高血壓基本診療路徑

1、高血壓基本診療路徑 （ 試行 ）一、高血壓基本診療路徑標準住院流程（一）適用對象第一診斷為高血壓（ ICD-10：I10.02 ）（二）診斷依據(jù) 根據(jù)中國高血壓防治指南（ 2009 年基層版）（中華高血壓雜 志 2010 年 1 月第 18 卷第 1 期）1. 高血壓診斷標準在未用抗高血壓藥的情況下， 非同日 3 次測量，收縮壓 140mmHg 和（或）舒張壓 90mmH，g 可診斷為高血壓。規(guī)范的血壓測量方法及 合格的血壓計是診斷高血壓的前提。2. 特殊高血壓定義（1）高血壓急癥短期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天 ）血壓重度升高 ,舒張壓 130mmHg和（或） 收縮壓 200mmHg伴, 有重要臟器組織

2、的嚴重功能障礙或不可逆性損 害。（2）頑固性高血壓使用了 3種及 3種以上最佳劑量降壓藥物 （ 其中包括一種利尿劑 ） 聯(lián)合治療后 , 血壓仍在 140/90mmHg以上。3. 高血壓水平分級（1）1 級高血壓：收縮壓 140-159mmHg和（或）舒張壓 90-99mmH；g（2）2 級高血壓：收縮壓 160-179mmHg和（或）舒張壓 100-109mmH；g（3）3 級高血壓：收縮壓 180mmHg和（或）舒張壓 110mmH。g 若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時， 則以較高的級別為準。4. 簡化的高血壓危險分層（1）影響高血壓患者預(yù)后的因素包括心血管病的危險因素、 靶器 官損害及

3、并存的臨床情況 危險因素指年齡 55 歲、吸煙、血脂異常、早發(fā)心血管病家 族史、肥胖、缺乏體力活動； 靶器官損害指左心室肥厚、頸動脈增厚或斑塊、腎功能受損； 臨床疾患指心臟病、腦血管病、腎臟病、周圍血管病、視網(wǎng)膜 病變、糖尿病。中國高血壓防治指南（ 2009 年基層版）（2）根據(jù)患者血壓水平、存在的危險因素、靶器官損害及伴發(fā)的 臨床疾患進行危險分層。分為：低危： 1級高血壓，且無其他危險因素；中危： 2級高血壓； 1 級高血壓并伴 1-2 個危險因素；高危： 3 級高血壓；高血壓 1 或 2 級伴 3 個危險因素；高血壓 伴任何一項靶器官損害；高血壓并存任何一項臨床疾患。5. 鑒別診斷初診高血

4、壓應(yīng)鑒別繼發(fā)性高血壓 （由某些疾病引起的血壓增高） ， 常見的有腎臟病、腎動脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤、 皮質(zhì)醇增多癥、大動脈疾病、睡眠呼吸暫停綜合征、藥物引起的高血 壓等。（三）進入路徑標準1. 第一診斷高血壓（疾病編碼 ICD-10： I10. 02）， 2-3 級高血壓 或須要住院的 1 級高血壓患者2. 除外高血壓急癥及嚴重臨床情況如不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗 死、心力衰竭、可疑主動脈夾層等。3. 如患有其他非心血管疾病， 但在住院期間不需特殊處理 （檢查 和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。（四）治療原則1. 個體化治療，采用較小的有效劑量以獲得療效而不良反應(yīng)最 小，

5、逐漸增加劑量或聯(lián)合用藥。2. 根據(jù)國家基本藥物制度 , 基層降壓藥的選擇應(yīng)考慮安全有效、 使用方便、價格合理和可持續(xù)利用的原則。（五）治療方案的選擇及依據(jù)根據(jù)中國高血壓防治指南（ 2009 年基層版）（中華高血壓雜 志 2010 年 1 月第 18 卷第 1 期），國家基本藥物處方集 （2009 年版 基層部分），國家基本藥物臨床應(yīng)用指南 （2009年版基層部分） 等。 藥物治療方案根據(jù)中國高血壓防治指南（ 2009 年基層版）執(zhí)行。1. 治療目標（1）普通高血壓患者血壓降至 140/90mmHg以下；（ 2）老年 65 歲高血壓患者的血壓降至 150/90mmHg以下；（3）年輕人或同時患有

