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1、第十七章 顱內(nèi)壓增高和腦疝第一節(jié)概述1. 顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）定義：顱腔內(nèi)三種內(nèi)容物（腦組織、腦脊液和血液）使顱腔保持一定的壓力，稱為顱內(nèi)壓。 顱內(nèi)壓增高的定義：顱腦損傷、腫瘤、血管病、腦積水、炎癥等多種病理?yè)p害發(fā)展至一定階段，使顱腔內(nèi)容物增加，導(dǎo)致的顱內(nèi)壓持續(xù)超過(guò)正常上限，從而引起的相應(yīng)綜合征（不是一個(gè)疾病）。2顱內(nèi)壓的形成：物質(zhì)基礎(chǔ)：顱腔內(nèi)有腦組織（brain）、腦脊液（cerebrospinal fluid）和血液(blood)3種內(nèi)容物，其容積固定不變（容器原理），約為14001500ml。這三種內(nèi)容物使顱內(nèi)保持一定的壓力，稱為顱內(nèi)壓。3.顱內(nèi)壓

2、的正常值：一般以腦脊液的靜水壓代表顱內(nèi)壓側(cè)位腰椎穿刺 或 腦室穿刺測(cè)壓成人：0.72kPa(70200mmH2O)；兒童：0.51.0kPa(50100mmH2O)4. 顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)：腦脊液的調(diào)節(jié)作用主要方式）：ICP<0.7Kpa 及ICP>0.7Kpa時(shí)CSF調(diào)節(jié)情況；顱內(nèi)血容量的調(diào)節(jié)作用 ：PaCO2或PaO2 血管舒張ICPPaCO2或PaO2 血管收縮ICP腦組織無(wú)調(diào)節(jié)作用（非常有限）：不是沒有，說(shuō)明調(diào)節(jié)能力很差。顱骨無(wú)調(diào)節(jié)作用：必需說(shuō)明是顱縫閉合后成年人（一般是18歲）；5.顱內(nèi)壓的代償：顱內(nèi)壓的代償：引起ICP增加的臨界體積5%，如大于5%顱內(nèi)壓開始增高顱腔內(nèi)容物體積

3、增加，或顱腔容積減少超過(guò)810%將產(chǎn)生嚴(yán)重的ICP增高6.顱內(nèi)壓增高原因：顱腔容積=顱腔內(nèi)容物體積=腦組織體積+腦脊液量+顱內(nèi)血容量（重點(diǎn)）根據(jù)上述三種物質(zhì)基礎(chǔ)推導(dǎo)出： （1）.腦組織體積增大：腦水腫（2）.腦脊液循環(huán)或吸收障礙：腦積水（3）.腦血流過(guò)度灌注或回流受阻：腦腫脹、靜脈竇血栓（4）.顱內(nèi)占位：血腫、腫瘤、膿腫（5）.先天畸形致顱腔變?。邯M顱征、顱底凹陷癥（6）.顱骨大片凹陷骨折 7.顱內(nèi)壓增高的病理生理（難點(diǎn)）7.1影響顱內(nèi)壓增高因素（是影響因素，也就是加重或延遲顱內(nèi)壓增高的因素，不是原因）7.1.1 年 齡7.1.2病變擴(kuò)張速度：重點(diǎn)詳細(xì)講解容積壓力曲線（橡皮經(jīng)原理）；體積壓力反

4、應(yīng)(volume-pressure response，VPR)：當(dāng)顱內(nèi)壓增高已超過(guò)臨界點(diǎn)，釋放少量腦脊液即可使顱內(nèi)壓明顯下降，若顱內(nèi)壓增高處于代償?shù)姆秶畠?nèi)(臨界點(diǎn)以下)，釋放少量腦脊液僅僅引起微小的壓力下降。（講述langlitt 1965 年在狗的實(shí)驗(yàn)里得出的曲線圖）體積壓力關(guān)系曲線：顱內(nèi)壓力與體積之間的關(guān)系不是線性關(guān)系而是類似指數(shù)關(guān)系?？梢越Y(jié)合臨床疾病發(fā)展在臨界點(diǎn)以前無(wú)癥狀，超過(guò)臨界點(diǎn)進(jìn)展迅速；同時(shí)顱內(nèi)壓很高釋放部分腦脊液可以大大緩解顱內(nèi)壓（結(jié)合周平病例） 7.1.3 病變部位：結(jié)合圖片：梗阻部位解釋很早出現(xiàn)顱內(nèi)高壓原因（腦積水）。伴發(fā)腦水腫的程度：解釋水腫重，占位效應(yīng)重，腦積水出現(xiàn)早。

