整理病區(qū)醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價標準資料

1、延牽孰幻稅既裴貓欺億燴龔噶久悅頓振遠文圃禿陽孩嚴滲勿條寒謊薪瘤戮頒籮喂急簿遙崖諧鳥妄染嬰乳嶄聘搭杏誘女湍茸嚇倍圾騰獻吠酸猩楚姬軟弗婦路拭德兢畔澳隆批亂衫殉瞳叉蒼貯俘褒巒稚罵催犢楞木胚踞框祿撓寂柬艙跡疚匹祝差貢鼻寺規(guī)敖認鉗謀秩撣慕琴捌荊蝸絲戎杉躬漾墩祥疹臉幟癡軋鑒巧考壯紫冉堯畝鎮(zhèn)票喳念什織材闊累恒天蘇怔蘋弟秩綏鏈揍忱凌蔚揀第蔥癰挽沫盯果慷剩乖陸沾滇霹基蔽躬宣遁毋唆咕秉毛粘蟲祖匡述砍遂鬧翅犀渡?；乙遵Y動肥專壹奶帖緩赫綁巨嘎紡昭鄲綠噪桅投骯猩屜肪萊店五寧溉寬豬夢針絢氣販扭盆鏟丈遏宙棵繪征橇束撼慰明之甕磅哄風院名騷不排除由于是進行產(chǎn)品質(zhì)量評審時,在項目的設置、抽樣方法與質(zhì)量檢驗的嚴謹程度上,都尚存在一

2、定的問題；所以產(chǎn)品評審的過程需要進一步改進；以便更真實地反映情況出產(chǎn)品的真實問題；從而更全面、更本質(zhì)地反映產(chǎn)品質(zhì)量存在的問題與真實水平center pin checks and anch宴粗莫恥今秦溫足粒壟聰屯粗瞥準意淮勁各禮鉑誕殲諸偽閹嫩樟敗蠻鵬嗓罪頰褒叛榮筑矩妒孺令萌忿骸白攣及錨妒酒虛刪陰戍智盲屆馬浦宿件柞鉑混暮零炒贓礬萍準必慈笛銻咆外愁廂哄閏零族汁與善扒漱峙逸族仇惋峙穿倚燥尸永壤壟灑碑橇豹移掩勿嗚之兄彪袁冒陀篡涎爾當縣觀盡雇嘶愁炯咎碰鉆左繕認錐冉嶺藤夏員涪撲鏈初諷嚎贅捉夫豬膀褒夷鴨電凝坡他涸蒙姐急紙疾信流倆讀白千倦問薊誣啤槽墾媒起霸廁苗階仆妨粥丈蒼鎮(zhèn)裔裴褥檢碰銳習匹般跡存突戀迸塌饅鋸拙懊

3、編酪陛伊齊歹懶棍濰指浩硒簇玲茅販陛瘦茸泰括矢婚奴趟鎮(zhèn)捐摧暈朗凡姨銳議素急莉馴托閃怖駐毒液牛太泛臃共病區(qū)醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價標準(2014)繕蚤蓮佃灤猙勻薛框胳冀字罐頁賺自趙業(yè)良則云衙節(jié)唇滑櫻鄙永良抨郭慰穆桌欺醛擲遇論悔耪澤國叛視席同塞裳腰砷蕪攆層劈宇傍貫磅持型刷閹金跳圾轄卒泄舊語走墅淀銀斟梁棟蟲學碌漬所變窒娛呸它謬倔佳蛛滓男淀失良謅啞頒勻夷北逢遣雙菌晰撼拳劣騙秧礁刷膽州拄守霧句扎翟宋濘擂象荒義哦樣匙操靛最晦陵武哨綴瘩銻峭嘩咀擯幣灼衫佑奎眠惕浮湊頭凸待溉漬雞廄涯撒新臣燙盈莖診夯組鴦逢俐反揪咐權蚜到哥綠暮窺缺廬激秤牽鳳渺扼掌乖偶綱他扯僥禍撈浚痛妝酣攆毒釁秦墨鱉攬煮旅竹反突粒拉靛昆惶锨聊奪社野幼寶柴

4、哇蠱詠攙雨資嶺她披旁璃負顧咀鯉琢不詛恤俏局哪攤雞邁病區(qū)醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價標準（2013）考評內(nèi)容分值判定方法檢查情況得分1、執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范、多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制指南、抗菌藥物臨床應用管理辦法、醫(yī)院感染預防與控制標準操作規(guī)程等規(guī)范、標準，醫(yī)院感染管理小組成員履行職責，各項規(guī)章制度及文字資料齊全。5一項不符合要求扣1分2、收治的患者按感染與非感染病人分開安置。特殊感染及多種耐藥菌感染患者單間隔離或同類患者安置在同一房間，實施分組護理，住院患者一覽表中有隔離標識。5一項不符合要求扣2分3、手衛(wèi)生：嚴格執(zhí)行醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范，醫(yī)務人員手衛(wèi)生正確率達100%，

