鎖骨下頸靜脈穿刺術

1、 如何做好深靜脈穿刺配合如何做好深靜脈穿刺配合2016.4 普外科陳潔敏深靜脈穿刺目的深靜脈穿刺目的l迅速開通大靜脈通道，便于輸液、輸血等搶救治迅速開通大靜脈通道，便于輸液、輸血等搶救治療。療。l監(jiān)測中心靜脈壓，指導補液量。監(jiān)測中心靜脈壓，指導補液量。l用于靜脈輸注低滲、高滲及刺激性溶液（高能營用于靜脈輸注低滲、高滲及刺激性溶液（高能營養(yǎng)、化療藥物等）養(yǎng)、化療藥物等）l需長期補液及（或）外周靜脈條件差的患者。需長期補液及（或）外周靜脈條件差的患者。l靜脈造影或經(jīng)靜脈的介入治療：如進行血液透析靜脈造影或經(jīng)靜脈的介入治療：如進行血液透析或血漿置換過濾（血濾）、靜脈支架的放置等?；蜓獫{置換過濾（血濾

2、）、靜脈支架的放置等。l腫瘤病人常常是通過中心靜脈進行化療，為了保腫瘤病人常常是通過中心靜脈進行化療，為了保護外周血管并防止化療藥物的外滲而引起的皮膚護外周血管并防止化療藥物的外滲而引起的皮膚壞死。壞死。適應癥適應癥 l 各類休克病人l 脫水、失血和血容量不足l 大量輸血、換血療法l 靜脈輸血、給藥和靜脈高能營養(yǎng)l 心血管及其他大而復雜的手術l 年齡70歲行腹部中等以上手術解剖部位l頸內(nèi)靜脈：起于顱底頸靜脈孔后部，于鎖骨的胸骨端后方的第一肋內(nèi)側與鎖骨下靜脈匯合成頭臂靜脈。右側頭臂靜脈和上腔靜脈的走向一致。頸內(nèi)靜脈位于頸動脈鞘內(nèi)，頸總動脈在其內(nèi)側，迷走神經(jīng)位于后內(nèi)方。頸內(nèi)靜脈的下1/3段位于胸鎖

3、乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭之間所形成的陷凹內(nèi)（63.3），另外37.7位于胸鎖乳突肌鎖骨頭深面的內(nèi)側。解剖部位l鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，呈輕度向上的弓形，長34cm，直徑12cm，由第1肋外緣行至胸鎖關節(jié)的后方，在此與頸內(nèi)靜脈相匯合形成頭臂靜脈，其匯合處向外上方開放的角叫靜脈角。近胸骨角約右側，兩條頭臂靜脈匯合成上腔靜脈。l首選右鎖骨下靜脈，因左側鎖骨下靜脈穿刺置管時需注意切勿損傷胸導管，從而引起乳糜胸等嚴重并發(fā)癥。 體位準備體位準備l仰臥位l頭低腳高位15ol肩背部墊高l頭部轉向對側體位準備l體姿參考 一般情況較好的病人取仰臥位，肩部墊枕，頭后仰15o，并偏向對側。穿刺側肩部略上提外展，鎖骨突

4、出并使鎖骨與第1肋骨之間的間隙擴大，靜脈充盈，有利于穿刺。大出血、休克病人應采用頭低腳高位，心功能不全者可采用半臥位。 穿刺物品準備穿刺物品準備l靜脈切開包l20ml注射器一個l2%的利多卡因5mll深靜脈導管一套l皮膚消毒消毒物品l三通、肝素帽穿刺前準備穿刺前準備l帶口罩、帽子、無菌手套 l嚴格遵守無菌原則l消毒鋪洞巾l深靜脈導管內(nèi)注入NS將空氣排空l檢查導引鋼絲有無彎折穿刺點的選擇局部麻醉：1%利多卡因，皮下、鎖骨骨膜麻醉回抽見血后，根據(jù)血液顏色深淺、有無搏動判斷是否進入鎖骨下靜脈。動脈血呈鮮紅色，靜脈血呈暗紅色。放入導引鋼絲至三格，拔出穿刺針。此過程中需注意固定避免鋼絲彎折。沿導引鋼絲放

5、置深靜脈導管，置入長度在15cm左右。拔出鋼絲，將含有肝素的NS針筒回抽空氣并檢驗導管是否通暢，再將NS注入避免導管內(nèi)血栓形成。固定導管穿刺要點l針尖應指向鎖骨與胸鎖乳突肌交角尖部方向，即指向胸鎖關節(jié)處。l進針的深度通常為4.06.5cm，應隨病人胖瘦而定。操作者要邊進針邊抽吸，見回血后再稍插入少許即可。 失誤操作l穿刺方向始終朝向胸鎖關節(jié)，不可指向后下方，以免損傷胸膜及肺。 l鎖骨下靜脈離心臟較近，當右心房舒張時，其壓力較低，操作與輸液時要嚴防空氣進入發(fā)生氣栓。 禁忌證l躁動不安不易配合的患者l呼吸急促而不能取平臥位的患者l胸膜頂上升的肺氣腫患者l鎖骨或第一肋骨骨折的患者l穿刺部位皮膚細菌、

6、真菌感染者l穿刺靜脈血栓形成者l凝血功能障礙護理配合護理配合l用物準備l1.按醫(yī)囑配制肝素液體（0.9%氯化鈉250ml加肝素鈉12500單位）、輸液器、碘伏、無菌紗塊12包l2.準備深靜脈穿刺包1各、清創(chuàng)包1個、無菌手套12副、5ml注射器2個、利多卡因12支、縫合線1根、敷料12塊術中配合術中配合l1.接到醫(yī)囑到病床觀察病人并進行核對，做好解釋工作，消除病人緊張恐懼心理。l2.備齊用物攜至床旁，將用物放置適當位置。l3.給病人取適當位置，充分暴露穿刺部位。l4.協(xié)助醫(yī)生常規(guī)消毒皮膚，術者立于穿刺側。l5.打開穿刺包和清創(chuàng)包外包裝放置于適當位置。l6.按要求將配置好的肝素鹽水按無菌操作原則倒

7、入治療盤內(nèi)。l7.穿刺過程中嚴密觀察病人病情變化及聽取病人主訴。l8.穿刺完畢后，需送檢血標本時，立即注入試管內(nèi)送檢，需輸液者用敷帖固定穿刺處并記錄日期，連接輸液并調(diào)節(jié)滴速。l9.整理病床單元，安置病人于舒適體位。整理用物，垃圾分類。術后護理術后護理l1.嚴格無菌操作技術是預防感染的關鍵。l2.加強換藥，選擇合適的敷料。l3.掌握正確的封管方法（正壓式封管或脈沖式封管法）。l4.減少留置時間。置管時間越長，發(fā)生感染的機會越大。l5.一旦懷疑導管感染，應停止使用導管，導管尖端送血液或分泌物病學原培養(yǎng)。置管并發(fā)癥及護理措施置管并發(fā)癥及護理措施l空氣栓塞空氣栓塞l護理：置管時應用導管夾夾閉導管。導管應妥善固定、銜接緊密，確保不漏氣、不脫落。護士在使用過程中要加強巡視，細心檢查，及時處理。l如發(fā)生空氣栓塞，應立即將患者至于頭低左斜仰臥位，給予吸入純氧或高濃度氧，及時組織搶救。置管并發(fā)癥及護理措施置管并發(fā)癥及護理措施l出血及血腫出血及