5、腦轉(zhuǎn)移瘤 腦腫瘤放療后 伴有明顯腦水腫 故出現(xiàn)早。 腦結(jié)核瘤 腦膿全身系統(tǒng)性疾病 尿毒癥 肝性腦病 繼發(fā)性腦水腫，加重顱內(nèi)壓增高的程度。 毒血癥 肺部感染 酸堿平衡失調(diào) 高熱7.2顱內(nèi)壓增高后果腦血流量降低 重點(diǎn)講解腦血流量公式正常腦灌注壓：9.3-12kpa(70-90mmHg )正常腦血管阻力：)腦灌注壓<5.3kpa(40mmHg) 顱內(nèi)壓等于平均動(dòng)脈壓腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能失效 灌注壓為0腦血流量減少 顱內(nèi)血流停止腦缺血 腦死亡腦死亡.腦移位和腦疝（下次單獨(dú)講解）7.2.3腦水腫影響腦的代謝和血流量而產(chǎn)生腦水腫，使腦的體積增大，進(jìn)而加重顱內(nèi)壓增高。血管源性腦水腫 血管通透性增加，見于

6、顱腦外傷，腫瘤病變的初期。細(xì)胞中毒性腦水腫液體的積聚在細(xì)胞膜內(nèi)?？赡苁怯捎谀承┒舅刂苯幼饔糜谀X細(xì)胞而產(chǎn)生代謝功能障礙，使鈉離子和水分子潴留在神經(jīng)細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)所致，但沒有血管通透性的改變，常見于腦缺血、腦缺氧的初期。7.2.4 庫(kù)欣(Cushing)反應(yīng)：顱內(nèi)壓急劇增高時(shí)，病人出現(xiàn)血壓升高(全身血管加壓反應(yīng))、心跳和脈搏緩慢、呼吸深慢，稱為庫(kù)欣氏三聯(lián)征。這種危象多見于急性顱內(nèi)壓增高病例，慢性者則不明顯。7.2.5胃腸功能紊亂及消化道出血：與顱內(nèi)壓增高引起下丘腦植物神經(jīng)中樞缺血而致功能紊亂有關(guān)。（逐步推導(dǎo)法推導(dǎo)顱內(nèi)壓高為什么容易消化道出血，是中樞的原因）。7.2.6神經(jīng)源性肺水腫：發(fā)生率高達(dá)5

7、10，是由于下丘腦、延髓受壓導(dǎo)致。肺毛細(xì)血管壓力增高，液體外滲，引起肺水腫，病人表現(xiàn)為呼吸急促，痰鳴，并有大量泡沫狀血性痰液。（舉例說(shuō)明顱內(nèi)壓高的患者痰液多，粉紅色泡沫痰的原因）。第二節(jié) 顱內(nèi)壓增高是神經(jīng)外科最常見的重要問題。一、顱內(nèi)壓增高的類型：根據(jù)增高范圍 1）彌漫性顱內(nèi)壓增高：特點(diǎn)是顱腔內(nèi)各部位及各分腔之間壓力均勻升高，不存在明顯的壓力差，因此腦組織無(wú)明顯移位。 2）局灶性顱內(nèi)壓增高：顱內(nèi)局限的擴(kuò)張性病變使附近的腦組織受到擠壓而發(fā)生移位，造成顱內(nèi)各腔隙間的壓力差，這種壓力差導(dǎo)致腦室、腦干及中線結(jié)構(gòu)移位。 根據(jù)進(jìn)展速度1）急性顱內(nèi)壓增高：病情發(fā)展快，ICP增高所引起的癥狀和體征嚴(yán)

8、重，生命體征(血壓、呼吸、脈搏、體溫) 變化劇烈。 2）亞急性顱內(nèi)壓增高：病情發(fā)展較快，但沒有急性ICP增高那么緊急，ICP增高的反應(yīng)較輕或不明顯。 3）慢性顱內(nèi)壓增高：病情發(fā)展較慢，可長(zhǎng)期無(wú)ICP增高的癥狀和體征，病情發(fā)展時(shí)好時(shí)壞。以上均可以引起腦疝發(fā)生，二、引起顱內(nèi)壓增高的常見疾?。海ㄋ心芤痫B內(nèi)體積增大和顱腔體積減小的都可以）.顱腦損傷：腦挫裂傷，顱腦血腫，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，2.顱內(nèi)腫瘤：一般腫瘤越大，癥狀越重，但是腫瘤位置很重要。前顱底的很大，但癥狀較輕，但高級(jí)別膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤周圍水腫重，3.顱內(nèi)感染 舉一個(gè)結(jié)核病的例子：腦積水。顱內(nèi)壓增高。4.腦血管?。涸斐赡X積水而引起顱內(nèi)壓增

