急診科患者護(hù)理記錄單

1、×××醫(yī)院急診科患者護(hù)理記錄單（首頁）姓名： 床號(hào)： 住院號(hào)： 診斷： 性別：男 女 年齡： 族別： 入院方式：平車 輪椅 扶入 步入 抱入 其他入院時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 通知醫(yī)生時(shí)間： 時(shí) 分 處置醫(yī)生姓名：陪同就診人員：家屬 同事 朋友 路人 鄰居 交警 警察 其他過敏史：無 有 過敏源： 皮膚情況： 主訴及陽性體征日期時(shí)間護(hù)理級(jí)別/危重生命體征Spo2%瞳孔導(dǎo)管護(hù)理入量ml出量ml觀察、用藥、措施及效果簽名神志TP次/分R次/分BP mmHgmm對(duì)光反射靜脈置管吸氧升/分項(xiàng) 目量ml項(xiàng) 目量ml性質(zhì)左 右左右使用說明：1、醫(yī)囑報(bào)病危病重時(shí)按危重病人記錄

2、要求：（1）記錄出入量。（2）生命體征按醫(yī)囑要求記錄，醫(yī)囑無要求時(shí)每天至少測4次，（3）特護(hù)病人至少每小時(shí)記錄1次生命體征，（4）病情變化隨時(shí)記錄（包括醫(yī)囑改護(hù)理級(jí)別、病危改病重等）。（5）特殊檢查、治療要做配合事項(xiàng)指導(dǎo)并記錄過程、觀察及效果。瞳孔光反射：靈敏 遲鈍 消失第 頁×××人民醫(yī)院急診科患者護(hù)理記錄單（續(xù)頁）姓名： 床號(hào)： 住院號(hào)： 診斷： 日期時(shí)間護(hù)理級(jí)別/危重生命體征Spo2%瞳孔導(dǎo)管護(hù)理入量ml出量ml觀察、用藥、措施及效果簽名神志TP次/分R次/分BP mmHgmm對(duì)光反射靜脈置管吸氧升/分項(xiàng) 目量ml項(xiàng) 目量ml性質(zhì)左 右左右使用說明：1、醫(yī)囑

3、報(bào)病危病重時(shí)按危重病人記錄要求：（1）記錄出入量。（2）生命體征按醫(yī)囑要求記錄，醫(yī)囑無要求時(shí)每天至少測4次，（3）特護(hù)病人至少每小時(shí)記錄1次生命體征，（4）病情變化隨時(shí)記錄（包括醫(yī)囑改護(hù)理級(jí)別、病危改病重等）。（5）特殊檢查、治療要做配合事項(xiàng)指導(dǎo)并記錄過程、觀察及效果。瞳孔光反射：靈敏 遲鈍 消失第 頁××醫(yī)院急診科患者健康宣教表姓名： 床號(hào)： 住院號(hào)： 診斷： 宣教時(shí)段宣教內(nèi)容宣教時(shí)間宣教人宣教時(shí)段宣教內(nèi)容宣教時(shí)間宣教人入院宣教主任、護(hù)士長、主管醫(yī)生、自我介紹 康復(fù)指導(dǎo)各類導(dǎo)管的目的及注意事項(xiàng) 病區(qū)環(huán)境 心態(tài) 作息、陪護(hù)、探視、物品保管 睡眠 病房管理制度 飲食 安全、防跌倒、防墜床 口腔、會(huì)陰清潔的重要性 住院宣教各種化驗(yàn)檢查的目的及注意事項(xiàng) 出院指導(dǎo)傷口換藥 用藥指導(dǎo)口服藥 飲食 靜脈用藥 用藥 相關(guān)疾病宣教 活動(dòng) 術(shù)前宣教手術(shù)、麻醉前用藥目的及配合 復(fù)診時(shí)間和要求 飲食指導(dǎo) 結(jié)帳方法 皮膚準(zhǔn)備 護(hù)理告知靜脈留置針 胃腸道準(zhǔn)備 使用約束帶 留置胃管 使用