6、糖尿病、腦血管病、穩(wěn)定性冠心病、慢性 腎病的患者血壓降至 130/80mmH。g如能耐受， 以上全部患者的血壓水平還可進一步降低， 建議盡可 能降至 120/80mmHg以下。2. 治療方案（1）根據(jù)患者心血管總體危險程度和具體情況決定治療方案。（2）非藥物治療初診高血壓患者， 立即采取治療性生活方式干預(yù)。 改善不良生活 方式，控制危險因素。（3）藥物治療3 級高血壓或伴發(fā)心腦血管病、糖尿病、腎臟病等高?；颊?，立 即開始并長期藥物治療。 1-2 級高血壓伴有不適癥狀的患者考慮小劑 量藥物治療；如無癥狀，但屬高危的，立即藥物治療；屬中危的，則 隨防 1月內(nèi)，2次測量血壓， 如平均血壓 140/9

7、0mmHg者，則開始服 藥；如血壓 140/90mmHg的繼續(xù)監(jiān)測血壓；屬低危的，則隨防 3 個 月內(nèi)，多次測量血壓，如平均血壓 140/90mmHg者，考慮開始藥物 治療；如血壓 140/90mmHg的繼續(xù)監(jiān)測血壓。 鈣拮抗劑二氫吡啶類鈣拮抗劑無絕對禁忌證， 降壓作用強， 對糖脂代謝無 不良影響； 我國抗高血壓臨床試驗的證據(jù)較多， 均證實其可顯著減少 腦卒中事件； 故推薦基層使用二氫吡啶類鈣拮抗劑。 適用于大多類型 高血壓，尤對老年高血壓、 ISH、穩(wěn)定型心絞痛、冠狀或頸動脈粥樣 硬化、周圍血管病患者適用?？蓡嗡幓蚺c其他 4 類藥聯(lián)合應(yīng)用。對伴 有心力衰竭或心動過速者應(yīng)慎用二氫吡啶類鈣拮抗劑

8、， 對不穩(wěn)定心絞 痛患者不用硝苯地平。少數(shù)患者可有頭痛、踝部水腫、牙齦增生等不 良反應(yīng)。用藥劑量：硝苯地平初始劑量 10mg,一日 3 次，維持劑量 10-20mg, 一日 3 次。尼群地平初始劑量 10mg,一日 1次，以后可調(diào)整為 10mg， 一日 2-3 次或 20mg,一日 2 次。 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI） 所有合并糖尿病、 心力衰竭、左心室收縮功能不全、心肌梗死后 左室功能不全的患者，均應(yīng)使用 ACEI。不能耐受者可選用血管緊張 素受體拮抗劑 (ARB)治療。ACEI起效緩慢，3-4 周達最大作用， 限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利 尿劑可使起效迅速和作用增強； 降壓作用明確，

9、保護靶器官證據(jù)較多， 對糖脂代謝無不良影響；適用于 12 級高血壓，尤對高血壓合并慢 性心力衰竭、心肌梗死后、 心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、 代謝綜合征、蛋白尿 / 微量白蛋白尿患者有益?？膳c小劑量噻嗪類利 尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。對雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠、高血鉀 者禁用；注意咳嗽等不良反應(yīng)，偶見血管神經(jīng)性水腫。不能耐受者可 選用血管緊張素受體拮抗劑 (ARB)治療。用藥劑量：卡托普利初始劑量 12.5mg, 一日 2-3 次，按需要 1-2 周內(nèi)增至 50mg,一日 2-3 次；兒童常用初始劑量，按體重 0.3mg/kg ， 一日 3 次，必要時每 8-24 小時增加 0.3m

