執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試兒科學要點7

1、第九單元結核病 第一節(jié)結核病概述結核病是結核桿菌引起的慢性感染性疾病。全身各個臟器均可受累，但以肺結核最為常見。（一）病因結核菌屬于分枝桿菌屬，具抗酸性，為需氧菌，革蘭染色陽性，抗酸染色呈紅色。結核桿菌可分為4型：人型、牛型、鳥型和鼠型，對人類致病的結核菌主要為人型和牛型兩種，其中人型是人類結核病的主要病原體。呼吸道為主要傳染途徑，小兒吸入帶結核菌的唾沫或塵埃后可引起感染，產(chǎn)生肺部原發(fā)病灶；少數(shù)經(jīng)消化道傳染者，產(chǎn)生咽部或腸道原發(fā)病灶；經(jīng)皮膚或胎盤傳染者極少見。開放性肺結核患者是主要傳染源。（二）結核菌素試驗小兒受結核感染48周后，做結核菌素試驗即呈陽性反應。結核菌素試驗反應的局部炎癥

2、主要由于致敏淋巴細胞和巨噬細胞的浸潤，使身體組織對結核菌及其代謝產(chǎn)物產(chǎn)生遲發(fā)型變態(tài)反應。例題：初次感染結核，產(chǎn)生變態(tài)反應的時間為A.4872小時B.3周C.2周D.48周E.1周答疑編號500843090101：針對該題提問 正確答案D1.試驗方法常用結核菌純蛋白衍生物（PPD），一般用1：2000稀釋液0.1ml PPD（每0.1ml含5個結核菌素單位）注入左前臂掌側面中下13交接處皮內(nèi)，使之形成直徑610mm皮丘，4872小時觀測結果，以局部硬結的毫米數(shù)表示，取橫徑、縱徑者的平均直徑判斷反映其強度。硬結平均直徑不足5mm為陰性（-）；59mm為陽性（+）；1019mm為中度陽性（

3、+）；20mm為強陽性（+）；局部除硬結外，還有水皰、破潰、淋巴管炎及雙圈反應等為極強陽性反應（+）。若患兒結核變態(tài)反應強烈，如患皰疹性結膜炎、結節(jié)性紅斑或一過性多發(fā)性結核過敏性關節(jié)炎等，宜用1個單位PPD試驗，以防局部的過度反應及可能的病灶反應。例題：觀察小兒結核菌素試驗結果的時間是A.7396小時B.4872小時C.2447小時D.1223小時E.111小時答疑編號500843090102：針對該題提問 正確答案B2.臨床意義（1）陽性反應見于：曾接種過卡介苗。年長兒無明顯臨床癥狀，僅呈一般陽性反應，表示曾感染過結核桿菌。3歲以下，尤其是1歲以下小兒或未接種卡介苗者，陽性反應多表

4、示體內(nèi)有新的結核病灶。年齡愈小，活動性結核可能性愈大。強陽性反應者，表示體內(nèi)有活動性結核病。由陰性轉(zhuǎn)為陽性反應，或反應強度從原來小于10mm增至大于10mm，且增加的幅度大于6mm時，表示新近有結核感染。接種卡介苗后與自然感染陽性反應的主要區(qū)別見表21-10。此外，非結核分枝桿菌感染也可致PPD試驗陽性。例題：1歲以內(nèi)小兒未接種卡介苗測PPD陽性說明A.出現(xiàn)假陰性B.體內(nèi)有活動性結核C.出現(xiàn)假陽性D.有免疫缺陷E.有先天畸形答疑編號500843090103：針對該題提問 正確答案B答案解析陽性常提示有結核分枝桿菌感染，3歲以下兒童需按活動性結核處理，成人強陽性需考慮有活動性結核病可能

