等級醫(yī)院評審-醫(yī)學(xué)影像組檢查方法解讀（3）

1、等級醫(yī)院評審醫(yī)學(xué)影像組檢查方法解讀醫(yī)學(xué)影像組檢查方法解讀4.18.3 提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告 有審核制度有審核制度 有疑難病例分析與讀片制度有疑難病例分析與讀片制度 有重點病例隨訪與反饋制度有重點病例隨訪與反饋制度4.18.3.1 C 有診斷報告書寫規(guī)范、審核制度與流程有診斷報告書寫規(guī)范、審核制度與流程 影像報告醫(yī)師資質(zhì)符合要求影像報告醫(yī)師資質(zhì)符合要求 抽查抽查1010份診斷報告，并核實報告醫(yī)師的資質(zhì)份診斷報告，并核實報告醫(yī)師的資質(zhì) 影像報告時限符合要求影像報告時限符合要求 抽查抽查1010份診斷報告，核實報告的時限份診斷報告，核實報告的時限 有精確的報告時間有精

2、確的報告時間 診斷報告按照流程經(jīng)過審核，有審核醫(yī)師簽名診斷報告按照流程經(jīng)過審核，有審核醫(yī)師簽名 抽查抽查1010份診斷報告份診斷報告Q & A影像報告發(fā)出的影像報告發(fā)出的精確精確時間應(yīng)予注明：時間應(yīng)予注明： 所有報告精確到所有報告精確到“時時” 所有報告精確到所有報告精確到“分分” 普通報告精確到普通報告精確到“分分” 急診報告精確到急診報告精確到“分分”Q & A影像報告發(fā)出的精確時間應(yīng)予注明：影像報告發(fā)出的精確時間應(yīng)予注明： 所有報告精確到所有報告精確到“時時” 所有報告精確到所有報告精確到“分分” 普通報告精確到普通報告精確到“分分” 急診報告精確到急診報告精確到“分分”

3、Q & A影像報告發(fā)出的精確時間應(yīng)予注明：影像報告發(fā)出的精確時間應(yīng)予注明： 所有報告精確到所有報告精確到“時時” 所有報告精確到所有報告精確到“分分” 普通報告精確到普通報告精確到“分分” 急診報告精確到急診報告精確到“分分”Q & A不符合影像報告不符合影像報告時限時限要求的是要求的是: : 急診報告急診報告3030分鐘分鐘 普通門診普通門診X X線片線片2 2小時小時 特殊特殊X X線檢查線檢查2424小時小時 CTCT及及MRI 48MRI 48小時小時Q & A不符合影像報告時限要求的是不符合影像報告時限要求的是: : 急診報告急診報告3030分鐘分鐘 普通門診

4、普通門診X X線片線片2 2小時小時 特殊特殊X X線檢查線檢查2424小時小時 CTCT及及MRI 48MRI 48小時小時Q & A三級醫(yī)院影像診斷報告三級醫(yī)院影像診斷報告審核審核醫(yī)生應(yīng)是：醫(yī)生應(yīng)是： 住院醫(yī)師以上住院醫(yī)師以上 主治醫(yī)師以上主治醫(yī)師以上 副主任醫(yī)師以上副主任醫(yī)師以上 主任醫(yī)師以上主任醫(yī)師以上Q & A三級醫(yī)院影像診斷報告審核醫(yī)生職稱應(yīng)是：三級醫(yī)院影像診斷報告審核醫(yī)生職稱應(yīng)是： 住院醫(yī)師以上住院醫(yī)師以上 主治醫(yī)師以上主治醫(yī)師以上 副主任醫(yī)師以上副主任醫(yī)師以上 主任醫(yī)師以上主任醫(yī)師以上 每月每月對診斷報告質(zhì)量進(jìn)行檢查，總結(jié)分析，對診斷報告質(zhì)量進(jìn)行檢查，總結(jié)分析，

