植入式心臟復(fù)律除顫起搏器在兒科患者中的應(yīng)用

1、植入式心臟復(fù)律除顫起搏器在兒科患者中的應(yīng)用    植入式心臟自動復(fù)律除顫起搏器(ICD)在預(yù)防高危人群發(fā)生猝死方面已經(jīng)得到廣泛的應(yīng)用。大量資料表明具有其令人矚目的功效和安全性。成人患者的雙盲實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果使得它在兒科患者中的應(yīng)用越來越多。盡管還沒有前瞻性研究資料支持對兒科患者進(jìn)行ICD治療，一些大的、回顧性研究提示兒科患者可以和成年患者同樣的降低死亡率，只是植入ICD的并發(fā)癥發(fā)生率稍高。這種起搏器在不同指征兒科患者中應(yīng)用已積累了一些資料，但是，因?yàn)閿?shù)量有限和隨訪時間短，尚不足以進(jìn)行回顧性分析研究。目前仍需要大型前瞻性研究以便評價(jià)此起搏器在兒童中應(yīng)用的功效和

2、安全性，評價(jià)植入技術(shù)、患者成長和程控參數(shù)對所有出院患者的影響。    盡管心臟性猝死在兒童人群中很少見，仍有一些兒科患者群體具有明確的猝死危險(xiǎn)，所以，抗心動過速起搏器治療對這些患者具有潛在的益處。這些患者群體包括長QT綜合征、致心律失常性右心室發(fā)育不良、肥厚性心肌病、猝死復(fù)蘇者。另外，具有惡性室性心律失常和猝死危險(xiǎn)的先天性心臟病的存活者也越來越多。近10年來，起搏器技術(shù)的一些改進(jìn)，使得植入式心臟復(fù)律除顫起搏器(ICD)在兒童中的應(yīng)用更加安全和有效，并且改變了抗心動過速起搏器的植入標(biāo)準(zhǔn)。以下將兒童植入ICD的安全性和功效，以及近期的技術(shù)進(jìn)展和抗心動過速起搏

3、器治療的功能擴(kuò)充做一綜述。    安全性和功效    很多關(guān)于兒童植入ICD的報(bào)道顯示，植入過程本身危險(xiǎn)性很小，植入時死亡率小于1。但是，患者成長和電極導(dǎo)線的壽命等方面仍存在一些問題。作者在Mattel 兒童醫(yī)院觀察了12例年齡小于12歲的患者，在2年的隨訪中沒有發(fā)現(xiàn)電極移位和功能障礙。在對2例分別為9歲和10歲的患者5年多的隨訪也沒有發(fā)現(xiàn)上述問題。大型前瞻性研究是必要的，用以評價(jià)電極導(dǎo)線在兒科患者中的準(zhǔn)確壽命，以及導(dǎo)線類型、植入技術(shù)和正常成長的影響。    ICD在兒童人群

4、中的功效目前還沒有經(jīng)過系統(tǒng)的研究。針對成人的隨機(jī)研究顯示，和傳統(tǒng)治療相比，起搏器治療具有明顯的優(yōu)勢。很多大型隨機(jī)實(shí)驗(yàn)因ICD組明顯降低死亡率而提前結(jié)束。MADIT(多中心自動除顫器植入實(shí)驗(yàn))和MADIT II 、MUSTT（多中心非持續(xù)性心動過速試驗(yàn)）和AVID(抗心律失常藥物和植入式除顫起搏器對比試驗(yàn)) 都對高危人群的起搏器治療和傳統(tǒng)治療進(jìn)行對比研究。開始的研究集中在高危人群，包括心臟停搏后的生存者和有室性心律失常記錄的患者。后來的研究主要集中在低危人群，如MADIT II試驗(yàn)，針對射血分?jǐn)?shù)低于30而沒有其它ICD植入指征的患者。盡管是低危人群，總死亡率仍有30降低。在本實(shí)驗(yàn)中，同時研究了植