5、。（2）陰性反應見于：未感染過結核。結核遲發(fā)型變態(tài)反應前期（初次感染后48周內(nèi)）。假陰性反應，由于機體免疫功能低下或受抑制所致，如部分危重結核??；急性傳染病如麻疹、風疹、水痘、百日咳等；體質(zhì)極度衰弱者如重度營養(yǎng)不良、重度脫水、重度水腫等；應用腎上腺皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑治療時；原發(fā)或繼發(fā)免疫缺陷病等。技術誤差或所用結核菌素已失效。第二節(jié)原發(fā)型肺結核原發(fā)型肺結核是原發(fā)性結核病中最常見者，為結核桿菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結核的主要類型，占兒童各型肺結核總數(shù)的85.3%。原發(fā)型肺結核包括原發(fā)綜合征和支氣管淋巴結結核。（一） 臨床表現(xiàn)癥狀輕重不一。輕者可無癥狀，僅在體檢時胸部X線時發(fā)

6、現(xiàn)。一般起病緩慢，結核中毒癥狀多見，如低熱、納差、疲乏、盜汗等，多見于年齡較大兒童。嬰幼兒及重癥患兒可急性起病，高熱，但一般情況尚好，與發(fā)熱不相稱，持續(xù)23周后轉(zhuǎn)為低熱，并伴結核中毒癥狀，干咳和輕度呼吸困難最為常見。嬰兒可表現(xiàn)為體重不增或生長發(fā)育障礙。部分高度過敏狀態(tài)小兒可出現(xiàn)眼皰疹性結膜炎，皮膚結節(jié)性紅斑和（或）多發(fā)性一過性關節(jié)炎。當胸內(nèi)淋巴結高度腫大時，可產(chǎn)生一系列壓迫癥狀：壓迫氣管分叉處者可出現(xiàn)類似百日咳樣的痙攣性咳嗽；壓迫支氣管使其部分阻塞時可引起喘鳴；壓迫喉返神經(jīng)可致聲嘶；壓迫靜脈可致胸部一側或雙側靜脈怒張。體征：周圍淋巴結有不同程度的腫大。肺部體征可不明顯，與肺內(nèi)病變不一致，胸片呈

7、中到重度肺結核病變者，50%以上可無體征。較重者因病灶周圍浸潤范圍較大，叩診呈濁音，聽診呼吸音減低或有少量干濕啰音。嬰兒可伴肝臟大。（二）診斷早期診斷很重要，應結合病史、臨床表現(xiàn)及其他有關檢查進行綜合分析。1.臨床表現(xiàn)：除上述癥狀及體征外，應詳細詢問卡介苗接種、結核接觸史及傳染病既往史，查體應注意雙上臂有無卡介苗瘢痕；若發(fā)現(xiàn)眼皰疹性結膜炎、皮膚結節(jié)性紅斑者，活動性結核病的可能性較大。2.結核菌素試驗：為簡便實用的診斷方法。結核菌素試驗呈強陽性和（或）由陰性轉(zhuǎn)為陽性者，應做有關檢查。3.X線檢查：是診斷小兒肺結核的重要方法之一。最好是同時做正、側位胸片檢查，對發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結或靠近肺門部位的原發(fā)性

8、病灶，側位片有不可忽視的作用。（1）原發(fā)綜合征：肺內(nèi)原發(fā)灶大小不一。年長兒病灶周圍炎癥較輕，陰影范圍不大，多呈小圓形或小片狀影；嬰幼兒病灶范圍較廣，可占據(jù)一肺段甚至一肺葉。部分病例可見局部胸膜病變。目前小兒原發(fā)性肺結核在X線胸片上呈現(xiàn)由原發(fā)病灶、病灶周圍炎、淋巴管炎所組成的典型啞鈴狀雙極影者已少見，而居首者是胸腔內(nèi)淋巴結結核，以支氣管淋巴結結核最為常見。（2）支氣管淋巴結結核：X線胸片上分三種類型：炎癥型：淋巴結周圍組織的滲出性炎性浸潤，呈現(xiàn)從肺門向外擴展的密度增深陰影，邊緣模糊，此為肺門部腫大淋巴結陰影。結節(jié)型：表現(xiàn)為肺門區(qū)域圓形或卵圓形致密陰影，邊緣清楚，突向肺野。微小型：此型是近年逐漸被

