昏迷診治流程

1、昏迷診治流程昏迷是意識(shí)障礙的最嚴(yán)重階段，表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)的中斷或完全喪失，對(duì)內(nèi)外環(huán)境不能夠認(rèn)識(shí)，由于腦功能受到高度抑制而產(chǎn)生的意識(shí)喪失或隨意運(yùn)動(dòng)消失，并對(duì)刺激反應(yīng)異常或反射活動(dòng)異常的一種病理狀態(tài)。正常情況下，人的意識(shí)需要一個(gè)完整而正常的中樞神經(jīng)系統(tǒng)維持，其中較重要的部分為： 上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng); 丘腦; 丘腦下部激活系統(tǒng); 大腦皮層。因此，凡上述各部發(fā)生器質(zhì)性或可逆性病變時(shí)，均可導(dǎo)致意識(shí)障礙或昏迷。一、昏迷的原因腦功能障礙 缺氧、低血糖或代謝等共同因素作用引起的神經(jīng)損傷 嚴(yán)重肺部疾病、貧血、休克及CO、氰化物、硫化氫中毒 內(nèi)源性中樞神經(jīng)毒物 肝性腦病、輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)后、CO2麻醉、高血糖 外

2、源性中樞神經(jīng)毒物 乙醇、異丙醇、酸性物質(zhì)中毒、鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑、抗驚厥藥物、精神類藥物、 異煙肼、重金屬 內(nèi)分泌障礙 粘液水腫性昏迷、甲狀腺毒癥、Addison病、Cushing綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤 中樞神經(jīng)系統(tǒng)離子環(huán)境異常 低鈉血癥、高鈉血癥、低鈣血癥、高鈣血癥、低鎂血癥、高鎂血癥、低磷血癥、 酸中毒、堿中毒 環(huán)境異常與體溫調(diào)節(jié)異常 低溫、中暑、神經(jīng)抑制惡性綜合征、惡性高熱 顱內(nèi)高壓 高顱壓性腦病、腦假瘤 中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥或浸潤(rùn) 腦膜炎、腦炎、腦病、腦血管炎、SAH、類癌腦膜炎、創(chuàng)傷性軸索剪切傷 原發(fā)性神經(jīng)或膠質(zhì)疾病 Creutzfeldt-Jakobs病、Marchiafava-Bignami

3、s病、腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、 進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病、癲癇和癲癇發(fā)作后狀態(tài)腦的局灶性損傷 出血（創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性）及壓迫 腦干、硬膜外、硬膜下、垂體卒中、腦橋出血、腦干梗死、基底動(dòng)脈性偏頭痛、 腦干脫髓鞘、小腦出血、后顱窩硬膜下或硬膜外出血、小腦梗死、小腦腫瘤、 小腦膿腫、基地動(dòng)脈夾層梗死 動(dòng)脈血栓形成、動(dòng)脈栓塞、靜脈閉塞腫瘤腦膿腫二、臨床表現(xiàn)分類臨床表現(xiàn)嗜 睡昏迷前初期表現(xiàn),處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但能被痛覺及其他刺激或言語喚醒，并能做適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)或言語反應(yīng)。覺醒狀態(tài)維持時(shí)間較短，當(dāng)外界刺激停止即轉(zhuǎn)入嗜睡狀態(tài)，有時(shí)煩躁不安或動(dòng)作減少?；?睡介于嗜睡和昏迷之間的一種狀態(tài)，覺醒功能嚴(yán)重受損，需用較強(qiáng)烈的刺

4、激才可以喚醒，無自主言語或言語含混。對(duì)指令無反應(yīng)或不正確，當(dāng)外界刺激停止，立即轉(zhuǎn)入昏睡。自發(fā)性言語較少見，常可見到自發(fā)性肢體運(yùn)動(dòng)，對(duì)痛覺刺激呈現(xiàn)防御回避動(dòng)作?；?迷是一種最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，覺醒狀態(tài)、意識(shí)內(nèi)容及隨意運(yùn)動(dòng)完全喪失。淺昏迷對(duì)強(qiáng)烈的痛覺刺激僅能引起患者肢體簡(jiǎn)單的防御性運(yùn)動(dòng)，但對(duì)外界較強(qiáng)烈的刺激無反應(yīng)，自發(fā)性言語及隨意運(yùn)動(dòng)消失。腦干生理反射（如瞳孔對(duì)光反射、角膜反射及壓眶反應(yīng)）存在或反應(yīng)遲鈍，生理反射正常、減弱或消失，可有病理反射。生命體征平穩(wěn)或不平穩(wěn)。深昏迷所有反射（腦干反射、淺反射、深反射及病理反射）均消失，生命體征不穩(wěn)定，有自主呼吸，但節(jié)律可有不規(guī)則，多伴有通氣不足。三、病史及癥狀