10、g/kg 。依那普利初始劑量 5-10mg,一日 1 次，維持劑量 10-20mg，一日 1次，最大劑量一日 40mg, 分 1-2 次服。 血管緊張素受體拮抗劑 (ARB) 降壓作用明確，保護靶器官證據(jù)較多，對糖脂代謝無不良影響； 適用于 12 級高血壓，尤對高血壓合并慢性心力衰竭、 心肌梗死后、 心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿 / 微 量白蛋白尿患者有益，也適用于 ACEI 引起的咳嗽?？膳c小劑量噻嗪 類利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。對雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠、高 血鉀者禁用；偶見血管神經(jīng)性水腫?？蛇x用氯沙坦 50-100mg,一日 1 次，或纈沙坦 80-160m

11、g,一日 1 次，或替米沙坦 40-80mg, 一日 1 次。 利尿劑 (噻嗪類 )降壓作用明確，小劑量噻嗪類利尿劑適用于 12 級高血壓或腦 卒中二級預(yù)防， 也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一。 利尿劑尤對老年 高血壓、心力衰竭患者有益。可與 ACEI/ARB、鈣拮抗劑合用，但與 受體阻滯劑聯(lián)合時注意對糖脂代謝的影響。 慎用于有糖脂代謝異常 者。大劑量利尿劑對血鉀、 尿酸及糖代謝有一定影響，要注意檢查血 鉀、血糖及尿酸。首選噻嗪類利尿劑：氫氯噻嗪一日 25-100mg,分 1-2 次服用，并 按降壓效果調(diào)整劑量，具有排鉀作用。保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯開始一日 40-80mg,分 1-2 次服用，至少

12、2 周，以后酌情調(diào)整劑量，不宜與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑合用，以免 增加發(fā)生高鉀血癥的機會。氨苯蝶啶成人常用量開始一日 25-100mg, 分 2 次服用，與其他利尿藥合用時，劑量可減少。維持階段可改為隔 日療法。最大劑量不超過每日 300mg。兒童常用量開始一日按體重 2-4mg/kg 或按體表面積 120, 分 2 次服，每日或隔日療法。以后酌情 調(diào)整劑量。最大劑量不超過每日 6mg/kg 或 300mg/m2。袢利尿劑：呋塞米起始一日 40-80mg，分 2 次服用，并酌情調(diào)整 劑量，主要用于腎功能不全時。 高血壓急癥或高血壓危象時需要 20mg, 肌內(nèi)或靜脈注射。 受體阻滯劑降壓作用明確

13、， 小劑量適用于伴心肌梗死后、 冠心病心絞痛或心 率偏快的 12 級高血壓。對心血管高危患者的猝死有預(yù)防作用?？?與二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。對哮喘、慢性阻塞性肺氣腫、嚴重竇性 心動過緩及房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用；慎用于糖耐量異常者或運動員。 注意支氣管痙攣、 心動過緩等不良反應(yīng)； 長期使用注意對糖脂代謝的 影響。用藥劑量：美托洛爾口服普通制劑 25-50mg,一日 2-3 次，最大 可達一日 100mg。聯(lián)合治療適用于 2 級以上高血壓以及高危的高血壓患者，常見聯(lián)合方案： CCB聯(lián)合 ACEI（例如：尼群地平或硝苯地平 +依那普利）。 CCB+受體阻滯劑（例如：尼群地平 +美托洛爾或阿替洛爾） 。

