非ST段抬高型急性冠脈綜合征的治療策略選擇

1、非ST段抬高型急性冠脈綜合征的治療策略選擇    非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征（NSTE-ACS）占所有ACS的75，其遠(yuǎn)期病死率與ST段抬高心肌梗死（STEMI）相當(dāng)。NSTE-ACS的治療策略，包括保守治療策略和侵入治療策略。在制定治療策略時需要綜合考慮患者的生活質(zhì)量、住院時間、介入治療及藥物治療的可能風(fēng)險。2014年9月23日，美國心臟病學(xué)會（ACC）和美國心臟協(xié)會（AHA）發(fā)布了2014非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）患者管理指南，在血運(yùn)重建的適應(yīng)證選擇、方法及實(shí)踐等方面為臨床醫(yī)生提供了切實(shí)的指導(dǎo)。  &#

2、160; 一、非ST段抬高型急性冠脈綜合征侵入治療策略    GRACE評分是從全球急性冠脈綜合征登記研究結(jié)果分析中得出一組用于評估住院期間及出現(xiàn)后長期死亡/心梗再發(fā)風(fēng)險的預(yù)測模型數(shù)據(jù)，可作為合理選擇早期治療策略的重要依據(jù)。新指南繼續(xù)強(qiáng)調(diào)危險分層對治療決策的重要意義，對于心源性休克及復(fù)蘇后的急性冠脈綜合征患者要盡早行冠狀動脈造影（2小時內(nèi)）。但對低危、肌鈣蛋白陰性，尤其是女性患者應(yīng)選擇保守治療。分層高危需行介入治療的主要標(biāo)準(zhǔn)包括：肌鈣蛋白升高或下降，ST-T的動態(tài)改變，Grace評分> 140分。次級標(biāo)準(zhǔn)包括：糖尿病，腎功能不全eGFR

3、< 60ml /（min 1.73 m2），左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）    二、非ST段抬高型急性冠脈綜合征血運(yùn)重建的類型    血運(yùn)重建的類型包括：罪犯血管冠狀動脈介入治療（PCI）、多支病變同次或分次PCI、冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）、雜交手術(shù)。血管重建的方式選擇依賴于冠脈造影所見，首先根據(jù)冠脈造影結(jié)果判斷。單支病變通常選擇PCI，除非血管極度迂曲或成角病變支架植入難度太大、危險性太高。左主干或多支血管病變，尤其合并左室功能不全的患者，通常選擇CABG。對這些患者CABG 比PCI 更能延長生存時間、提高

4、生存質(zhì)量、減少再住院次數(shù)，并且減少再次介入，所以比PCI 方案更省錢。對于二支病變或適合支架植入的三支病變，PCI 與CABG 比較，長期隨訪發(fā)現(xiàn)對患者死亡或心梗的聯(lián)合終點(diǎn)效果相當(dāng)，但是PCI 后需要再次血管重建的可能性高于CABG，晚近的研究表明藥物釋放支架（DES）降低再次血管重建的可能性。少數(shù)多支病變的患者，PCI 難以達(dá)到完全血管重建，早期CABG 風(fēng)險又極高，可以考慮早期先行PCI 處理罪犯病變的策略。對于一些嚴(yán)重并發(fā)癥不適宜外科手術(shù)的患者，也可以考慮分期介入治療。通常首選處理罪犯血管，但對SYNTAX評分>22分、罪犯血管不明確的患者可選擇CABG治療。罪犯血管PCI后的殘余

5、病變需要心內(nèi)、外科的團(tuán)隊(duì)商榷后制定策略。CABG的時間由患者具體情況而定，對于持續(xù)或再發(fā)心肌缺血、室性心律失常、血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者，要立刻進(jìn)行CABG，對于左主干或左前降支近端的三支病變需在此次住院期間行CABG。盡管要考慮術(shù)前應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥物可帶來手術(shù)出血風(fēng)險，但并非手術(shù)禁忌，可采用特殊的外科手術(shù)方式來減少出血風(fēng)險。PCI支架首選新型藥物洗脫支架，無論應(yīng)用支架類型，建議應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥物至少1年。    冠脈重建目的是改善預(yù)后，緩解癥狀，預(yù)防缺血并發(fā)癥并提高身體功能。除了冠脈造影結(jié)果，其他因素也影響著血管重建的決策，包括患者預(yù)期壽命、心室功能、

6、并發(fā)癥、身體功能、癥狀程度和受威脅的存活心肌數(shù)量。除了臨床因素，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、當(dāng)?shù)匦呐K外科的技術(shù)力量，這些都是血管重建之前必須考慮的。    三、非ST段抬高型急性冠脈綜合征侵入治療時機(jī)的選擇    疾病早期的危險與早期干預(yù)的風(fēng)險形成尖銳矛盾，解決之道是將NSTE-ACS 患者的危險分層決定其早期侵入策略時機(jī)的主要依據(jù)。    1.對于極高危患者（如頑固性心絞痛、嚴(yán)重心力衰竭、心源性休克、致死性心律失常及血流動力學(xué)不穩(wěn)定），無論心電圖和肌鈣蛋白變化，需即刻行冠狀動脈造影（