5、注意昏迷發(fā)生的急緩、患者的既往史、外傷史、酗酒史等。突然昏迷應(yīng)考慮腦出血、腦栓塞或高血壓腦?。换杳猿掷m(xù)時(shí)間較短應(yīng)考慮一過性腦供血不足可能。昏迷前如有劇烈頭痛、嘔吐，可能有顱內(nèi)壓增高，應(yīng)考慮腦腫瘤、腦膿腫、腦出血、腦膜炎等?；杳猿？砂橛校簢娚湫試I吐：多見于顱內(nèi)高壓；尿、便失禁；抽搐：可表現(xiàn)為局限性或全身性、持續(xù)性或間歇性；高熱：見于全身或顱內(nèi)感染、顱內(nèi)病變導(dǎo)致體溫中樞調(diào)節(jié)紊亂；體溫降低：見于乙醇和巴比妥中毒、低血糖等；呼吸氣味的異常，呼吸頻率增快或減慢、深淺節(jié)律喪失；不自主運(yùn)動(dòng)：常見肌陣攣、撲翼樣震顫等；偏癱、交叉癱或四肢癱；腦膜刺激征：多見于顱內(nèi)感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦疝；面色異常（如肝病面容

6、、CO中毒面容、貧血面容等）、皮膚異常（干燥、濕冷、彈性減退、皮疹、外傷等）、眼底異常（眼底靜脈怒張、出血、視乳頭水腫等）變化、以及有無感染、上消化道出血、MODFS等并發(fā)癥。體格檢查體溫 急性昏迷高熱達(dá)39以上多為腦干、腦室出血及顱內(nèi)感染等。呼吸 呼吸障礙的興致有時(shí)取決于昏迷發(fā)生的病因。Cheyne-Stokes和Biots呼吸多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，間歇式呼吸患者預(yù)后多不良。脈搏 伴有脈搏強(qiáng)弱不等、快慢不均的昏迷，很可能是房顫所致的腦栓塞引起。血壓 血壓升高見于顱壓升高、腦出血、高血壓腦病、尿毒癥等；血壓降低見于感染性休克、糖尿病性昏迷、鎮(zhèn)靜安眠藥和成癮性藥物中毒者。其他檢查 對(duì)于昏迷患者

7、，在全面體檢基礎(chǔ)上，應(yīng)特別注意以下幾項(xiàng)檢查內(nèi)容：神經(jīng)系統(tǒng)檢查：包括瞳孔大小和對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、腦干功能及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、各種反射和腦膜刺激征檢查。一側(cè)減弱或消失或兩側(cè)反射不對(duì)稱，提示腦局限性病變，深、淺反射由亢進(jìn)到消失，均提示昏迷程度加深。深昏迷時(shí)，患者所有反射均消失。眼底檢查：急、慢性高血壓、糖尿病、尿毒癥或顱內(nèi)壓增高可見視乳頭水腫或視網(wǎng)膜出血、成年人玻璃體膜下出血，高度提示SAH；嚴(yán)重的視乳頭水腫多數(shù)是較長(zhǎng)時(shí)間的顱內(nèi)壓增高所致，應(yīng)考慮顱內(nèi)腫瘤、膿腫等占位性病變；有無水腫、脫水、黃疸、皮疹、發(fā)紺、頭部外傷等。神經(jīng)系統(tǒng)檢查病變部位幕上病變幕下病變彌漫性腦損害/腦膜炎瞳孔大小正常大小，反應(yīng)靈敏，腦疝