9、高。5.腦寄生蟲病6. 顱腦先天性疾病7. 良性顱內(nèi)壓增高8. 腦缺氧三、臨床表現(xiàn)（重點(diǎn)）：1）頭痛(headache)：顱內(nèi)壓增高最常見的癥狀之一，隨顱內(nèi)壓的增高而進(jìn)行性加重。當(dāng)用力、咳嗽、彎腰或低頭活動(dòng)時(shí)常使頭痛加重。 2）嘔吐(vomiting)：頭痛劇烈時(shí)，可伴有惡心和嘔吐。3）視神經(jīng)乳頭水腫(papilla oedematous)：表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭充血，邊緣模糊不清，中央凹陷消失，視盤隆起，靜脈怒張。長(zhǎng)期視力下降無(wú)法恢復(fù)。還可以出現(xiàn)外展神經(jīng)麻痹4）意識(shí)障礙及生命體征變化：可出現(xiàn)嗜睡，反應(yīng)遲鈍。嚴(yán)重病例出現(xiàn)昏迷，伴有瞳孔散大、發(fā)生腦疝。生命體征變化為血壓升高、脈搏徐緩、呼吸不規(guī)則、體溫

10、升高等病危狀態(tài)，甚至呼吸停止，終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。5）其他癥狀和體征： 頭暈，猝倒，頭皮靜脈怒張。在小兒患者可有頭顱增大、顱縫增寬或分裂、前囟飽滿隆起。四診斷（重點(diǎn)） 全面而詳細(xì)地詢問病史和認(rèn)真的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，可發(fā)現(xiàn)一些局灶性癥狀與體征，如小兒的反復(fù)嘔吐及頭圍迅速增大，成人的進(jìn)行性劇烈的頭痛、癲癇發(fā)作，進(jìn)行性癱瘓及視力進(jìn)行性減退等，要考慮到有顱內(nèi)占位性病變的可能。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有視神經(jīng)乳頭水腫及頭痛、嘔吐三主征時(shí)，則顱內(nèi)壓增高的診斷大致可以肯定。及時(shí)輔助檢查明確診斷。1）電子計(jì)算機(jī)X線斷層掃描（CT）（首選）2）磁共振成像（MRI）： 3）腦血管造影（cerebral angiography）：用

11、于腦血管畸形或動(dòng)脈瘤等疾病的病例。 4）頭顱X線攝片：可見顱骨骨縫分離，指狀壓跡增多，鞍背骨質(zhì)稀疏及蝶鞍擴(kuò)大等。 5）腰椎穿刺：可導(dǎo)致腦疝。6）顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：舉例動(dòng)脈瘤破裂瞬間顱內(nèi)壓極高。五治療原則（重點(diǎn)） 1）般處理： 凡有顱內(nèi)壓增高的病人，應(yīng)留院觀察。半臥位，密切觀察生命征的變化，以掌握病情發(fā)展的動(dòng)態(tài)。 有條件時(shí)可作顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)，根據(jù)監(jiān)護(hù)中所獲得壓力信息來(lái)指導(dǎo)治療。 頻繁嘔吐者應(yīng)暫禁食，以防吸入性肺炎。不能進(jìn)食的病人應(yīng)予補(bǔ)液，注意補(bǔ)充電解質(zhì)并調(diào)整酸堿平衡。 用輕瀉劑疏通大便，不能讓病人用力排便，不可作高位灌腸以免顱內(nèi)壓驟然增高。 對(duì)意識(shí)不清的病人及咳痰困難者要考慮作氣管切開術(shù)，以保持呼吸道通暢

12、，防止因呼吸不暢而使顱內(nèi)壓更加增高。 給予氧氣吸入有助于降低顱內(nèi)壓，病情穩(wěn)定者需盡早查明病因，以明確診斷，盡快施行去除病因的治療。2）病因治療： 顱內(nèi)占位性病變，首先考慮作病變切除術(shù)。 位于大腦非功能區(qū)的良性病變，爭(zhēng)取作根治性切除；不能根治的病變應(yīng)作大部切除，部分切除或減壓術(shù)。 有腦積水者，可行腦脊液分流術(shù)，將腦室內(nèi)液體通過(guò)導(dǎo)管分流入蛛網(wǎng)膜下腔、腹腔或心房。 顱內(nèi)壓增高引起急性腦疝時(shí)，應(yīng)分秒必爭(zhēng)進(jìn)行緊急搶救或手術(shù)處理。3）限制液體入量，脫水治療： 常用的口服藥物有： 氫氯噻嗪；乙酰唑胺；氨苯蝶啶；呋塞米；50甘油鹽水溶液。常用的注射制劑有：20甘露醇250ml，快速靜滴，每日24次；20尿素轉(zhuǎn)

