現(xiàn)代臨床微生物學(xué)在感染控制中的作用

1、    現(xiàn)代臨床微生物學(xué)在感染控制中的作用            作者：肖倩 辛榮傳時(shí)間：2007-11-22 12:51:00                     【關(guān)鍵詞】  微生物學(xué) 感染控制 作用現(xiàn)代臨床微生物學(xué)是一門

2、由臨床醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)相結(jié)合的交叉學(xué)科，又是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中重要和成熟的專業(yè)之一。這門新興的學(xué)科需要微生物醫(yī)師和實(shí)驗(yàn)技術(shù)人員聯(lián)合進(jìn)行工作，具體任務(wù)有四項(xiàng)：對(duì)微生物標(biāo)本做出快速、準(zhǔn)確的檢驗(yàn)報(bào)告，及時(shí)滿足臨床的需要；進(jìn)行有關(guān)抗菌藥物耐藥性方面的各種試驗(yàn)，受理抗菌藥物合理應(yīng)用的咨詢；密切結(jié)合臨床，與臨床醫(yī)師討論、研究及處理有關(guān)感染性疾病的問(wèn)題；參與抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理和醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、控制和管理1。這就要求臨床微生物工作者不僅要完成實(shí)驗(yàn)室工作，還要完成有關(guān)的臨床工作，成為感染控制和抗菌藥物臨床應(yīng)用的參謀和顧問(wèn)。1  病原學(xué)診斷1.1  病原學(xué)診斷的基本要求2  密

3、切聯(lián)系臨床，參與臨床會(huì)診和感染病例討論會(huì)2.1  獲取臨床信息，做出及時(shí)、準(zhǔn)確的微生物報(bào)告：臨床感染性疾病往往涉及多種病原體，沒(méi)有任何一個(gè)單一的試驗(yàn)?zāi)軌驒z出所有潛在病原體。因此，臨床信息是選擇試驗(yàn)方法的重要參考依據(jù)。臨床醫(yī)師在開化驗(yàn)單時(shí)應(yīng)寫明有關(guān)病人的推測(cè)性診斷，以便實(shí)驗(yàn)人員能據(jù)此選擇合理的檢驗(yàn)程序和試驗(yàn)方法，并能指導(dǎo)臨床正確采集恰當(dāng)?shù)臉?biāo)本；當(dāng)實(shí)驗(yàn)室開始有實(shí)驗(yàn)結(jié)果時(shí)，必須及時(shí)通知臨床醫(yī)師，以便讓他們重新評(píng)價(jià)診療方案。2.2  疑難微生物報(bào)告的解釋與咨詢：近年來(lái)，不少感染性疾病特別是醫(yī)院感染的病原譜和藥敏譜發(fā)生很大變化。以往罕見的微生物頻頻出現(xiàn)在檢驗(yàn)報(bào)告單上，藥敏試驗(yàn)的方法、

4、受試品種、結(jié)果解釋也有不少改變。臨床醫(yī)師常常難以正確理解和利用臨床微生物檢驗(yàn)資料。面對(duì)這一現(xiàn)狀，臨床微生物室應(yīng)積極與臨床溝通，幫助解決臨床醫(yī)師在判斷微生物檢驗(yàn)和藥敏結(jié)果報(bào)告單時(shí)的困難。指出正常菌群、污染菌和感染菌的鑒別與判斷少見菌或罕見菌的意義；培養(yǎng)陰性時(shí)的可能原因；藥敏試驗(yàn)結(jié)果的判斷標(biāo)準(zhǔn)和局限性；特殊耐藥細(xì)菌的耐藥特點(diǎn)等，必要時(shí)在報(bào)告上增加注解。2.3  設(shè)置微生物醫(yī)師，作為臨床與微生物室溝通的橋梁：目前國(guó)外不少醫(yī)院均有臨床微生物專家或檢驗(yàn)醫(yī)師的會(huì)診、咨詢制度2。如檢驗(yàn)開始時(shí)發(fā)現(xiàn)圖涂片有問(wèn)題，即由檢驗(yàn)醫(yī)師主動(dòng)與臨床聯(lián)系，共同討論涂片所見的意義。每天微生物室的醫(yī)師與技師在一起看培養(yǎng)和