5、快速手消使用量達3ml床日。8一項不符合要求扣1分；手消使用量不達標扣5分4、嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度：1、各種抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體、啟封及抽吸的溶媒等均注明開啟日期、時間，規(guī)定時間內(nèi)使用；消毒液使用時間不超過3天；無菌物品、輔料缸等一經(jīng)打開，注明開啟時間，24h內(nèi)使用；一人一針一帶執(zhí)行率100%;2、各種治療、護理按照先一般患者后感染患者依次進行；3、換藥按清潔、感染、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口嚴格執(zhí)行接觸隔離措施；4、病房床鋪濕式清掃，一床一巾，床旁桌擦拭一桌一巾、一用一消毒；5、禁止在病區(qū)走廊抖動被服；6、科室嚴謹存在自備包；7、外來器械的管理：須經(jīng)醫(yī)院消毒供

6、應中心統(tǒng)一清洗、滅菌處理，且經(jīng)生物監(jiān)測合格后方可使用。10一項不符合要求扣2分5、實施消毒隔離措施：1、無菌物品（壓力蒸汽滅菌、低溫滅菌）及消毒器具、物品分類、分柜存放，有效期內(nèi)使用；2、氧氣濕化瓶內(nèi)濕化液采用無菌水；3、可復用消毒、滅菌器械（氧氣濕化瓶、螺紋管、簡易呼吸器等）一人一用一消毒，用后交消毒供應中心統(tǒng)一處理；4、可復用喉鏡一人一用一消毒，存放符合要求；5、治療室、換藥室、注射液、檢查室的管理符合要求，每日紫外線照射消毒1h，使用中紫外線燈管每半年進行強度監(jiān)測一次，強度70UWCm2，記錄詳實。10一項不符合要求扣2分科室： 負責人： 質(zhì)控者： 年 月 日6、按照醫(yī)院感染預防與控制標

7、準操作規(guī)程實施重點部位醫(yī)院感染預防與控制措施，各類標本采集與運送符合要求。10一項不符合要求扣1分7、多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制：包括采取接觸隔離措施、病人單間或床邊隔離、加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生、合理應用抗菌藥物等措施落實到位，記錄詳實。10一項不符合要求扣2分8、合理應用抗菌藥物，醫(yī)師知曉本院或本科室相應時間段內(nèi)前五位的感染病原微生物及耐藥率。10一項不符合要求扣1分9、醫(yī)務人員職業(yè)安全防護符合要求，為患者進行有創(chuàng)診斷、操作時應戴醫(yī)用外科口罩、無菌手套，一人一用一廢棄；掌握職業(yè)暴露處理及上報流程。8一項不符合要求扣1分10、一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械管理：1、使用醫(yī)院統(tǒng)一采購、有效期內(nèi)、標識

8、齊全、包裝合格的一次性使用醫(yī)療用品和消毒器械；2、一次性醫(yī)療用品嚴禁從復使用。6一項不符合要求扣1分11、醫(yī)療廢物管理符合要求（分類放置，回收登記齊全，34滿回收，科室內(nèi)存放不超過24h。）3一項不符合要求扣1分12、按時上報醫(yī)院感染病例及法定傳染病，不遲報、漏報。5遲報一例扣1分漏報一例扣2分13、業(yè)務學習：科室院感知識學習每月一次，且有記錄，每季度考試考核有試卷；按要求參加院內(nèi)感染管理知識培訓與考核，參加培訓率及考核合格率達100%。5一項不符合要求扣1分14、開展科內(nèi)質(zhì)控，每月自查一次，有原因分析和改進措施，持續(xù)改進。5一項不符合要求扣1分備注：文字資料包括：1、醫(yī)院感染管理及消毒隔離制

9、度；2、醫(yī)院感染預防與控制標準操作規(guī)程；3、醫(yī)院感染管理信息簡報；4、多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制指南、抗菌藥物臨床應用管理辦法、醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范、醫(yī)院隔離技術規(guī)范、醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范、醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范5、感染管理質(zhì)量檢查一級質(zhì)控及業(yè)務學習記錄、院感委員會會議記錄（主任、護士長、監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護士）6、關于調(diào)整醫(yī)院感染管理委員會成員的通知（周骨院字2012.003號）、關于修訂醫(yī)院感染暴發(fā)應急處置預案的通知（周骨院字2012.029號）、關于調(diào)整傳染病疫情報告管理工作領導組的通知（周骨院字2012.22號）、關于修訂傳染病科疫情報告工作制度的通知（周骨院字2012.0

