急性腹瀉—中西醫(yī)結(jié)合

1、急性腹瀉導(dǎo)言我喝了一杯啤酒拉肚子了，我吹空調(diào)拉肚子，我吃了沒(méi)洗的水果拉肚子了，不知什么原因我拉肚子了。可是人們對(duì)腹瀉又有多少了解呢？由于缺乏了解，人們沒(méi)有把它當(dāng)成一種疾病，只是“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳，腹瀉止瀉”。然而在世界范圍內(nèi)，腹瀉是嬰兒最主要的死亡的原因。如果偶爾拉肚子，也不輕易生病，或不生大病，說(shuō)明你的身體靈敏度非常高，是機(jī)體的一種自我保護(hù)機(jī)制。如果造成腸液的大量丟失，出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂（尤其是低鉀血癥），造成全身不適或影響正常生活，就要進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)了。此外，如果腹瀉持續(xù)不止或伴有膿血便，劇烈嘔吐或高熱，應(yīng)到醫(yī)院立即就診。今天就讓我們一起去了解急性腹瀉。急性腹瀉的有關(guān)大體解剖我們都知道急性腹瀉

2、就像家常便飯隨時(shí)發(fā)生在某個(gè)不經(jīng)意的瞬間，其主要涉及到消化系統(tǒng)的內(nèi)容。下面將有我?guī)Т蠹乙黄饘W(xué)習(xí)消化系統(tǒng)的大體解剖。 首先，消化系統(tǒng)是人體八大系統(tǒng)之一，是由消化道和消化腺兩大部分組成。消化道包括口腔、咽、食道、胃、小腸（十二指腸、空腸、回腸）和大腸（盲腸、結(jié)腸、直腸、肛管）等部。臨床上常把口腔到十二指腸的這一段稱上消化道，空腸以下的部分稱下消化道。消化腺有小消化腺和大消化腺兩種。小消化腺散在于消化管各部的管壁內(nèi)，大消化腺有三對(duì)唾液腺（腮腺、下頜下腺、舌下腺）、肝和胰。消化系統(tǒng)的基本功能是食物的消化和吸收，供機(jī)體所需的物質(zhì)和能量，食物中的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)除維生素、水和無(wú)機(jī)鹽可以被直接吸收利用外，蛋白質(zhì)、脂肪

3、和糖類等物質(zhì)均不能被機(jī)體直接吸收利用，需在消化管內(nèi)被分解為結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單的小分子物質(zhì)，才能被吸收利用。在消化過(guò)程中包括機(jī)械性消化和化學(xué)性消化兩種形式。食物經(jīng)過(guò)口腔的咀嚼，牙齒的磨碎，舌的攪拌、吞咽，胃腸肌肉的活動(dòng)，將大塊的食物變成碎小的，使消化液充分與食物混合，并推動(dòng)食團(tuán)或食糜下移，從口腔推移到肛門，這種消化過(guò)程叫機(jī)械性消化，又叫物理性消化?；瘜W(xué)性消化是指消化腺分泌的消化液對(duì)食物進(jìn)行化學(xué)分解而言。由消化腺所分泌的種消化液，將復(fù)雜的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)分解為腸壁可以吸收的簡(jiǎn)單的化合物，如糖類分解為單糖，蛋白質(zhì)分解為氨基酸，脂類分解為甘油及脂肪酸。然后這些分解后的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)被小腸（主要是空腸）吸收進(jìn)入體內(nèi)，進(jìn)入血

4、液和淋巴液。這種消化過(guò)程叫化學(xué)性消化。了解消化系統(tǒng)的重要功能之后，我們?cè)诳聪滤木唧w結(jié)構(gòu)組成，請(qǐng)隨我一起看圖。上消化道由口腔、咽、食管、胃、十二指腸組成?？谇挥煽诖?、頰、腭、牙、舌和口腔腺組成?？谇皇艿绞澄锏拇碳ず?，口腔內(nèi)腺體即分泌唾液，嚼碎后的食物與唾液攪和，借唾液的滑潤(rùn)作用通過(guò)食管，唾液中的淀粉酶能部分分解碳水化合物，能將淀粉分解成麥芽糖。咽是呼吸道和消化道的共同通道，咽依據(jù)與鼻腔、口腔和喉等的通路，可分為鼻咽部、口咽部、喉咽部三部。咽的主要功能是完成吞咽這一復(fù)雜的反射動(dòng)作。食管是一長(zhǎng)條形的肌性管道，全長(zhǎng)約2530厘米。食管有三個(gè)狹窄部，這三個(gè)狹窄部易滯留異物，也是食管癌的好發(fā)部位。食管的