14、CCB+利尿劑（例如：尼群地平 +吲達帕胺或氫氯噻嗪） 。3 種以上的藥物聯(lián)合（ CCB+利尿劑 +ACEI）。藥物治療中不良反應(yīng)的處理 老年人在大劑量藥物治療時容易出現(xiàn)體位性低血壓，建議平臥 位，補鹽水處理。利尿劑出現(xiàn)低血鉀乏力（血鉀低于 3.5mmol/L ）, 建議補充鉀鹽 或口服氯化鉀。使用 ACEI時出現(xiàn)嚴重干咳，建議減量或停藥。服用 CCB出現(xiàn)明顯的水腫，建議 CCB聯(lián)合小劑量利尿劑或 ACEI 類（小劑量是指常規(guī)量的 1/4 至 1/2 ，如氫氯噻嗪的常規(guī)量是 25 mg/d， 小劑量是指 6.25 mg/d 及 12.5 mg/d ）。（六）標準住院日為 14-21 天（七）住

15、院期間檢查項目入院后 1-3 天1. 必需的檢查項目（ 1）基本檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)（尿蛋白、尿糖、比重） ；大便 常規(guī)+潛血。（ 2）常規(guī)檢查：、血肌酐；空腹血脂（總膽固醇、低密度脂蛋白 膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯） ；血尿酸；空腹血糖；腎功能、電解質(zhì)（3）心電圖、胸片、眼底。（八）出院標準1. 血壓達標。2. 癥狀改善。（九）變異及原因分析1. 血壓難以控制，須要轉(zhuǎn)診者。2. 需進一步檢查明確診斷。3. 治療過程出現(xiàn)并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)診或延長住院時間。 二、高血壓基本診療路徑雙向轉(zhuǎn)診流程（一）向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診條件1. 初診患者：合并嚴重的臨床情況或靶器官的損害； 患者年輕（年 齡 30

16、 歲）且血壓水平達 3 級；疑診為繼發(fā)性高血壓；妊娠和哺乳 期婦女；可能有白大衣高血壓存在，需明確診斷者；因診斷需要到上 級醫(yī)院進一步檢查。2. 隨診患者： 經(jīng)治療血壓不達標者； 血壓控制平穩(wěn)再度出現(xiàn)血壓 升高并難以控制者；血壓波動大，臨床處理困難者；隨防過程中出現(xiàn) 新的嚴重臨床疾患； 患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良 反應(yīng)；高血壓伴發(fā)多重危險因素或靶器官損害而處理困難者。3. 任何類型的高血壓急癥均應(yīng)立即處理， 視病情可給予短效口服 降壓藥物，如卡托普利等，必要時考慮靜脈降壓藥物，如硝酸甘油、 硝普鈉等， 應(yīng)注意降壓速度和程度。 慎用或不用舌下含服短效硝苯地 平片。在降壓處理的同時

17、，聯(lián)系救護車盡快轉(zhuǎn)診。（二）安全轉(zhuǎn)診方法、步驟1. 落實轉(zhuǎn)診交通工具、人力，通知上級轉(zhuǎn)診中心做好接診準備；2. 向家屬說明病情、 轉(zhuǎn)診的必要性和途中可能發(fā)生的問題并簽署 知情同意書；3. 對高血壓急癥、急性左心衰竭、疑診主動脈夾層等并發(fā)癥者， 由熟練的醫(yī)務(wù)人員陪送，嚴密觀察病情，開通靜脈通道、給予鎮(zhèn)靜， 初步降壓等處理；4. 到達上級醫(yī)院后，向接診單位交班，介紹病情、途中情況及處 理等，并上交詳細的轉(zhuǎn)診記錄單。（三）轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機構(gòu)診治 高血壓在上級醫(yī)院診斷已明確， 治療方案已確定， 血壓及伴隨臨 床情況已控制穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)繼續(xù)口服降壓藥物 并隨防。降壓藥物的選擇及使用方法參照