8、早期一側(cè)擴(kuò)大，反應(yīng)消失，晚期兩側(cè)同時(shí)擴(kuò)大，光反應(yīng)消失中腦病變，瞳孔中等大?。s5mm），光反應(yīng)消失；橋腦病變：針尖樣（1-1.5mm）,光反應(yīng)遲鈍，Horner征陽性。一般瞳孔大小及反應(yīng)正常，可同時(shí)變大（<5mm）或同時(shí)變?。?lt;2mm）；光反應(yīng)科遲鈍；抗膽堿能藥物可使期增大（>7mm）或無反應(yīng)；阿片中毒瞳孔呈針尖樣。眼球運(yùn)動(dòng)正常同向凝視（額葉病變）凝視鼻尖（丘腦病變）中腦病變內(nèi)收障礙；橋腦病變眼球固定。位置居中或一個(gè)半綜合征。一般正常；水平或眼球震顫。腦干功能頭眼反射及眼前庭反射存在，彌漫性病變頭眼反射消失，前庭反射減弱或消失。一側(cè)病變，病變側(cè)頭眼反射消失。頭眼反射及眼前庭反

9、射均存在。運(yùn)動(dòng)反應(yīng)肌強(qiáng)直不對(duì)稱或?qū)ΨQ性癱瘓（雙側(cè)病變），去大腦強(qiáng)直。兩側(cè)基本對(duì)稱，去皮質(zhì)強(qiáng)直。一般檢查皮膚黏膜 觀察皮膚顏色、濕度、皮疹、出血點(diǎn)及外傷等。皮膚鞏膜黃染見于肝性腦??；發(fā)紺見于窒息、肺性腦病等；皮膚蒼白見于休克、貧血、尿毒癥、低血糖性昏迷等；潮紅見于CO、顛茄類及酒精中毒；皮膚濕冷見于休克、低血糖昏迷、嗎啡類藥物中毒；皰疹、皮膚瘀斑、皮疹等須與皰疹性腦炎、流行性腦脊髓膜炎、膿毒血癥、流行性出血熱等相鑒別。全身檢查 頭頸部有無皮膚外傷、浣熊眼、腦脊液漏，耳鼻、耳后及皮下出血、蛇咬傷等，可鑒別顱腦外傷及癲癇大發(fā)作。胸部檢查科提供心、肺病變所致的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等；腹部檢查可能發(fā)現(xiàn)全身感染

10、、腫瘤、肝病或內(nèi)臟破裂出血的證據(jù)；脊柱、四肢檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤、長(zhǎng)骨骨折引起的腦栓塞等。輔助檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、尿素、肌酐、血?dú)夥治?、血氨、血電解質(zhì)等。腦脊液檢查 對(duì)于了解顱內(nèi)壓力改變、有無顱內(nèi)感染及出血有非常重要的意義。正常腦脊液為無色透明，均勻一致的血性腦脊液見于腦出血或SAH；腦脊液混濁見于細(xì)菌性腦膜炎。根據(jù)病史及病情行相關(guān)檢查 包括肝功能、腎功能等血液生化檢查以及腦電圖、腦血流圖、頭部CT、磁共振等檢查。DSA有助于SAH的病因診斷及靜脈系統(tǒng)血栓的診斷?；杳缘脑\斷流程有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，結(jié)合病史判斷有高血壓、動(dòng)脈硬化，有使血壓突然升高因素-腦出血、缺血性腦病有高血壓、急性腎炎、血壓急劇升

11、高-高血壓腦病有房顫、感染性心內(nèi)膜炎、靜脈炎-小腦栓塞CSF細(xì)胞和蛋白含量增多，糖含量正常-硬膜外血腫緩慢出現(xiàn)昏迷病史有感染癥狀急性昏迷頭痛、嘔吐、視乳頭水腫-腦膿腫、腦腫瘤。數(shù)日前有外傷史者考慮硬膜下血腫頭外傷數(shù)小時(shí)后逐漸發(fā)生昏迷-硬膜外血腫有高血壓、急性腎炎、血壓急劇升高-高血壓腦病有房顫、感染性心內(nèi)膜炎、靜脈炎-小腦栓塞有腦膜刺激征、顱壓正高，結(jié)合腦脊液判斷蛛網(wǎng)膜下腔出血細(xì)胞數(shù)增多明顯，蛋白含量增加，糖、氯化物含量減低-化膿性腦膜炎、流行性腦脊髓膜炎-病原菌檢查外觀無色透明腦脊液外觀渾濁血性檢驗(yàn)正常-肺性腦病檢驗(yàn)異常-細(xì)胞數(shù)多，分類淋巴細(xì)胞增多，細(xì)胞含量增多，蛋白含量增多，糖、氯化物含量