5、主要功能是運(yùn)送食物入胃，其次有防止呼吸時(shí)空氣進(jìn)入食管，以及阻止胃內(nèi)容物逆流入食管的作用。胃分為胃賁門、胃底、胃體和胃竇四部分，胃的總?cè)萘考s10003000毫升。胃壁粘膜中含大量腺體，可以分泌胃液，胃液呈酸性，其主要成分有鹽酸、鈉、鉀的氯化物、消化酶等。胃液中的胃蛋白酶將蛋白質(zhì)初步消化，胃能吸收部分水、無(wú)機(jī)鹽和酒精。十二指腸為小腸的起始段。長(zhǎng)度相當(dāng)于本人十二個(gè)手指的指幅(約2530厘米)，因此而得名。十二指腸呈C型彎曲，包繞胰頭，可分為上部、降部、下部和升部四部分。其主要功能是分泌粘液、刺激胰消化酶和膽汁的分泌，為蛋白質(zhì)的重要消化場(chǎng)所等。胰液和腸液中的酶將蛋白質(zhì)分解為氨基酸，將淀粉分解為葡萄糖，

6、將脂肪分解為脂肪酸和甘油。急性腹瀉的病變主要發(fā)生在下消化道，現(xiàn)在讓我們一起看下下消化道的宏觀世界。下消化道由空腸、回腸和大腸組成。空腸起自十二指腸空腸曲，下連回腸，回腸連接盲腸?？漳c、回腸無(wú)明顯界限，空腸的長(zhǎng)度占全長(zhǎng)的2/5，回腸占3/5，兩者均屬小腸。空腸、回腸的主要功能是消化和吸收食物。大腸為消化道的下段，包括盲腸、闌尾、結(jié)腸和直腸四部分。成人大腸全長(zhǎng)1.5米，起自回腸，全程形似方框，圍繞在空腸、回腸的周圍。大腸的主要功能是進(jìn)一步吸收水分和電解質(zhì)，形成、貯存和排泄糞便，吸收少量水、無(wú)機(jī)鹽和部分維生素。那么，以上就是消化系統(tǒng)的大體解剖學(xué)知識(shí)，微觀世界下又是怎樣的呢？稍后我們將為大家一一解疑。

7、腸道的組織學(xué)結(jié)構(gòu)為什么急性腹瀉最常發(fā)生在下消化道？看完腸道微觀下的組織學(xué)結(jié)構(gòu)，大概就能回答這個(gè)問(wèn)題了。通過(guò)剛才的學(xué)習(xí)，我們知道小腸是食物消化吸收的主要場(chǎng)所，盤曲于腹腔內(nèi)，上連胃幽門，下接盲腸，全長(zhǎng)約56米，張開(kāi)有半個(gè)籃球大，分為十二指腸、空腸和回腸三部分。其管壁由黏膜、黏膜下層、肌層和漿膜構(gòu)成。其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是管壁有環(huán)形皺襞，黏膜有許多絨毛，絨毛根部的上皮下陷至固有層，形成管狀的腸腺，其開(kāi)口位于絨毛根部之間。絨毛和腸腺與小腸的消化和吸收功能關(guān)系密切。 最里面這層是黏膜層。小腸腔面的環(huán)行皺襞從距幽門約5cm處開(kāi)始出現(xiàn)，在十二指腸末段和空腸頭段極發(fā)達(dá)，向下逐漸減少，至腸中段以下基本消失。粘膜表面還有許