18、表一， 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng) 選用國家基本藥物 處方集的藥物，如表中有的藥物，沒有 的藥物，限主治醫(yī)生及以上醫(yī)生根據(jù)患者病情及經(jīng)濟情況選用。表一 常用降壓藥使用方法、適應(yīng)證、禁忌證及不良反應(yīng)降壓藥服藥（次禁忌證不良反應(yīng)名稱通用名每次劑量/ 天）適應(yīng)證老年高血壓相對禁忌尼群地平 10-30mg2周圍血管病快速心律鈣拮抗頭痛,水劑氯氯地平2.5-10mg1收縮期高血壓失常;充腫拉西地平4-8mg1心絞痛血性心力硝苯地平 10-20mg2-3頸動脈硬化衰竭非洛地平緩釋片2.5-10mg1硝苯地平緩釋片20mg1-2冠狀動脈粥樣硬化左旋氨氯地平2.5-5.0mg1卡托普利 12.5-50mg2-3充血性

19、心力衰竭 ; 心肌梗死后 ; 左室絕對禁忌妊娠; 高 咳嗽;血功能不全 ; 糖尿病ACEI依那普利 1-21-2腎病;蛋白尿 ; 微量 白蛋白尿 ; 非糖尿 病腎病血鉀;雙 腎動脈狹 窄管神經(jīng)性 水腫貝那普利10-20mg10-40mg糖尿病腎病 ;氯沙坦25-100mg1蛋白尿 ; 微量蛋白ARB血管神經(jīng)纈沙坦80-160mg1尿; 心力衰竭 ; 左心同 ACEI性水腫厄貝沙坦150-300mg1肥厚 ; 心房顫替米沙坦20-80mg1動 ;ACEI 致咳嗽老年高血壓 ;利尿劑 ( 噻嗪氫氯噻嗪 6.25-25mg1老老年高血壓 ;絕對禁忌血鉀低收縮期高血壓 ; 心痛風類)吲達帕胺 1.25

20、-2.5mg1力衰竭心絞痛2-3 度房支氣管痙受體阿替洛爾 12.5-25mg1-2心肌梗死后室阻滯 ;攣; 心動阻滯劑美托洛爾 25-50mg2快速性心律失常哮喘 ;過緩比索洛爾2.5-10mg1-2充血性心力衰竭慢阻肺1-2 級高血壓活動性潰復(fù)方利血平片 1-3 片2-3復(fù)方利血平氨苯瘍復(fù)方制蝶定片 1-2 片1相應(yīng)成分劑珍菊降壓片1-2 片2-3腎衰竭的副作用纈沙坦 / 氫氯噻1-2 片1單藥控制不佳的高相關(guān)禁忌嗪血壓證三、高血壓基本診療路徑表單適用對象： 第一診斷為 高血壓（ ICD-10 ：I10.02 ）患者姓名： 性別：年齡： 門診號： 住院號：住院日期： 年 月 日出院日期：

21、年 月 日 標準住院當日： 14-21 天時間住院第 1-3 天住院期間主要診療工作 詢問病史與體格檢查 描記十二導(dǎo)聯(lián)心電圖 上級醫(yī)師查房：危險性分層，明確診斷，制 訂診療方案 進行“常規(guī)治療” （ 參見 <<中國高血壓防治 指南>>2009 年基層版） 開化驗單 完成病歷書寫及上級醫(yī)師查房記錄 日常查房，完成病程記錄 上級醫(yī)師查房：病情評估 完成上級醫(yī)師查房記錄 復(fù)查異常的檢驗結(jié)果 督促“常規(guī)治療”藥物的正確應(yīng)用 觀察藥物不良反應(yīng) 癥狀不能控制，調(diào)整藥物，決定會診或轉(zhuǎn)診 如出現(xiàn)高血壓急癥立即處理后轉(zhuǎn)診重點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 高血壓病護理常規(guī) 一三級護理 （ 據(jù)危險分層 ） 低鹽飲食 血壓監(jiān)測 個體化選擇降壓藥物（必要時聯(lián)合用藥）（ 參見 <<中國高血壓防治指南 >>2009 年基 層版） 臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)，糞便常規(guī) +潛血 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血尿酸 心電圖、胸片、雙腎及腎上腺超聲、眼底