5、落實改進(jìn)措施落實改進(jìn)措施 PACSPACS系統(tǒng)能為影像診斷提供診斷格式、流程系統(tǒng)能為影像診斷提供診斷格式、流程以及審核、質(zhì)量監(jiān)管支持（工作量考核、陽以及審核、質(zhì)量監(jiān)管支持（工作量考核、陽性率、診斷符合率等）性率、診斷符合率等）4.18.3.1 B 主管職能部門有監(jiān)督檢查，追蹤評價，評價主管職能部門有監(jiān)督檢查，追蹤評價，評價結(jié)果結(jié)果納入納入對科室服務(wù)質(zhì)量與診斷醫(yī)師技術(shù)能對科室服務(wù)質(zhì)量與診斷醫(yī)師技術(shù)能力評價內(nèi)容力評價內(nèi)容4.18.3.1 A4.18.3.2 C 有有重點病例重點病例隨訪與反饋制度隨訪與反饋制度 專人負(fù)責(zé)專人負(fù)責(zé)并并定期定期召開疑難病例分析與讀片會召開疑難病例分析與讀片會 疑難病例分

6、析與讀片會疑難病例分析與讀片會主持人主持人符合規(guī)定符合規(guī)定Q & A疑難病例分析與讀片會主持人應(yīng)為：疑難病例分析與讀片會主持人應(yīng)為： 住院醫(yī)師以上住院醫(yī)師以上 主治醫(yī)師以上主治醫(yī)師以上 副主任醫(yī)師以上或科主任副主任醫(yī)師以上或科主任 主任醫(yī)師以上主任醫(yī)師以上Q & A疑難病例分析與讀片會主持人應(yīng)為：疑難病例分析與讀片會主持人應(yīng)為： 住院醫(yī)師以上住院醫(yī)師以上 主治醫(yī)師以上主治醫(yī)師以上 副主任醫(yī)師以上或科主任副主任醫(yī)師以上或科主任 主任醫(yī)師以上主任醫(yī)師以上 重點病例隨訪與反饋重點病例隨訪與反饋記錄記錄 疑難病例分析讀片會疑難病例分析讀片會記錄和圖像資料記錄和圖像資料4.18.3.2

7、B 重點病例隨訪分析評價，改進(jìn)診斷工作，提高診重點病例隨訪分析評價，改進(jìn)診斷工作，提高診斷質(zhì)量斷質(zhì)量 檢查檢查定期定期分析評價分析評價記錄記錄 疑難病例分析與讀片會參加人員覆蓋科室診斷組疑難病例分析與讀片會參加人員覆蓋科室診斷組80%80%人員人員 檢查參會人員檢查參會人員簽名簽名4.18.3.2 A4.18.4 有設(shè)備有設(shè)備定期定期檢測制度檢測制度 有環(huán)保制度有環(huán)保制度 有受檢者及工作人員防護(hù)制度有受檢者及工作人員防護(hù)制度 遵照實施并有記錄遵照實施并有記錄 放射安全管理相關(guān)制度與落實措施放射安全管理相關(guān)制度與落實措施 醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場所醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場所定期定期檢測制度與落實措施檢測制度與落

8、實措施 有放射性廢物處理的相關(guān)規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行有放射性廢物處理的相關(guān)規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行 （核醫(yī)學(xué)）（核醫(yī)學(xué)） 影像檢查室門口設(shè)電離輻射警告標(biāo)志影像檢查室門口設(shè)電離輻射警告標(biāo)志 有醫(yī)學(xué)影像科環(huán)境評估報告有醫(yī)學(xué)影像科環(huán)境評估報告4.18.4.1 C 放射設(shè)備、場所的放射設(shè)備、場所的定期定期檢測報告，并對超過標(biāo)準(zhǔn)檢測報告，并對超過標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)備或場所及時處理的完整資料的設(shè)備或場所及時處理的完整資料 放射廢物處理登記和監(jiān)管記錄（核醫(yī)學(xué)）放射廢物處理登記和監(jiān)管記錄（核醫(yī)學(xué)） 專人負(fù)責(zé)專人負(fù)責(zé)安全管理工作安全管理工作4.18.4.1 B 常規(guī)安全檢查記錄（常規(guī)安全檢查記錄（至少每季度一次至少每季度一次）并根據(jù)檢