8、多細(xì)小的腸絨毛，是由上皮和固有層向腸腔突起而成，長(zhǎng)0.51.5mm，形狀不一，以十二指腸和空腸頭段最發(fā)達(dá)。絨毛于十二指腸呈葉狀，于空腸如指狀，于回腸則細(xì)而短。環(huán)行皺襞和絨毛使小腸表面積擴(kuò)大2030倍，總面積達(dá)20m2左右。絨毛內(nèi)部有毛細(xì)血管網(wǎng)、毛細(xì)淋巴管、平滑肌纖維和神經(jīng)網(wǎng)等組織，平滑肌纖維的舒張和收縮可使絨毛作伸縮運(yùn)動(dòng)和擺動(dòng)，絨毛的運(yùn)動(dòng)可加速血液和淋巴的流動(dòng)，有助于吸收。小腸的運(yùn)動(dòng)形式有分節(jié)運(yùn)動(dòng)，蠕動(dòng)，移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)。絨毛根部的上皮下隱至固有層形成管狀的小腸腺，故小腸腺與絨毛的上皮是連續(xù)的，小腸腺直接開(kāi)口于腸腔。腸腺的細(xì)胞有柱狀細(xì)胞、杯狀細(xì)胞、潘氏細(xì)胞和未分化細(xì)胞。柱狀細(xì)胞和內(nèi)分泌細(xì)胞與絨毛

9、上皮相似，接近絨毛的柱狀細(xì)胞與吸收細(xì)胞相似，絨毛深部的柱狀細(xì)胞微絨毛少而短，不形成紋狀緣，有人認(rèn)為有分泌作用。小腸絨毛增大了小腸內(nèi)壁的表面積，如果把所有的絨毛展開(kāi)，其面積可以覆蓋半個(gè)網(wǎng)球場(chǎng)，巨大的表面積使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)能夠在12小時(shí)內(nèi)得以迅速吸收。這里是黏膜下層，黏膜下層為疏松結(jié)締組織，含較多血管和淋巴管。十二指腸的黏膜下層內(nèi)有十二指腸腺，為復(fù)管泡狀的黏液腺，其導(dǎo)管穿過(guò)黏膜肌開(kāi)口于小腸腺底部。此腺分泌堿性黏液（pH8.29.3），可保護(hù)十二指腸黏膜免受酸性胃液的侵蝕。最近研究表明，人十二指腸腺尚分泌尿抑胃素，釋入腸腔，具有抑制胃酸分泌和刺激小腸上皮細(xì)胞增殖的作用。肌層：由內(nèi)環(huán)行與外縱行兩層平滑肌組成

10、。外膜：除十二指腸后壁為纖維膜外，小腸其余部分均為漿膜。而大腸，分為盲腸、闌尾、結(jié)腸、直腸和肛管，是對(duì)食物殘?jiān)械乃哼M(jìn)行吸收，而食物殘?jiān)陨硇纬杉S便并有度排出的臟器。是人體消化系統(tǒng)的重要組成部分，為消化道的下段，成人大腸全長(zhǎng)約1.5m，起自回腸，包括可分為盲腸、闌尾、結(jié)腸、直腸和肛管5部分。大腸在外形上與小腸有明顯的不同，一般大腸口徑較粗，腸壁較薄，盲腸和結(jié)腸還具有三種特征性結(jié)構(gòu)：1、在腸表面，沿著腸的縱軸有結(jié)腸帶，由腸壁縱行肌增厚形成；2、由腸壁上的橫溝隔成囊狀的結(jié)腸袋；3、在結(jié)腸帶附近由于漿膜下脂肪聚集，形成許多大小不等的脂肪突起稱腸脂垂。病從口入，飲食等各種原因造成腸黏膜或者大腸內(nèi)菌群

11、失調(diào)是造成急性腹瀉的主要原因。消化管黏膜面經(jīng)常受到各種細(xì)菌、病毒、寄生蟲(chóng)（卵）級(jí)其他大分子有害物質(zhì)的侵襲，其中大多能被胃酸消化酶以及潘氏細(xì)胞分泌的防御素和溶菌酶所破壞，其余的則以原形排出體外或受到消化管的淋巴組織的抵御。另外，大腸內(nèi)有許多細(xì)菌，這些細(xì)菌主要來(lái)自食物和大腸內(nèi)的繁殖。大腸內(nèi)的酸堿度和溫度對(duì)一般細(xì)菌的繁殖極為適宜，故細(xì)菌在此大量繁殖。細(xì)菌中含有能分解食物殘?jiān)拿?，?duì)食物殘?jiān)械奶穷惡椭镜姆纸夥Q發(fā)酵作用，其分解產(chǎn)物有單糖、醋酸、乳酸、二氧化碳、氫氣等。如這類產(chǎn)物很多，就會(huì)刺激大腸而引起腹瀉。對(duì)蛋白質(zhì)的分解稱為腐敗作用，其分解產(chǎn)物，除肽、氨基酸、氨等外，還有多種具有毒性的物質(zhì)，如吲哚、