9、重視的一型，其特點是肺紋理紊亂，肺門形態(tài)異常，有時稍有增寬，肺門部周圍呈小結節(jié)狀及小點片狀模糊陰影，此型應緊密結合臨床、結核菌素試驗等分析，以免漏診。4.纖維支氣管鏡檢查：結核病變蔓延至支氣管內(nèi)造成支氣管結核，纖維支氣管鏡檢查可以見到以下病變：（1）腫大淋巴結壓迫支氣管導致管腔狹窄，或與支氣管壁粘連固定，以致活動受限。（2）黏膜充血、水腫、炎性浸潤、潰瘍或肉芽腫。（3）在淋巴結穿孔前期，可見突入支氣管腔的腫塊。（4）淋巴結穿孔形成淋巴結一支氣管瘺。（三）治療1.無明顯癥狀的原發(fā)型肺結核治療目的：殺滅病灶中結核菌。防止血行播散。藥物選擇以異煙肼（INH）為主配合利福平（RFP）和（或）乙胺丁醇（

10、EMB），一般療程912個月。2.活動性原發(fā)型肺結核：宜分階段治療，在強化治療階段宜用34種殺菌藥，即INH、RFP、PZA（吡嗪酰胺）或SM（鏈霉素），23個月后以INH、RFP或EMB鞏固維持治療。常用方案為2HRZ4HR。第三節(jié)結核性腦膜炎結核性腦膜炎簡稱結腦，是小兒結核病中最嚴重的類型。常在結核原發(fā)感染后1年以內(nèi)發(fā)生，尤其在初染結核36個月最易發(fā)生結腦。多見于3歲內(nèi)嬰幼兒，約占60%。（一）病理1.腦膜病變 結核菌使軟腦膜彌漫充血、水腫、炎性滲出，并形成許多結核結節(jié)。2.腦神經(jīng)損害 滲出物波及腦神經(jīng)鞘，包圍擠壓腦神經(jīng)，引起腦神經(jīng)損害，常見 面神經(jīng)、舌下神經(jīng)、動眼神經(jīng)、展神經(jīng)等腦神經(jīng)障礙

11、的臨床癥狀。3.腦血管病變 可有急性動脈炎、腦組織軟化等變化。4.腦實質(zhì)病變。5.腦積水及室管膜炎。6.脊髓病變。例題：結核性腦膜炎最常受累的顱神經(jīng)為A.視神經(jīng)B.動眼神經(jīng)C.面神經(jīng)D.外展神經(jīng)E.滑車神經(jīng)答疑編號500843090104：針對該題提問 正確答案C（二）臨床表現(xiàn)1.早期（前驅(qū)期）：約12周，表現(xiàn)為小兒性格改變，如少言、懶動、易倦、喜哭、易怒等。臨床癥狀可有發(fā)熱、納差、盜汗、消瘦、嘔吐、便秘（嬰兒可為腹瀉）等。年長兒可自訴頭痛，多較輕微或非持續(xù)性，嬰兒則表現(xiàn)為蹙眉皺額，或凝視、嗜睡等。例題：結核性腦膜炎早期癥狀的特點不包A.表情淡漠，好哭，嗜睡B.低熱，盜汗，食欲減退C

12、.反復驚厥D.頭痛，嘔吐E.便秘，性情改變答疑編號500843090105：針對該題提問 正確答案C2.中期（腦膜刺激期）：約12周，因顱內(nèi)壓增高，可有頭痛、噴射性嘔吐、嗜睡或驚厥。此期出現(xiàn)明顯腦膜刺激征，頸項強直，凱爾尼格征（Kernig征）、布魯津斯基征（Brudzinski征）陽性。幼嬰前囟膨隆。腦神經(jīng)障礙可出現(xiàn)。部分可出現(xiàn)腦炎體征。3.晚期（昏迷期）：約13周，以上癥狀逐漸加重，由意識蒙眬、半昏迷，繼而昏迷、頻繁驚厥，最終腦疝死亡。（三）診斷1.病史：結核接觸史，卡介苗接種史，既往結核病史，近期急性傳染病史。2.臨床表現(xiàn)：見前述，眼底檢查發(fā)現(xiàn)有脈絡膜粟粒結節(jié)，對診斷有幫助。3

