、止血、糾正貧血、預防性應用抗生素、促胎兒生長及肺成熟；在期待治療中，若陰道流血增多應隨時終止妊娠。3 適時終止妊娠（1）經(jīng)陰道分娩僅適用于邊緣性前置胎盤，枕先露、流血不多，產(chǎn)婦一般情況良好，宮口已開，估計在短時間內(nèi)能結(jié)束分娩者；（2）剖宮產(chǎn)是目前處理前置胎盤的主要手段，適用于完全性前置胎盤，活動性陰道出血量多，不能短時間內(nèi)結(jié)束分娩或反復少量出血、及胎齡 >36 周、胎兒存活者；*-4 防治產(chǎn)后出血，及時應用子宮收縮劑，手法按摩子宮，熱鹽水紗布局部壓迫等均為有效，發(fā)生胎盤植入者，需行子宮切除術；5 糾正貧血、預防感染。*-妊娠期高血壓疾病【概論】妊娠高血壓疾病（ PIH )發(fā)生于妊娠 20

10、 周以后，臨床表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿、浮腫，嚴重時出現(xiàn)抽搐、昏迷，甚至母嬰死亡。發(fā)生率約為 9.4%，是妊娠期特有的疾病 ，是孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡的重要原因。【分類及臨床表現(xiàn)】分類臨床表現(xiàn)妊娠妊娠期高血壓BP140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn) ,并于產(chǎn)后 12 周恢復正常；尿蛋白（ - ）；患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診子癇前期輕度BP 140/90mmHg，孕 20 周以后出現(xiàn)；尿蛋 白 300mg/24h或（ +）。可伴有上腹不適、頭痛等癥狀重度BP 160/110 mmHg；尿蛋白2.0g/24h或 （+）；血肌酐 106mol/L ；血小板 <100×10

11、9/L ；微血管病性溶血（血 LDH升高）；血清ALT 或 AST升高；持續(xù)性頭痛或其它腦或視覺障礙；持續(xù)性上腹不適子癇子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋慢性高血壓并發(fā)子癇前期高血壓孕婦妊娠20 周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白300mg/24h；高血壓孕婦孕 20 周前突然尿蛋白增加，血壓進一步升高或血小板 <100×109/L妊娠妊娠合并慢性高血壓BP 140/90 mmHg，孕前或孕 20 周以前或孕20 周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12 周后* 通常正常妊娠、貧血及低蛋白血癥均可發(fā)生水腫，妊娠期高血壓疾病之水腫無特異性，因此不能作為妊娠期高血壓疾病的診斷標準及分類依據(jù)。*

12、 血壓較基礎血壓升高 30/15 mmHg，但低于 140/90 mmHg時，不作為診斷依據(jù)，須嚴密觀察。* 體格檢查 1 全身檢查：尤其是注意基礎血壓測定及有無隱性水腫（體重每周超過 0.5Kg）；2 產(chǎn)科檢查：宮高、腹圍、骨盆測定、宮縮、胎方位、胎心音，必要時行肛查及陰查了解宮頸、 宮口、胎先露及胎膜和內(nèi)骨盆情況?！?輔助檢查】*-1 血常規(guī)、出凝血時間、血型；2 中段尿常規(guī)、尿比重、 24 小時尿蛋白定量；3 電解質(zhì)；4 腎功能；5 肝功能；6 血液流變學（重度妊高征者）；7 有關凝血功能測定（重度妊高征者）；8 血氣分析（重度妊高征者）；9 心電圖，必要時行超聲心電圖檢查；10 眼底檢