5、藥敏結(jié)果，尤其是痰培養(yǎng)結(jié)果要與直接涂片核對(duì)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與病房聯(lián)系。建議臨床微生物室每日有一位醫(yī)師參加本院感染科、呼吸科或ICU的晨會(huì)，并回來(lái)向科內(nèi)醫(yī)師匯報(bào)有關(guān)感染病人情況?；蚨ㄆ谂沙鲠t(yī)師帶上有關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果，參加一些臨床科室的感染問(wèn)題討論會(huì)，具體解決感染癥的治療問(wèn)題3。如定時(shí)參加ICU、腫瘤科、神經(jīng)外科、兒科等的討論會(huì)，對(duì)血培養(yǎng)陽(yáng)性、腦脊液檢查陽(yáng)性或嚴(yán)重?zé)齻腥镜牟∪?，微生物醫(yī)師要主動(dòng)去病房看望，參加治療方案討論。對(duì)菌血癥或膿毒血癥病人要協(xié)助找出原發(fā)癥灶。臨床微生物醫(yī)師巡視病人后要在病歷上記錄意見，必要時(shí)可與臨床的主管醫(yī)師、主任一起討論。各臨床科室如有感染問(wèn)題可與臨床微生物室聯(lián)系，詢問(wèn)檢驗(yàn)報(bào)告的

6、意義或要求會(huì)診。微生物室每周召開一次感染病例討論會(huì)，討論感染病人的情況，交流發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，并將臨床微生物室的意見與臨床科室進(jìn)行交流。微生物室醫(yī)師也要參與日常檢驗(yàn)工作，并接受臨床有關(guān)微生物學(xué)問(wèn)題。3  參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理     合理應(yīng)用抗菌藥物，減少或避免耐藥菌株產(chǎn)生，是當(dāng)前抗感染領(lǐng)域的一大難題，臨床微生物室在抗生素合理使用中起重要作用4。首先要重視感染的病原學(xué)診斷。臨床醫(yī)師在使用抗菌藥物前，應(yīng)采集多份微生物學(xué)標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，微生物室則為臨床提供快速、準(zhǔn)確的細(xì)菌檢驗(yàn)和藥敏結(jié)果。此外，微生物專家與臨床醫(yī)生密切聯(lián)系并參與患

7、者的治療也是控制抗生素用量的重要方法。微生物專家應(yīng)參與醫(yī)院藥事委員會(huì)，參與制定抗生素使用指南、教育和培訓(xùn)、監(jiān)督和檢查等。這方面香港馬麗醫(yī)院的做法是由感染監(jiān)控護(hù)士負(fù)責(zé)走訪感染病例，發(fā)現(xiàn)抗菌藥物誤用或不合理應(yīng)用時(shí)，由微生物室主任出面向院長(zhǎng)、當(dāng)事科室主任和當(dāng)事人反饋，取得較好效果。4  參與醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、控制和管理我國(guó)醫(yī)院感染管理規(guī)范明確指出檢驗(yàn)科在醫(yī)院感染管理中應(yīng)履行以下職責(zé)：負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物學(xué)的監(jiān)測(cè)；開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測(cè)，定期總結(jié)、分析向有關(guān)部門反饋，向全院公布；醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，承擔(dān)相關(guān)檢測(cè)工作。  

8、   臨床微生物實(shí)驗(yàn)室在醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、控制和管理中的作用包括：加強(qiáng)病原學(xué)監(jiān)測(cè)，作為判定醫(yī)院感染的基礎(chǔ)；加強(qiáng)耐藥性監(jiān)測(cè)，以指導(dǎo)合理使用抗菌素；加強(qiáng)環(huán)境、器械等微生物學(xué)調(diào)查，以達(dá)到衛(wèi)生學(xué)指標(biāo)要求；保證醫(yī)院內(nèi)消毒、滅菌的質(zhì)量；通過(guò)流行病學(xué)調(diào)查和細(xì)菌學(xué)分型試驗(yàn)，追蹤感染源并加以控制    5。4.1  加強(qiáng)監(jiān)測(cè)：臨床微生物室是醫(yī)院感染控制委員會(huì)的必然成員，微生物檢驗(yàn)在醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)中起重要作用。若在臨床微生物檢驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染問(wèn)題，要及時(shí)與醫(yī)院感染控制部門、病房醫(yī)師和護(hù)士聯(lián)系，并注意發(fā)展動(dòng)態(tài)。醫(yī)院感染中的一些特殊耐藥菌

9、如GRE、MRSA、產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌等常通過(guò)交叉感染傳播，曲霉菌、軍團(tuán)菌等常在空調(diào)、供水系統(tǒng)、霧化裝置存在并導(dǎo)致感染，對(duì)可能攜帶這些致病菌的來(lái)源常規(guī)監(jiān)測(cè)并提醒臨床注意，通?？捎行ьA(yù)防傳播擴(kuò)散并節(jié)省大量抗感染費(fèi)用6，7。4.2  醫(yī)院感染的教育和培訓(xùn)：臨床微生物室要參與有關(guān)人員的醫(yī)院感染教育和培訓(xùn)工作。如講解臨床微生物標(biāo)本的采集、保存、運(yùn)送的要求和注意事項(xiàng)，對(duì)標(biāo)本采集前要求病人應(yīng)該做些什么準(zhǔn)備，采集標(biāo)本應(yīng)選擇什么時(shí)機(jī)、什么部位，每天采幾次、采多少量以及采樣部位應(yīng)該如何消毒等一系列問(wèn)題進(jìn)行解釋；對(duì)人體常見的正常菌群、定植菌、污染菌和感染菌等內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)；對(duì)各種細(xì)菌耐藥酶的檢測(cè)及其含