12、降低，考慮結(jié)核性腦膜炎或隱球菌性腦膜炎-病原菌檢查有房顫、感染性心內(nèi)膜炎、靜脈炎-小腦栓塞無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，結(jié)合血糖及生化判斷糖尿病酮癥酸中毒、高滲性高血糖狀態(tài)有感染癥狀-膿毒血癥、肺炎、中毒性痢疾有血氨升高、有肝功能障礙-肝昏迷蛋白尿、貧血、BUN、Cr-尿毒癥瞳孔縮小-有機(jī)磷中毒、鎮(zhèn)靜安眠藥及成癮性藥中毒突然昏迷、呼吸緩慢、血壓-鎮(zhèn)靜安眠藥及成癮性藥中毒皮膚、口唇櫻桃紅色-CO中毒呼吸有酒味-酒精中毒既往反復(fù)抽搐-癲癇血糖降低血糖血糖正常血糖升高低血糖昏迷四、鑒別診斷木僵 常見于精神分裂癥患者。對(duì)于外界各種刺激均無反應(yīng)，四肢不動(dòng)，不語，不吃，不喝，身體呈蠟樣屈曲。常伴有自主神經(jīng)功能紊亂

13、的表現(xiàn)，如流涎、尿潴留、低體溫等。精神抑郁狀態(tài) 常見于癔癥或嚴(yán)重精神打擊。起病突然，對(duì)于外界刺激均無反應(yīng)，僵臥不語，呼吸急促或屏氣，四肢用力伸直或亂動(dòng)，雙目緊閉或睜眼瞪視，雙眼瞼急速輕眨，翻開上瞼可見眼球活動(dòng)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。閉鎖綜合征 只有眼瞼活動(dòng)，如閉眼、睜眼及眼球垂直運(yùn)動(dòng)。不能言語、四肢不能動(dòng)。其思維表達(dá)方式為眼瞼和眼球的活動(dòng)。暈厥 突然而短暫的意識(shí)喪失伴有身體姿勢(shì)不能保持，并能很快恢復(fù)的一類臨床綜合征。多數(shù)由大腦血液灌注不足引起。包括神經(jīng)反射性暈厥、直立性暈厥（直立性低血壓）、心源性暈厥和神經(jīng)源性暈厥等。五、急診處理急救處理原則保持呼吸道暢通，吸氧，應(yīng)用呼吸興奮劑，必要時(shí)氣管切開或插

14、管，行人工輔助通氣。維持有效血循環(huán)，給予強(qiáng)心、升壓藥物，糾正休克。急差血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)及血?dú)夥治龅取ｏB壓升高者給予降顱壓藥物，如20%甘露醇、呋塞米、甘油，必要時(shí)進(jìn)行側(cè)腦室春此引流?？刂聘哐獕夯蜻^高體溫。預(yù)防或抗感染治療。控制癲癇發(fā)作，用地西泮、苯巴比妥等。糾正水、電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。給予腦代謝促進(jìn)劑，如ATP、輔酶A、胞二磷膽堿、腦活素等。給予促醒藥物，如納洛酮、醒腦靜、安宮牛黃丸。病情穩(wěn)定后，送ICU病房進(jìn)一步確診和治療。有昏迷的患者建立靜脈通道：葡萄糖1g/kg，iv（除外低血糖）；如有指征，給予納洛酮0.01mg/kg，iv保持氣道暢通腦干未受損（如雙側(cè)腦疾?。┠X干受損排除