13、.腦脊液檢查：常規(guī)檢查：腦脊液壓力增高，外觀無色透明或呈毛玻璃樣，靜置1224小時后有薄膜形成，涂片檢查結核菌檢出率較高。白細胞多在（50500）×106L，分類以淋巴細胞為主，急性進展期、腦膜新病灶或結核瘤破潰時，白細胞可>1000×106L。其中13病例以中性粒細胞為主。糖量和氯化物均下降為結腦的典型改變，蛋白量增多，一般多在1.03.0gL。腦脊液查到結核菌是診斷結腦可靠的依據(jù)。 mmolL 氯化物110-120 mmolL白細胞可0-20×106例題：患兒8個月，發(fā)熱伴間斷嘔吐10天。體檢：精神可，較興奮，方顱，前囟門稍飽滿，腦脊液檢查，外觀呈毛玻璃

14、樣，細胞數(shù)300×106L，中性粒細胞.60，蛋白0.43gL，氯化物108mmolL，糖2.5mmolL，此患兒的診斷應該是A.化膿性腦膜炎 B.結核性腦膜炎C.病毒性腦膜炎D.流行性腦膜炎球菌性腦膜炎E.感染中毒性腦病答疑編號500843090106：針對該題提問 正確答案B答案解析腦脊液檢查，外觀呈無色透明或毛玻璃樣，白細胞多，蛋白定性陽性，定量增加，糖和氯化物同時減少，符合結核性腦膜炎的診斷。白細胞嬰兒正常值：（020）×106L，蛋白兒童正常值：0.20.4gL, 糖量正常值（嬰兒）：3.9-5.0 mmolL和氯化物正常值（嬰兒）110-122mmol

15、L。4.X線檢查：約85%結核性腦膜炎患兒的胸片有結核病改變，其中90%為活動性病變，呈粟粒型肺結核者占48%。5.腦CT掃描：可見腦池密度增高、模糊、鈣化，腦室擴大，腦實質(zhì)改變等。（四）鑒別診斷1.化膿性腦膜炎：嬰兒急性起病，腦脊液外觀混濁，細胞數(shù)多>1000×106L，分類以中性粒細胞為主，涂片或培養(yǎng)可找到致病菌。2.隱球菌腦膜炎：起病慢，病程長，頭痛劇烈，視力障礙等。腦脊液蛋白細胞分離，糖量顯著降低，腦脊液涂片墨汁染色可找到厚莢膜圓形發(fā)亮的菌體，抗結核治療無效。3.病毒性腦炎：發(fā)病急，腦脊液無色透明，白細胞50×106L至200×106L，以淋巴細胞居

16、多，蛋白質(zhì)一般不超過1.0gL，氯化物及糖量正常。4.腦腫瘤：一般無發(fā)熱史，少見抽搐、昏迷，顱高壓癥狀與腦膜刺激征不相平衡，腦脊液改變較輕微，腦部CT或MRI有助于診斷。（五）治療重點環(huán)節(jié)為抗結核治療和降低顱高壓。1.一般療法應臥床休息，加強護理，做好眼睛、口腔、皮膚的清潔維護；對昏迷患者可予鼻飼或全靜脈營養(yǎng)。以保證足夠熱量；應經(jīng)常變換體位，以防止壓瘡和墜積性肺炎。2.抗結核治療（1）強化治療階段：聯(lián)合使用異煙肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）及鏈霉素（SM）。此階段為34個月，其中INH每日1525mgkg。開始治療12周內(nèi)INH全日量的一半加入10%葡萄糖中靜滴，余量口服。

17、例題：男，5歲?；冀Y核性腦膜炎，控制炎癥首選的治療是A.鏈霉素+異煙肼+利福平+吡嗪酰胺B.鏈霉素+異煙肼C.鏈霉素+對氨基水楊酸鈉D.鏈霉素+異煙肼+對氨基水楊酸鈉E.異煙肼+對氨基水楊酸鈉答疑編號500843090107：針對該題提問 正確答案A答案解析控制炎癥強化治療階段聯(lián)合使用異煙肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）及鏈霉素（SM）。此階段為34個月。（2）鞏固治療階段：繼用INH，RFP（或EMB乙胺丁醇）?？菇Y核藥物總療程不少于12個月，或待腦脊液恢復正常后繼續(xù)治療6個月；RFP（或EMB）912個月。于病程早期開始治療者可采用9個月短程治療方案（3HRZS6HR）。3.降低顱內(nèi)高壓（1）脫水劑：20%甘露醇，每次0.51.0gkg