10、義和在選用抗生素方面的意義與臨床進(jìn)行經(jīng)常性的溝通等等?？刹捎枚喾N方法如講座、討論會(huì)、簡(jiǎn)訊、墻報(bào)園地甚至參與查房等形式。也可以融合到醫(yī)院感染管理的繼續(xù)教育培訓(xùn)項(xiàng)目之中。4.3  參與消毒隔離的管理：正確、科學(xué)地實(shí)施消毒與隔離技術(shù)對(duì)預(yù)防和控制醫(yī)院感染非常重要，正確地指導(dǎo)、監(jiān)查消毒隔離工作也是臨床微生物室的工作之一。當(dāng)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行或特殊耐藥細(xì)菌感染時(shí)，臨床微生物專業(yè)人員應(yīng)參與制定消毒隔離措施，對(duì)相關(guān)的人員管理、廢棄物的處理等環(huán)節(jié)提出微生物專業(yè)意見。4.4  定期發(fā)布細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果：目前對(duì)許多感染性疾病的抗菌藥物選擇是經(jīng)驗(yàn)性的。但經(jīng)驗(yàn)用藥也需要循證醫(yī)學(xué)和流行病學(xué)資料的支

11、持。建議將所有病原菌分離和藥敏的資料用WHONET軟件保存，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果，隨時(shí)統(tǒng)計(jì)分析ICU等重點(diǎn)科室常見病原菌和耐藥狀況，對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素、提高重癥感染的救治成功率大有幫助。4.5  通過(guò)分子分型技術(shù)控制醫(yī)院感染：常用的分子分型技術(shù)有PFGE、RAPD等。微生物實(shí)驗(yàn)室設(shè)置分子分型實(shí)驗(yàn)室，對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制病原菌流行具有重大的意義。國(guó)外一些醫(yī)院的做法是對(duì)VRE等不常見的耐藥菌一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即進(jìn)行分子分型，根據(jù)基因分型，判斷流行的可能性及范圍并采取相應(yīng)措施控制感染8。如某醫(yī)院對(duì)2個(gè)月時(shí)間內(nèi)自16個(gè)病人分離出的19株VRE進(jìn)行分型，結(jié)果顯示其中十四株為一個(gè)型別，其他為一個(gè)型別

12、，高度提示VRE流行，經(jīng)調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)14名患者中11人有直接聯(lián)系。根據(jù)這些分析，采取了針對(duì)控制措施而中止了感染9。另一些醫(yī)院針對(duì)肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、粘質(zhì)沙雷菌等感染流行問(wèn)題，均通過(guò)分子分型而得到控制。據(jù)統(tǒng)計(jì)，微生物室成立分子分型實(shí)驗(yàn)室（設(shè)備及人員）的費(fèi)用為18,050美元，每年分子分型相關(guān)支出為400，000，美元，假設(shè)所有醫(yī)院（美國(guó)）都常規(guī)進(jìn)行分子分型，實(shí)驗(yàn)相關(guān)費(fèi)用達(dá)20億美元，但節(jié)省下來(lái)的治療醫(yī)院感染的費(fèi)用將超過(guò)5倍（100億）。         總之，筆者認(rèn)為：臨床微生物實(shí)驗(yàn)室在感染控

13、制中發(fā)揮作用大小的關(guān)鍵：一是要走出實(shí)驗(yàn)室，加強(qiáng)與臨床的聯(lián)系；二是要立足本職，做好常規(guī)的臨床微生物檢驗(yàn)工作，努力提高標(biāo)本的培養(yǎng)陽(yáng)性率，縮短結(jié)果的報(bào)告時(shí)間，提高檢驗(yàn)結(jié)果與臨床治療結(jié)果的符合率；三是要加強(qiáng)宣傳、教育培訓(xùn)，在醫(yī)務(wù)人員中普及臨床微生物學(xué)知識(shí)，并對(duì)檢驗(yàn)的結(jié)果作出合理的解釋，協(xié)助臨床正確閱讀和分析微生物檢驗(yàn)報(bào)告單，使微生物檢驗(yàn)結(jié)果和資料能及時(shí)有效地被臨床醫(yī)師所利用?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 Struelens MJ,Denis O,Rodriguez-Viualobos H.Microbiology of nosocomial infections: progress and chall

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