12、酚等，這類物質(zhì)產(chǎn)生后，一部分被吸收入血到肝臟解毒，另一部分則隨糞排除。大腸細(xì)菌能利用大腸的內(nèi)容物合成人體必需的某些維生素，如硫胺素、核黃素及葉酸等B族維生素和維生素K。人體大腸內(nèi)細(xì)菌構(gòu)成一個(gè)巨大而復(fù)雜的生態(tài)系統(tǒng)，對(duì)于維持人體正常的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定具有十分重要的作用。首先，大腸內(nèi)細(xì)菌來(lái)源于空氣和食物中的細(xì)菌，它們經(jīng)口腔進(jìn)入消化道，由于結(jié)腸緩慢運(yùn)動(dòng)，溫度和pH合適等，使細(xì)菌得以在這里大量繁殖。大腸內(nèi)的菌群組成在正常情況下是穩(wěn)定的，微生物之間的相互作用是調(diào)節(jié)結(jié)腸固有菌群的重要因素。腸道菌群還能產(chǎn)生各種物質(zhì)抑制其他菌種生長(zhǎng)，甚至以此作為自身調(diào)節(jié)的方式，控制自身生長(zhǎng)，如大腸菌素和短鏈脂肪酸等，都具有抑制細(xì)菌繁

13、殖的作用。腸道的組織學(xué)結(jié)構(gòu)就介紹到這里，后面將由別的老師介紹急性腹瀉的生理知識(shí)。腸道生理功能人體所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)來(lái)源于食物，而食物不能由人體直接吸收和利用，必須由消化系統(tǒng)分解成小分子物質(zhì)，其消化方式有兩種，機(jī)械性消化和化學(xué)性消化。食物經(jīng)過(guò)消化后，才能通過(guò)消化道黏膜的上皮細(xì)胞吸收，進(jìn)入血液循環(huán)供組織利用。在人體中，腸道是消化道的重要組成部分。一、腸道平滑肌的生理特性腸道均是由平滑肌構(gòu)成，消化道平滑肌具有肌肉組織的一般生理特性， 如興奮性和收縮性，同時(shí)又有自己的特點(diǎn)。（一）一般生理特性1、舒縮遲緩2、自動(dòng)節(jié)律性收縮3、緊張性4、富于伸展性5、對(duì)機(jī)械牽張、溫度和化學(xué)刺激較敏感（二）電生理特性二、腸道消

14、化腺的分泌功能消化腺分泌消化液是腺細(xì)胞的主要活動(dòng)過(guò)程，消化液的主要作用：1、消化酶催化食物中的各種成分的分解；2、為各種消化酶提供適宜的ph環(huán)境；3、稀釋食物，使其滲透壓與血漿滲透壓相等，利于吸收；4、保護(hù)消化道黏膜免受理化因素的損傷。三、消化道的內(nèi)分泌功能（一）胃腸內(nèi)分泌細(xì)胞1、開(kāi)放型細(xì)胞2、閉合型細(xì)胞（二）胃腸激素1、調(diào)節(jié)消化道運(yùn)動(dòng)和消化腺分泌2、調(diào)節(jié)其他激素的釋放3、營(yíng)養(yǎng)作用四、小腸內(nèi)消化小腸內(nèi)消化是整個(gè)消化過(guò)程中最重要的階段。食糜將受到胰液、膽汁和小腸液的化學(xué)性消化以及小腸運(yùn)動(dòng)的機(jī)械性消化。營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在小腸被徹底分解，而且吸收過(guò)程也主要在小腸進(jìn)行和完成。五、大腸的功能大腸內(nèi)沒(méi)有重要的消化