9、）并根據(jù)檢查結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)安全管理查結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)安全管理4.18.4.1 A4.18.4.2 C 機(jī)房放射防護(hù)器材與個人防護(hù)用品機(jī)房放射防護(hù)器材與個人防護(hù)用品完整完整，保障醫(yī)，保障醫(yī)患防護(hù)需要患防護(hù)需要 對受檢者敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)對受檢者敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù) 現(xiàn)場檢查現(xiàn)場檢查 影像科人員佩戴個人放射劑量計影像科人員佩戴個人放射劑量計 放射人員放射人員每年每年體檢體檢 影像檢查前醫(yī)務(wù)人員應(yīng)影像檢查前醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動主動告知輻射對健康的影告知輻射對健康的影響指導(dǎo)受檢者防護(hù)響指導(dǎo)受檢者防護(hù) 有新員工放射防護(hù)器材及個人防護(hù)用品使用方法有新員工放射防護(hù)器材及個人防護(hù)用品使用方法培訓(xùn)記錄及講

10、座培訓(xùn)記錄及講座 專人負(fù)責(zé)專人負(fù)責(zé)對放射劑量計進(jìn)行收集、發(fā)放和監(jiān)測結(jié)對放射劑量計進(jìn)行收集、發(fā)放和監(jiān)測結(jié)果反饋、登記果反饋、登記 有員工放射劑量監(jiān)測數(shù)據(jù)分析，針對超標(biāo)原因的有員工放射劑量監(jiān)測數(shù)據(jù)分析，針對超標(biāo)原因的改進(jìn)措施（如有）改進(jìn)措施（如有）4.18.4.2 B如何如何主動主動向受檢者告知輻射對健康的影響：向受檢者告知輻射對健康的影響： 口頭告知口頭告知 書面告知書面告知 網(wǎng)站告知網(wǎng)站告知 機(jī)房門口警示機(jī)房門口警示Q & A如何主動向受檢者告知輻射對健康的影響：如何主動向受檢者告知輻射對健康的影響： 口頭告知口頭告知 書面告知書面告知 網(wǎng)站告知網(wǎng)站告知 機(jī)房門口警示機(jī)房門口警示Q &

11、amp; A 員工員工定期定期進(jìn)行放射安全防護(hù)培訓(xùn)的證書或資料進(jìn)行放射安全防護(hù)培訓(xùn)的證書或資料 放射人員放射防護(hù)檔案與健康檔案完整放射人員放射防護(hù)檔案與健康檔案完整 無放射安全（不良）事件無放射安全（不良）事件4.18.4.2 A4.18.4.3 C 有放射安全事件應(yīng)急預(yù)案有放射安全事件應(yīng)急預(yù)案 有輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范有輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范 各相關(guān)科室和人員熟悉應(yīng)急預(yù)案、相關(guān)流程各相關(guān)科室和人員熟悉應(yīng)急預(yù)案、相關(guān)流程以及本部門、本科室和本人職責(zé)以及本部門、本科室和本人職責(zé) 抽查抽查 有放射安全事件應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行有放射安全事件應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行綜合演練綜合演練的的記錄記錄4.18.4.3

12、 B 有演練或安全事件的總結(jié)分析有演練或安全事件的總結(jié)分析 有整改措施并組織落實有整改措施并組織落實4.18.4.3 A4.18.5 科室質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊科室質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊 質(zhì)量與安全管理核心制度質(zhì)量與安全管理核心制度 崗位職責(zé)崗位職責(zé) 質(zhì)量安全指標(biāo)質(zhì)量安全指標(biāo) 全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度 按規(guī)定開展質(zhì)控活動并有記錄按規(guī)定開展質(zhì)控活動并有記錄質(zhì)量控制指標(biāo)質(zhì)量控制指標(biāo) 甲級片率甲級片率/ /優(yōu)良率優(yōu)良率廢片率廢片率設(shè)備完好率設(shè)備完好率/ /開機(jī)率開機(jī)率大型設(shè)備檢查陽性率大型設(shè)備檢查陽性率診斷符合率診斷符合率差錯、事故、不良事件發(fā)生率差錯、事故、不良事件發(fā)生率4.18.5.