5、入技術(shù)。結(jié)果鎖骨下途徑較頭靜脈途徑出現(xiàn)更多的并發(fā)癥，分別為14（46339）和4（6435），P=0.005；腹部和胸部ICD放置具有同樣的結(jié)果，13（31238）和6（17291），P    針對兒童患者最大的研究是對源于制造商數(shù)據(jù)庫的資料的一項(xiàng)回顧性分，這項(xiàng)研究對125例小于21歲的ICD植入患者進(jìn)行適應(yīng)癥和預(yù)后觀察。在此研究中，68的患者獲得過適當(dāng)?shù)姆烹姡?年生存率是90；不適當(dāng)放電發(fā)生率為20。作者總結(jié)，“通過對年輕患者ICD放電模式的觀察研究，可以推論年輕患者復(fù)發(fā)致命性心律失常的危險(xiǎn)和成人心臟性猝死后生存者是一致的。這意味著兒童患者植入ICD可

6、能和成年患者一樣受益。一個針對并發(fā)癥發(fā)生頻率的小型研究表明，兒童患者較成人具有較高的感染、電極移位和導(dǎo)線斷裂的發(fā)生率。    植入式心臟復(fù)律除顫起搏器在兒童患者中的適應(yīng)癥    因經(jīng)驗(yàn)有限和缺乏臨床隨機(jī)研究，很難對兒童患者植入ICD的合適適應(yīng)癥進(jìn)行評價(jià)。1998年美國心臟病學(xué)會和美國心臟協(xié)會關(guān)于起搏器和抗心律失常起搏器的植入指南并沒有對兒童患者的ICD植入指征提出特別的建議。這個指南闡明“兒童患者ICD治療指征和成人相同”。指南還建議“猝死家族史可以影響對兒童患者使用ICD的決策”。兒童患者需要植入ICD的疾病包括

7、：先天性心臟病術(shù)后、肥厚型心肌病、長QT綜合征、擴(kuò)張型心肌病、特發(fā)性室顫和Kawasaki病伴隨冠狀動脈受累。針對ICD在以上情況下的應(yīng)用有很多報(bào)道和回顧性分析，但即使對于21歲以上的患者，還沒有針對任何一種診斷的隨機(jī)研究?，F(xiàn)有的關(guān)于ICD在不同疾病中應(yīng)用的資料，也是通過個別分析獲得的。    先天性心臟病術(shù)后    先天性心臟病術(shù)后每年猝死的發(fā)生率接近0.09。兒童值入ICD患者的20為先天性心臟病，發(fā)病率最高的單項(xiàng)診斷是大動脈轉(zhuǎn)位。主動脈瓣狹窄和法樂氏四聯(lián)癥也是常見的診斷。法樂氏四聯(lián)癥修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生猝死的危險(xiǎn)已被

8、廣泛的研究，一些危險(xiǎn)因素已被確認(rèn)。每10年發(fā)生猝死的危險(xiǎn)性是1.52.5。有高分級室性早搏、右心室容量和壓力超負(fù)荷和QRS時間大于180ms都提示危險(xiǎn)性增加。然而，目前還沒有一種危險(xiǎn)性預(yù)測指標(biāo)能夠充分決定在沒有癥狀的心律失?；颊咧等隝CD。其他先天性心臟病的情況也一樣。非侵入性監(jiān)測和侵入性電生理檢查在判定高危人群中的作用尚不明確，但是，無癥狀的心律失常和陽性的侵入性電生理檢查結(jié)果都是高危人群的預(yù)測因素，并在評價(jià)這一人群中發(fā)揮作用。ICD值入在這一人群中的有效性似乎非常好，特別是在心室功能正?；颊哂绕淙绱?。    肥厚性心肌病  