13、查；11 產(chǎn)科 B 超，彩色超聲；12 胎心監(jiān)護；【 治療原則 】：妊娠期高血壓疾病治療目的和原則是爭取母體可完全恢復健康，胎兒生后可成活，以對母兒影響最小的方式終止妊娠。( 一). 妊娠期高血壓1. 休息，尤其是左側(cè)臥位休息。2. 鎮(zhèn)靜3. 合理飲食4. 間斷吸氧5. 密切監(jiān)護母兒狀態(tài)應酌情增加產(chǎn)檢次數(shù)，防止發(fā)展為子癇前期重度，防止子癇發(fā)生。( 二). 子癇前期應住院治療，防止子癇及并發(fā)癥的發(fā)生。 治療原則是休息、解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、合理擴容、 必要時利尿、 密切監(jiān)測母兒狀態(tài)、 適時終止妊娠。1解痙：首選藥物為硫酸鎂。硫酸鎂用藥指征：控制子癇抽搐及防止再抽搐；預防重度子癇前期發(fā)展成為子癇；子癇

14、前期臨產(chǎn)前用藥預防抽搐。用藥方法 : 首次負荷劑量25% 硫酸鎂 20ml + 25% GS 20ml / iv10min）, 繼以 25% 硫酸鎂 60ml + 5% GS 1000ml / ivdrip（滴速以最快不超過 2 g ） 每日用量 15 20 g,不能超過 30 g 。（不少于1g/h 為宜，注意事項：硫酸鎂過量會使呼吸及心肌收縮功能受到抑制，故在使用硫酸鎂時應觀察：膝反射存在； 呼吸不少于 16 次分；尿量不少于 600ml24h 或不少于 25mlh；治療時須備鈣劑作為解毒劑。2鎮(zhèn)靜：*-(1) 安定：具有鎮(zhèn)靜、抗驚厥、催眠和肌松弛作用?？诜?mg，一口 3 次，重癥者可采

15、用 10mg靜脈慢推。(2) 冬眠藥物：因?qū)μ翰焕?，以及藥物對肝臟有定損害，現(xiàn)已少用。但對硫酸鎂不敏感或治療效果不佳者，仍可使用。冬眠I 號( 度冷丁 100mg、氯丙嗪 50mg、異丙嗪 50mg)溶于 10葡萄糖液 500 血內(nèi)靜滴，緊急情況下，冬眠 I 號 13 量溶于 25葡萄糖液 20ml 內(nèi)靜脈慢推 ( 不少于 5 分鐘 ) ，余 2 3 量溶于10葡萄糖液 250ml 內(nèi)靜滴。3降壓：適用于血壓過高，特別是舒張壓過高。一般舒張壓110mmHg或mABP140mmHg者可應用降壓物。所選用藥物以不影響心搏出量、腎血流量及子宮胎盤灌流量為宜。(1) 硝苯地平 (nifedipine

16、) 又稱心痛定 , 用法： 10mg口服， 3 次 d，一天不超過 60mg。目前不主張舌下含服。(2) 拉貝洛爾 (labetalol): 拉貝洛爾 50 +5%葡萄糖 250ml 靜滴，根據(jù)血壓調(diào)整滴速。4擴容：一般不主張應用擴容劑。僅用于嚴重的低蛋白血癥、貧血，可選用人血白蛋白、血漿、全血等。5利尿：一般不主張應用，僅限于全身性水腫、心衰、肺水腫、腦水腫及血容量過高且常伴潛在肺水腫者。(1) 速尿：其利尿作用快且較強，對腦水腫、無尿或少尿者效果顯著，與洋地黃類藥物合并應用， 對控制妊高征引起的心衰與肺水腫效果良好， ，常用量為2040mg，靜脈椎注。(2)20 甘露醇 250ml 快速靜

17、注， 15-20 分鐘內(nèi)滴注完畢，否則利尿作用差。并發(fā)妊高心衰、肺水腫者禁用。6適時終止妊娠：終止妊娠是治療妊娠期高血壓疾病的有效措施。(1) 終止妊娠指征：子癇前期患者經(jīng)積極治療 24-72 小時無明顯好轉(zhuǎn)者；子癇前期患者孕齡 >34 周；子癇前期患者孕齡不足34 周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者；密切監(jiān)護母兒狀態(tài)子癇前期患者，孕齡不足34 周，胎盤功能減退，胎兒尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠；子癇控制后2小時。*-(2) 終止妊娠方式：引產(chǎn)：適用于病情控制后， 宮頸條件成熟者。 先行人工破膜，羊水清亮者，可給予縮宮素 ( 催產(chǎn)素 ) 靜脈滴注引產(chǎn)。 臨產(chǎn)后應嚴密監(jiān)護母兒情