13、1 C 科室質(zhì)量與安全管理小組科室質(zhì)量與安全管理小組 主任、護(hù)士長、具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員主任、護(hù)士長、具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員 科室科室質(zhì)量管理員質(zhì)量管理員負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全管理具體工作負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全管理具體工作 質(zhì)量與安全管理工作方案，教育、培訓(xùn)計劃、質(zhì)量與安全管理工作方案，教育、培訓(xùn)計劃、質(zhì)量與安全指標(biāo)質(zhì)量與安全指標(biāo) 質(zhì)量控制相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)質(zhì)量控制相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)范、操作常規(guī) 醫(yī)療安全（不良）事件報告醫(yī)療安全（不良）事件報告 醫(yī)療差錯事故的防范措施與報告、檢查、處置醫(yī)療差錯事故的防范措施與報告、檢查、處置規(guī)范和流程規(guī)范和流程Q & A科室質(zhì)

14、量與安全管理小組應(yīng)由哪些人組成：科室質(zhì)量與安全管理小組應(yīng)由哪些人組成： 科主任科主任 護(hù)士長護(hù)士長 具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員 質(zhì)量管理員質(zhì)量管理員Q & A科室質(zhì)量與安全管理小組應(yīng)由哪些人組成：科室質(zhì)量與安全管理小組應(yīng)由哪些人組成： 科主任科主任 護(hù)士長護(hù)士長 具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員 質(zhì)量管理員質(zhì)量管理員 開展質(zhì)量與安全管理工作情況、工作資料和記錄開展質(zhì)量與安全管理工作情況、工作資料和記錄 大型影像設(shè)備檢查陽性率統(tǒng)計與分析大型影像設(shè)備檢查陽性率統(tǒng)計與分析 隨訪情況，影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計與分析隨訪情況，影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計與分析檢查隨

15、訪病例列表，抽查檢查隨訪病例列表，抽查1010例隨訪核實病例例隨訪核實病例4.18.5.1 B下列哪項是錯誤的：下列哪項是錯誤的： 疑難病例分析與讀片會參加人員覆蓋全科疑難病例分析與讀片會參加人員覆蓋全科80%80%以上以上 大型大型X X線設(shè)備檢查陽性率線設(shè)備檢查陽性率50%50%以上以上 CTCT、MRIMRI檢查陽性率檢查陽性率60%60%以上以上 影像診斷與手術(shù)后符合率影像診斷與手術(shù)后符合率90%90%以上以上Q & A下列哪項是錯誤的：下列哪項是錯誤的： 疑難病例分析與讀片會參加人員覆蓋全科疑難病例分析與讀片會參加人員覆蓋全科80%80%以上以上 大型大型X X線設(shè)備檢查陽性

16、率線設(shè)備檢查陽性率50%50%以上以上 CTCT、MRIMRI檢查陽性率檢查陽性率60%60%以上以上 影像診斷與手術(shù)后符合率影像診斷與手術(shù)后符合率90%90%以上以上Q & A 科室質(zhì)量與安全管理小組運用科室質(zhì)量與安全管理小組運用質(zhì)量管理工具質(zhì)量管理工具開展開展質(zhì)量與安全管理，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量與安全管理，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn) 質(zhì)量與安全管理考核結(jié)果應(yīng)用于科室和個人考核質(zhì)量與安全管理考核結(jié)果應(yīng)用于科室和個人考核4.18.5.1 A質(zhì)量管理工具質(zhì)量管理工具 初級統(tǒng)計管理方法初級統(tǒng)計管理方法控制圖、因果圖、相關(guān)圖、排列圖、控制圖、因果圖、相關(guān)圖、排列圖、統(tǒng)計分析表、數(shù)據(jù)分層法、散布圖等統(tǒng)計分析表、