7、0;   2.對高?；颊撸ㄖ辽僖豁?xiàng)高危主要標(biāo)準(zhǔn)），介入治療的時間在24小時內(nèi)。    3.對Grace評分< 140分的低危患者，但合并至少一項(xiàng)次級標(biāo)準(zhǔn)，介入治療時間在入院72小時；其他低?；颊邉t可在出院前通過無創(chuàng)方法進(jìn)行缺血評估。    4.早期介入策略不推薦用于以下患者。    （1）有廣泛的并發(fā)癥者，如肝、腎、肺衰竭及癌癥患者。    （2）血運(yùn)重建風(fēng)險及并發(fā)癥可能超過獲益的患者。 &

8、#160;  （3）肌鈣蛋白陰性、ACS可能性較小的急性胸痛患者，特別是女性。    四、非ST段抬高型急性冠脈綜合征基礎(chǔ)治療    必須強(qiáng)調(diào)，介入策略只有在充分藥物治療基礎(chǔ)上才能顯示其真正價值，它并不能取代后者，急性期充分的藥物治療和長期二級預(yù)防才是控制疾病的基石。所有研究的介入策略都是建立在當(dāng)代充分的藥物治療策略的基礎(chǔ)上的。另外，NSTE-ACS不是孤立的一過性的病變，NSTE-ACS相關(guān)的動脈粥樣硬化、炎癥狀態(tài)、血栓形成傾向存在整個冠脈系統(tǒng)和全身，動態(tài)進(jìn)展，不因機(jī)械性血管重建而終止。規(guī)范的

9、藥物治療不僅提高介入的安全性，還可以穩(wěn)定全身動脈粥樣硬化的進(jìn)展。    新版指南建議，所有無禁忌證的NSTE-ACS患者，無論是接受早期介入治療策略還是缺血指導(dǎo)治療策略，均推薦接受抗凝劑聯(lián)合抗血小板藥物的治療，應(yīng)該聯(lián)合服用P2Y12抑制劑（氯吡格雷或替格瑞洛）和阿司匹林長達(dá)12個月，具體到藥物選擇上，優(yōu)先使用替格瑞洛是合理的（推薦級別a B）。對于出血風(fēng)險低的行PCI術(shù)NSTE-ACS患者，在藥物選用上普拉格雷（PCI期間開始使用）優(yōu)先于氯吡格雷是合理的（推薦級別a B）。PCI治療后應(yīng)停止使用抗凝血藥物。    

10、除抗栓治療外，沒有下列任何情況的患者應(yīng)該在首個24小時內(nèi)口服受體阻滯劑：心力衰竭征象；低輸出量的證據(jù)；心源性休克風(fēng)險增加；其他受體阻滯劑的禁忌證（例如，PR間期0.24s，二度或三度心臟傳導(dǎo)阻滯且未安裝心臟起搏器，活動期哮喘，或氣道反應(yīng)性疾?。?。所有無禁忌證的NSTE-ACS患者均應(yīng)開始或繼續(xù)高強(qiáng)度他汀類藥物治療。    五、非ST段抬高型急性冠脈綜合征現(xiàn)實(shí)世界情況    NSTE-ACS患者危險分層對選擇適宜治療具有重要意義。指南推薦對極高危患者應(yīng)在2 h內(nèi)、高?；颊邞?yīng)在24 h內(nèi)進(jìn)行介入治療，而低?；颊呖稍诔鲈?/p>

11、前進(jìn)行運(yùn)動試驗(yàn)決定是否進(jìn)行冠狀動脈造影。盡管有臨床研究支持和指南推薦，現(xiàn)實(shí)世界的情況卻并不理想。我國醫(yī)生的執(zhí)業(yè)環(huán)境及緊張的醫(yī)患關(guān)系等因素?；颊呶ｋU分層（按GRACE方案）級別與有創(chuàng)檢查的使用強(qiáng)度呈反比，即危險分層較低的患者更多地接受了冠狀動脈造影。很少對低危人群進(jìn)行運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)，這可能與我國醫(yī)生過分擔(dān)心運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)的風(fēng)險有關(guān)。高?；颊吒軌驈腜CI中獲益，但低?；颊吒嗟亟邮芰薖CI治療，而高?；颊呓邮躊CI者反而較少，除技術(shù)原因外可能與醫(yī)生規(guī)避風(fēng)險有一定關(guān)系。隨著醫(yī)療環(huán)境等很多因素的改善，醫(yī)生對NSTE-ACS治療的認(rèn)識提高，指南的執(zhí)行情況亦將有很大改觀。    另外，新版指南建議注重非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者的全面管