13、化糖或尿素山梨醇溶液200ml，靜脈滴注，每日24次； 呋塞米2040mg，肌肉或靜脈注射，每日12次。 濃縮血漿100200ml，靜脈注射；20人血清清蛋白2040ml靜脈注射。4）激素應(yīng)用： 地塞米松510mg，靜脈或肌肉注射，每日23次； 氫化可的松100mg，靜脈注射，每日12次； 潑尼松510mg，口服，每日13次。 5）冬眠低溫療法或亞低溫療法：有利于降低腦的新陳代謝率，減少腦組織的氧耗量，防止腦水腫的發(fā)生發(fā)展，對(duì)降低顱內(nèi)壓起一定作用。 6）腦脊液體外引流： 7）巴比妥治療：大劑量異戊巴比妥鈉或硫妥鈉注射可降低腦的代謝，減少氧耗及增加腦對(duì)缺氧的耐受力，使顱內(nèi)壓降低。 8）輔助過(guò)度換

14、氣： 9）癥狀治療：對(duì)病人的主要癥狀進(jìn)行治療，疼痛者可給予鎮(zhèn)痛劑，但應(yīng)忌用嗎啡；抽搐發(fā)作者給予抗癲癇治療；煩躁病人給予鎮(zhèn)靜劑；控制高熱。小結(jié)：顱內(nèi)壓的形成 壓力/容積曲線及其意義顱內(nèi)壓增高的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療 第三節(jié) 急性腦疝（brain hernia）1 解剖學(xué)基礎(chǔ)：顱腔被小腦幕分成幕上腔、幕下腔，幕上腔又被大腦鐮分隔成左右兩分腔。這些分隔都是堅(jiān)韌的結(jié)締組織構(gòu)成，兩側(cè)幕上分腔借大腦鐮下的鐮下孔相通。幕上及幕下腔通過(guò)小腦幕裂孔相通，中腦在小腦幕裂孔中通過(guò)，其外側(cè)面與顳葉的鉤回、海馬回相鄰。發(fā)自大腦腳內(nèi)側(cè)的動(dòng)眼神經(jīng)越過(guò)小腦幕切跡走行在海綿竇的外側(cè)壁直至眶上裂。顱腔與脊髓腔相連處的出口

15、稱為枕骨大孔。延髓下端通過(guò)此孔與脊髓相連。小腦蚓錐體下部?jī)蓚?cè)的小腦扁桃體位于延髓下端的背面，其下緣與枕骨大孔后緣相對(duì)。腦疝概念：顱內(nèi)局灶性或彌漫性病變，引起腦體積增大和顱內(nèi)壓增高，使一部分腦組織發(fā)生移位，并通過(guò)一些解剖上的裂隙被擠入到壓力較低的部位中去，即為腦疝（brain hernia）。病因及分類 常見病因有： 外傷所致各種顱內(nèi)血腫( Intracranial hematoma )； 顱內(nèi)膿腫( Brain abscess ) ； 顱內(nèi)腫瘤( Intracranial tumor )； 顱內(nèi)寄生蟲病及各種肉芽腫性病變(Intracranial Parasites and Infection

16、)； 醫(yī)源性因素(iatrogenic factcrs)。腦疝分為常見的2類： 小腦幕切跡疝（transtentorial hernia）：為顳葉的海馬回、鉤回通過(guò)小腦幕切跡被推移至幕下；枕骨大孔疝又稱小腦扁桃體疝(transforamen magnahernia)：為小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔推擠向椎管內(nèi)； 病理生理（難點(diǎn)）發(fā)生腦疝時(shí)，移位的腦組織在小腦幕切跡或枕骨大孔處擠壓腦干，腦干受壓移位、變形，可致其供應(yīng)血管受到牽拉，腦干可發(fā)生缺血、水腫、壞死及軟化。同側(cè)的大腦腳受到擠壓而造成病變對(duì)側(cè)偏癱。 同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受到擠壓、牽拉可產(chǎn)生動(dòng)眼神經(jīng)麻痹癥狀。疝出的組織阻塞中腦周圍的腦池，此外，腦干受壓