18、況， 并縮短第二產(chǎn)程，注意胎盤、胎膜的及時完整娩出，適當應用縮宮素( 催產(chǎn)素 ) ，防止產(chǎn)后出血。剖宮產(chǎn)：適用于有產(chǎn)科指征者， 宮頸條件不成熟， 不能在短期內(nèi)經(jīng)陰道分娩，引產(chǎn)失敗者、胎盤功能明顯減退，或已有胎兒窘迫征象者。產(chǎn)后觀察及隨訪： 重度妊高征在胎兒娩出后，癥狀一般可逐漸好轉(zhuǎn)， 但產(chǎn)后24 小時至 5 日以內(nèi)仍有發(fā)生子癇的可能。故須嚴密觀察。*-妊娠合并糖尿病【概論 】妊娠合并糖尿病是指在原有糖尿病的基礎上合并妊娠者或妊娠前為隱性糖尿病，妊娠后發(fā)展為臨床糖尿病者?！驹\斷】( 一) 糖尿病的病史特點： 有糖尿病家族史； 異常分娩史； 久治不愈的霉菌性陰道炎、外陰炎或外陰瘙癢癥；進行性的肥胖

19、；有糖尿病的典型癥狀如多食、多飲、多尿。( 二 ) 全身體檢：除一般檢查外，須作眼底檢查，了解有無視網(wǎng)膜病變；心電圖檢查等。( 三 ) 產(chǎn)科檢查：了解胎兒發(fā)育情況，是否巨大兒或胎兒發(fā)育遲緩；有無羊水過多；有無妊娠高血壓綜合征的癥狀?！?輔助檢查】1 空腹血糖 5.8mmolL（130mg dl ）；2 初次產(chǎn)檢檢查尿糖陽性；3如尿糖陽性或具有妊娠期糖尿病高危因素，于孕 2428 周行 50 克葡萄糖篩查試驗，結(jié)果 7.8mmol L（ 140mgdl ）應進一步做糖耐量試驗。糖耐量試驗時，空腹、服糖后半小時或1 小時、 2 小時、 3 小時 4 項數(shù)值中，有 3 項超過正常上限者，可診斷為糖尿

20、病。4. 心電圖5. 胎兒 B超【治療原則】( 一) 若已有嚴重的心血管病史、 腎功能減退或眼底有增生性視網(wǎng)膜炎者，不宜妊娠，若已妊娠應及早人工終止。( 二) 器質(zhì)性病變較輕或控制較好者， 可以繼續(xù)妊娠。 孕期應嚴密監(jiān)護， 積極控制血糖，使血糖控制在 56mmol L(100mgd1) 。1飲食控制：給予維生素、鈣及鐵劑，適當限制食鹽攝人量。若控制飲食能達到上述血糖水平而孕婦又無饑餓感為理想，否則需藥物治療。2藥物治療： 邀請專科醫(yī)生協(xié)助制訂治療方案。一般應用正規(guī)胰島素治療，劑量根據(jù)血糖水平和餐前尿糖反應調(diào)節(jié)，餐前半小時皮下注射。*-( 三) 晚期妊娠時為預防胎死宮內(nèi)， 應定期監(jiān)測胎動次數(shù)； 每周進行一次無應激試驗 (NST)；每周 B 型超聲測定胎兒雙頂徑及股骨長度；臨產(chǎn)時應作宮縮激惹試驗 (CST)。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果進行綜合判定，以選擇終止妊娠時間。( 四) 終止妊娠的指征：重度妊高征；酮癥酸中