17、數(shù)據(jù)分層法、散布圖等QCQC七工具七工具 運用這些工具，可以從經(jīng)常變化的醫(yī)療過程中，系統(tǒng)地收運用這些工具，可以從經(jīng)常變化的醫(yī)療過程中，系統(tǒng)地收集與服務(wù)質(zhì)量有關(guān)的各種數(shù)據(jù)，并用統(tǒng)計方法對數(shù)據(jù)進(jìn)行集與服務(wù)質(zhì)量有關(guān)的各種數(shù)據(jù)，并用統(tǒng)計方法對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、加工和分析，進(jìn)而畫出各種圖表，計算某些數(shù)據(jù)指整理、加工和分析，進(jìn)而畫出各種圖表，計算某些數(shù)據(jù)指標(biāo)，從中找出質(zhì)量變化的規(guī)律，實現(xiàn)對質(zhì)量的控制標(biāo)，從中找出質(zhì)量變化的規(guī)律，實現(xiàn)對質(zhì)量的控制新工具（新工具（日本科技聯(lián)盟日本科技聯(lián)盟1979） 關(guān)系圖法關(guān)系圖法 親和圖法親和圖法 系統(tǒng)圖法系統(tǒng)圖法 矩陣圖法矩陣圖法 PDPCPDPC法（過程決策程序圖法法（過程決

18、策程序圖法) ) 網(wǎng)絡(luò)圖法網(wǎng)絡(luò)圖法 流程圖法流程圖法 下列哪項是錯誤的：下列哪項是錯誤的： 放射安全檢查記錄應(yīng)每季度一次放射安全檢查記錄應(yīng)每季度一次 放射人員健康體檢應(yīng)每年一次放射人員健康體檢應(yīng)每年一次 診斷報告質(zhì)量檢查記錄應(yīng)每月一次診斷報告質(zhì)量檢查記錄應(yīng)每月一次 疑難病例分析與讀片會應(yīng)每天一次疑難病例分析與讀片會應(yīng)每天一次Q & A下列哪項是錯誤的：下列哪項是錯誤的： 放射安全檢查記錄應(yīng)每季度一次放射安全檢查記錄應(yīng)每季度一次 放射人員健康體檢應(yīng)每年一次放射人員健康體檢應(yīng)每年一次 診斷報告質(zhì)量檢查記錄應(yīng)每月一次診斷報告質(zhì)量檢查記錄應(yīng)每月一次 疑難病例分析與讀片會應(yīng)每天一次疑難病例分析與讀片會應(yīng)每天一次Q & A下列哪項是錯誤的：下列哪項是錯誤的： 疑難病例分析與讀片會應(yīng)專人負(fù)責(zé)疑難病例分析與讀片會應(yīng)專人負(fù)責(zé) 安全管理和質(zhì)量管理工作應(yīng)專人負(fù)責(zé)安全管理和質(zhì)量管理工作應(yīng)專人負(fù)責(zé) 放射劑量計收發(fā)、反饋和登記應(yīng)專人負(fù)責(zé)放射劑量計收發(fā)、反饋和登記應(yīng)專人負(fù)責(zé) 應(yīng)急管理工作應(yīng)專人負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作應(yīng)專人負(fù)責(zé)Q & A下列哪項是錯誤的：下列哪項是錯誤的： 疑難病例分析與讀片會應(yīng)專人負(fù)責(zé)疑難病例分析與讀片會應(yīng)專人負(fù)責(zé) 安全管理和質(zhì)量管理工作應(yīng)專人負(fù)責(zé)安全管理和質(zhì)量管理工作應(yīng)專人負(fù)責(zé) 放射劑量計收發(fā)、反饋和登記應(yīng)專人負(fù)責(zé)放射劑量計收發(fā)、反饋和登記應(yīng)專人負(fù)責(zé) 應(yīng)急管理