17、變形、移位，均可致腦脊液循環(huán)通路受阻。如疝出的腦組織不能及時(shí)還納，可因血液回流障礙而發(fā)生充血水腫，以致引起嵌頓。嵌頓的腦組織可發(fā)生出血，水腫和壞死，以致體積膨脹，更嚴(yán)重地壓迫腦干。移位的顳葉組織可將大腦后動(dòng)脈擠壓到切跡緣上致枕葉皮層缺血壞死。臨床表現(xiàn)（重點(diǎn)） 1）小腦幕切跡疝（transtentorial hernia）： 顱內(nèi)壓增高的癥狀； 瞳孔改變； 運(yùn)動(dòng)障礙； 意識(shí)改變； 生命體征紊亂 2）枕骨大孔疝(transforamen magna hernia)： 腦脊液循環(huán)通路被堵塞，顱內(nèi)壓增高，病人劇烈頭痛。頻繁嘔吐，頸項(xiàng)強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位。生命體征紊亂出現(xiàn)較早，意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚。因腦干缺氧，瞳

18、孔忽大忽小。由于位于延髓的呼吸中樞受損嚴(yán)重，病人此期可突發(fā)呼吸驟停而死亡。枕骨大孔疝示意圖治療原則（重點(diǎn)）：為便于記憶：先降顱內(nèi)壓即：先治標(biāo)，再治本。 腦疝是由于急劇的顱內(nèi)壓增高造成，應(yīng)按顱內(nèi)壓增高的處理原則快速靜脈輸注高滲降顱內(nèi)壓藥物，以緩解病情，爭(zhēng)取時(shí)間。 盡快手術(shù)去除病因。（舉周明病人例子，結(jié)合容積壓力曲線圖解釋）。 難以確診或雖確診而病因無(wú)法去除時(shí)，可選用下列姑息性手術(shù)，降低顱內(nèi)高壓和搶救腦疝。  1）側(cè)腦室體外引流術(shù)：以迅速降低顱內(nèi)壓，緩解病情。特別適于嚴(yán)重腦積水患者，是常用的顱腦手術(shù)前的輔助性搶救措施之一。 2）腦脊液分流術(shù)：腦積水的病例可施行側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)。3）減壓

19、術(shù)：小腦幕切跡疝時(shí)可采用顳肌下壓術(shù)；枕開大孔疝時(shí)可采枕肌下減壓術(shù)。小結(jié) 解剖基礎(chǔ)、腦疝的概念（重點(diǎn)）、分類、病理生理 小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn)（重點(diǎn)）腦疝的處理原則導(dǎo)課 ：講述人們對(duì)顱內(nèi)壓認(rèn)識(shí)的歷史，用羅斯?？偨y(tǒng)的病例導(dǎo)課。顱內(nèi)壓及顱內(nèi)壓增高定義。通過(guò)圖片展示復(fù)習(xí)大腦解剖圖片展示顱內(nèi)壓測(cè)量方法有哪些。提示呼吸血壓對(duì)顱內(nèi)壓的影響，舉例：打噴嚏對(duì)顱內(nèi)壓的影響；舉例：長(zhǎng)期腦積水的病人腦組織萎縮 說(shuō)明顱內(nèi)壓如橡皮經(jīng)原理簡(jiǎn)單介紹容積壓力曲線。根據(jù)顱腔內(nèi)容物，可推導(dǎo)出顱內(nèi)壓增高的原因。結(jié)合前面所講顱腔三種主要內(nèi)容物，提問并啟發(fā)同學(xué)自行得出可能引起顱內(nèi)壓增高的疾病。通過(guò)大量臨床影像學(xué)圖片，輔助學(xué)員理解顱內(nèi)壓增高的原因。嬰兒和小兒顱縫未閉合延緩顱內(nèi)壓增高；老年人腦萎縮對(duì)比“干核桃”*重點(diǎn)講解該曲線體積/壓力曲線，啟發(fā)學(xué)生思考。Langlitt1965年試驗(yàn)；同時(shí)臨床舉例。病變部位解釋其導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的機(jī)制狹窄部位堵塞舉一個(gè)圖片例子：腦膿腫。解釋高熱后顱內(nèi)壓增高原因舉實(shí)例：顱內(nèi)高壓病人合并嚴(yán)重休克，血壓低，無(wú)腦灌注，腦死亡；顱內(nèi)壓太高，平均動(dòng)脈