15、中毒，頭顱受損腦疝形成無腦疝無脈搏，進(jìn)行CPR可手術(shù)病變，如硬膜下病變非手術(shù)病變，如雙側(cè)梗死CT正常毒，頭顱受損1.轉(zhuǎn)神經(jīng)外科2.甘露醇3.必要時(shí)頭顱鉆孔1排除中毒2.血生化檢查3.頭部CT或血管造影手術(shù)支持治療腰穿正常橋腦出血腦出血支持治療手術(shù)正常細(xì)菌性腦膜炎等皰疹性腦膜炎等血性，SAH正常支持治療支持治療病情穩(wěn)定后行血管造影支持治療動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺必要時(shí)再次血管造影酌情進(jìn)行手術(shù)抗生素并發(fā)癥的治療對(duì)于昏迷患者出現(xiàn)呼吸衰竭、休克、心力衰竭記憶癲癇的并發(fā)癥應(yīng)予以及時(shí)治療。如合并頻繁的強(qiáng)直性發(fā)作及癲癇持續(xù)狀態(tài)，預(yù)后往往不良，死亡率很高，應(yīng)立即處理。顱壓增高者進(jìn)行降顱壓治療以控制腦水腫，如應(yīng)用利尿劑

16、、甘露醇、10%甘油氯化鈉等脫水藥物和激素，可適當(dāng)給予腦細(xì)胞保護(hù)藥物。昏迷患者如合并腦水腫、應(yīng)及時(shí)有效的控制，否則有可能發(fā)生腦疝而危及生命。對(duì)有興奮、激動(dòng)、譫妄等精神癥狀的患者，要加強(qiáng)護(hù)理，給予適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)性約束，并使用鎮(zhèn)靜劑如異丙嗪或地西泮，必要時(shí)加用氯丙嗪。嚴(yán)重顱腦外傷引起的昏迷或昏迷患者伴有高熱、抽搐、去大腦強(qiáng)直發(fā)作時(shí)，可用人工冬眠療法。病因治療昏迷患者的重要治療是找出昏迷的原因，針對(duì)主要疾病進(jìn)行病因治療。感染性疾病所致昏迷須及時(shí)有效的給予抗感染治療；內(nèi)分泌和代謝性障礙所致昏迷須針對(duì)其特殊病因進(jìn)行治療；外源性中毒所致昏迷須采取特殊的解救措施。腦腫瘤、腦膿腫和某些腦出血所致的昏迷，及時(shí)施行腦

17、外科手術(shù)治療，?？墒够杳曰颊咿D(zhuǎn)為清醒，故搶救昏迷患者，應(yīng)盡早、盡可能的明確病因，及時(shí)針對(duì)病因進(jìn)行治療。其他治療止血 顱內(nèi)出血、內(nèi)臟應(yīng)激性潰瘍出血或外傷性失血均應(yīng)給予適當(dāng)?shù)闹寡獎(jiǎng)?，?-氨基己酸、對(duì)羧基芐胺、酚磺乙胺、氨甲苯酚或中藥（云南白藥）。預(yù)防感染 因昏迷患者容易合并感染，故一般均需要抗生素。即使無發(fā)熱、無明顯感染征兆也應(yīng)給予抗生素預(yù)防性治療。促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù) 可用腦細(xì)胞代謝復(fù)活劑，如ATP、輔酶A、谷氨酸、-氨基丁酸和肌苷等。促醒 常用促醒劑如納洛酮、胞二磷膽堿、甲氯芬酯、腦活素和醒腦靜注射液。維持水電解質(zhì)平衡與營(yíng)養(yǎng)支持 昏迷患者多有僅是障礙、嘔吐及多汗等，故需注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)劑注意水、電解質(zhì)的平衡。對(duì)癥治療 有嘔吐及呃逆者，應(yīng)用維生素B6、甲氧氯普胺肌肉注射或靜脈滴注。加強(qiáng)護(hù)理 注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮膚護(hù)理，防止誤吸引起肺炎及壓瘡發(fā)生，并留置導(dǎo)尿管。格拉斯哥昏迷量表（GCS）檢查項(xiàng)目患者反應(yīng)評(píng)分睜眼反應(yīng)自動(dòng)睜眼4語言刺激睜眼3疼痛刺激睜眼2任何刺激不睜眼1語言反應(yīng)正常5答錯(cuò)話4能理解，不連貫3難以理解2不言語1運(yùn)動(dòng)反應(yīng)按指令動(dòng)作6（非癱瘓側(cè)）刺激能定位5刺激時(shí)有逃避反應(yīng)4刺激時(shí)有屈曲反應(yīng)3刺激時(shí)有過伸反應(yīng)2肢體無活動(dòng)1正常：15分；輕度昏迷：14-12分；中度昏迷：11-9分；重度昏迷：8分以下。其中4-7分預(yù)后極差，3分以下者，多不能