9、60; 肥厚性心肌病患者的猝死危險(xiǎn)性和ICD的應(yīng)用已經(jīng)被廣泛的調(diào)查研究。重要的危險(xiǎn)因素包括家族猝死病史、室壁厚度大于2cm，以及暈厥病史或心臟停搏復(fù)蘇者。Maron等報(bào)道了128例肥厚性心肌病并值入ICD的患者的回顧性分析結(jié)果，其中有9例是兒童患者。在這128例患者中，有85例（65）因?yàn)闀炟什∈坊蜮兰易迨罚ㄒ患夘A(yù)防）而值入ICD。余下的43例（34）患者，值入指征是猝死復(fù)蘇后或持續(xù)性室性心動過速（二級預(yù)防）。在平均3.1年的隨訪中，23的患者經(jīng)歷了適當(dāng)?shù)姆烹?，但?5的患者經(jīng)歷了不適當(dāng)?shù)姆烹?。僅有2例死亡，均死于頑固性室性心律失常。盡管在嚴(yán)重心室功能障礙時ICD進(jìn)行了適當(dāng)?shù)姆烹姡?/p>

10、仍未能挽救生命。    長QT綜合癥    先天性長QT綜合癥也被作為重點(diǎn)調(diào)查研究對象。盡管對多數(shù)長QT綜合征的分子學(xué)基礎(chǔ)已經(jīng)有了詳細(xì)的了解，但還不能完全理解導(dǎo)致猝死的原因。未經(jīng)治療的有癥狀的長QT綜合癥患者診斷后第1年的猝死危險(xiǎn)估計(jì)為20，10年估計(jì)為50。-腎上腺素能阻滯治療被證明能降低發(fā)生心臟事件的危險(xiǎn)。然而,單獨(dú)-受體阻滯劑治療在所有患者中都不能防止猝死的發(fā)生。具有猝死復(fù)蘇病史的患者5年內(nèi)再次發(fā)生心臟停搏的危險(xiǎn)為1410。Groh等11報(bào)道了長QT綜合征患者應(yīng)用ICD的回顧性分析。此項(xiàng)研究的患者是從制造商數(shù)

11、據(jù)庫中選取的，以后的調(diào)查工作由植入醫(yī)生完成。在此研究中，分析了35例患者的資料，11例（55）患者屬兒童組。經(jīng)過平均31個月的隨訪，21例（60）患者得到了ICD的適當(dāng)放電，其中2例患者經(jīng)歷了反復(fù)適當(dāng)放電，1例需要增加-受體阻滯劑治療劑量，另1例需要雙腔起搏治療。隨訪中未發(fā)生死亡。    技術(shù)進(jìn)步影響兒童患者ICD的應(yīng)用    最近10年，ICD技術(shù)有了很多進(jìn)展，有可能影響ICD在兒童群體中的應(yīng)用。盡管ICD的大小可能是影響其在較小患者中應(yīng)用的一個明顯的因素，和成人相比，ICD和導(dǎo)線規(guī)格的穩(wěn)定縮小并沒有影響兒童患者

12、接受ICD的比率。起搏器在兒童患者中應(yīng)用的一個主要顧慮是在竇性心律下的不適當(dāng)放電。具有心房感知功能的雙腔起搏器能夠避免在1：1房室傳導(dǎo)的竇性心律下不適當(dāng)放電。精確的形態(tài)學(xué)識別、放電標(biāo)準(zhǔn)和對室上性心動過速的識別也可能降低不適當(dāng)放電的發(fā)生率。不適當(dāng)放電發(fā)生率的降低對于有可能需要ICD治療達(dá)數(shù)十年的年輕患者尤為重要。    結(jié)論    在兒童患者中應(yīng)用ICD正在成為預(yù)防猝死的一種越來越重要的治療模式?，F(xiàn)有的資料表明其具有高效的適時放電，可預(yù)防猝死，且并發(fā)癥較少。成人研究資料顯示ICD治療較傳統(tǒng)的藥物治療具有明顯的優(yōu)勢，這使得ICD成為對高危兒童患者的一個更合理的干預(yù)措施。在兒童中，和猝死關(guān)系最密切的疾病是遺傳性疾病，所以，猝死的家族史可能是ICD治療的重要指征。隨著ICD價(jià)格和植入危險(xiǎn)的下降,在兒童患者中使用ICD治療可能越來越普遍。    判定危險(xiǎn)人群是另一個挑戰(zhàn)。目前缺乏對兒童患者的多中心隨機(jī)研究，但成人