15、活動(dòng)。主要生理功能：1、吸收水和電解質(zhì)，參與機(jī)體對(duì)水、電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)；2、吸收結(jié)腸內(nèi)微生物產(chǎn)生的維生素b和k；3、完成對(duì)食物殘?jiān)募庸?，形成糞便，并暫時(shí)儲(chǔ)存，最終排出體外。急性腹瀉的病理生理學(xué)腸道內(nèi)水、電解質(zhì)的正常吸收和分泌小腸和大腸都具有高效吸收水分的能力。人體的小腸每天要接受大約10 L的液體,它們來(lái)自唾液腺、胃、胰腺、膽囊和經(jīng)口攝入的食物。小腸會(huì)吸收其中90%的水分,其中僅有10%左右的水分進(jìn)入結(jié)腸(1L)。結(jié)腸繼續(xù)吸收剩余水分的90%,那么只有約100ml的水分經(jīng)糞便排出體外。結(jié)腸最大吸收水分的能力45L/日。急性腹瀉的發(fā)病機(jī)制可能是腸道吸收能力的下降,或是分泌功能的亢進(jìn),或是腸腔內(nèi)

16、滲透壓過(guò)高,還可能是腸道動(dòng)力的改變。病理生理學(xué)分類1.炎癥性腹瀉：病原微生物破壞了腸道黏膜屏障,腸黏膜受損導(dǎo)致炎性細(xì)胞滲出。臨床上會(huì)出現(xiàn)黏液血便,便量通常增加不多,伴下腹部絞痛和排便急迫,少見(jiàn)的癥狀還有發(fā)熱甚至休克。受累及的腸道往往是結(jié)腸,實(shí)驗(yàn)室檢查糞便常規(guī)中可以看到紅、白細(xì)胞。2.非炎癥性腹瀉：病原微生物并沒(méi)有破壞腸道黏膜,而是通過(guò)其外毒素刺激腸道分泌水分和電解質(zhì)。還有情況是攝入了難以被腸道吸收的物質(zhì)使腸內(nèi)滲透壓增高導(dǎo)致腹瀉。臨床上這類腹瀉通常是水樣瀉,沒(méi)有血便或黏液便。往往是小腸受累,實(shí)驗(yàn)室檢查糞便常規(guī)沒(méi)有紅、白細(xì)胞。病因1、腸粘膜吸收功能減損：熱帶性口炎性腹瀉、成人乳糜瀉等均有腸粘膜病變

17、，可見(jiàn)腸絨毛變形，比正常粗短或萎縮，微絨毛雜亂或消失。成人乳糜瀉在國(guó)內(nèi)極少見(jiàn)，是一種先天性腸吸收障礙，又稱麥膠性腸病，可能因?yàn)槟撤N腸酶的缺陷以致麩質(zhì)的消化不安全，產(chǎn)生對(duì)腸粘膜有毒的醇溶性麥膠蛋白所致。2、腸粘膜面積減少：小腸被手術(shù)切除超過(guò)全長(zhǎng)的75%或剩答卷腸段少于120cm可致短腸綜合征，各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收均不完全?；啬c末段被切除或病損時(shí)，膽鹽重吸收障礙，總量減少，可致脂肪吸收不良。3、菌群失衡：也屬于盲袢綜合征的性質(zhì)，細(xì)菌分解結(jié)合膽鹽，影響微膠粒形成，引起脂肪瀉。4、腸粘膜阻性充血：多見(jiàn)于門靜脈高壓和右心衰竭，腸粘膜充血水腫可引起吸收不良和腹瀉。5、先天性采取吸收障礙：以先天性氯瀉最為典型

18、，但此病罕見(jiàn)。6、吸收不良性腹瀉的特點(diǎn)： 禁食可減輕腹瀉;腸內(nèi)容物由未吸收的電解質(zhì)和食物成分組成，滲透壓較高。急性腹瀉診斷學(xué)正常人一般每天排便一次，個(gè)別人每2-3天排便一次，或每天2-3次。正常糞便成形，日量150-200克，水分占150ml左右。在便秘時(shí)，由于糞便堵塞于直腸腔內(nèi)，刺激直腸黏膜，可有排便次數(shù)增加，且伴有里急后重感，不能稱之為腹瀉。一、診斷標(biāo)準(zhǔn)糞便性狀改變：變稀完全水樣，或伴有不正常成份（粘液、粘液血、血水、米泔水、濃血等）；大便次數(shù)不正常：一般每日3次或3次以上為不正常；上述兩條標(biāo)準(zhǔn)必須兼?zhèn)?，缺一不可。根?jù)病程，腹瀉有急、慢性之分。病程2周以內(nèi)為急性腹瀉；病程在2周至2個(gè)月為遷延性腹瀉；病程在2個(gè)月以上為慢性腹瀉。二、診斷思路物中毒病毒 細(xì)菌 寄生蟲(chóng) 真