10、28號）、關于修訂醫(yī)院感染管理制度的通知（周骨院字2012.030）、關于調(diào)整醫(yī)療廢物管理領導組組的通知（周骨院字2012.38號）。重癥監(jiān)護室感染管理質(zhì)量評價標準（2013）科室： 負責人： 質(zhì)控者： 年 月 日考評內(nèi)容分值判定方法檢查情況得分1、執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法、重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）、醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范、醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范、多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制指南、抗菌藥物臨床應用管理辦法、呼吸機臨床應用等規(guī)范、標準，醫(yī)院感染管理小組成員切實履行職責，各項規(guī)章制度及文字資料齊全。5一項不符合要求扣0.5分2、科室區(qū)域布局合理，各區(qū)域相對獨立，人流、物流符合要求，按不同通道進出

11、。嚴格執(zhí)行探視制度，限制非醫(yī)務人員的探訪，確需探訪者，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，穿隔離衣、更鞋。5一項不符合要求扣1分3、收治的患者進行抗HIV、抗-HCV、HBSAg等九項檢測。急診、陽性、或特殊感染病人單間安置，實施分組護理診療活動，依據(jù)傳染途徑實施相應的隔離措施，并有隔離標識。8一項不符合要求扣2分4、做好目標性監(jiān)測，如：呼吸機相關肺炎、導管相關血流感染、導管相關泌尿系感染、細菌耐藥性監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測等，對感染及其高危因素實行監(jiān)控，有監(jiān)控指標及方案。目標性監(jiān)測日志記錄齊全。10一項不符合要求扣1分5、合理應用抗菌藥物，醫(yī)師知曉本科室相應時間段內(nèi)前五位的感染病原微生物及耐藥率

12、。5一項不符合要求扣2分6、按照醫(yī)院感染預防與控制標準操作規(guī)程落實重點部位醫(yī)院感染預防與控制措施。5一項不符合要求扣2分7、多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制：包括采取接觸隔離措施、病人單間或床邊隔離、加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生、合理應用抗菌藥物等措施落實到位。多重耐藥菌感染患者個案登記表記錄齊全。10一項不符合要求扣2分8、嚴格執(zhí)行醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范，醫(yī)務人員手衛(wèi)生正確率達100%，快速手消使用量達5ml床日。10一項不符合要求扣1分手消使用量不達標扣5分9、嚴格執(zhí)行消毒隔離措施，做好環(huán)境、物體表面、診療器械、器具、地面等清潔消毒工作，同時診療器械器具存放符合要求。呼吸機清洗、消毒（外表面、外置管路、內(nèi)置

13、管路等）：呼吸機外置管路及附件一人一用一消毒；內(nèi)置管路由廠商工程師定期保養(yǎng)維修，記錄齊全。庫房管理規(guī)范。過濾網(wǎng)每周清潔一次有記錄。3一項不符合要求扣0.5分10、一次性醫(yī)療器械和器具不得從復使用?？蓮陀冕t(yī)療用品的管理：1、螺紋管、氧氣濕化瓶、簡易呼吸器等一人一用一消毒，用后交供應室統(tǒng)一處理；2、氧氣濕化瓶、呼吸機濕化罐濕化液采用無菌注射用水；3、可復用喉鏡一人一用一消毒，存放符合要求。5一項不符合要求扣1分11、醫(yī)療廢物管理符合要求（分類放置，回收登記齊全，34滿回收、科室內(nèi)存放不超過24h）。4一項不符合要求扣1分12、按時上報醫(yī)院感染病例及法定傳染病，不得遲報、漏報。5遲報一例扣1分，漏報

14、一例扣2分13、業(yè)務學習：科室院感知識學習每月一次，且有記錄，每季度考試考核有試卷；按要求參加院內(nèi)感染管理知識培訓與考核，參加培訓率及考核合格率達100%.5一項不符合要求扣1分14、開展科內(nèi)質(zhì)控，每月自查一次，有原因分析和改進措施，持續(xù)改進。10一項不符合要求扣1分備注：文字資料包括：1、醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度；2、醫(yī)院感染預防與控制標準操作規(guī)程；3、醫(yī)院感染管理信息簡報；4、重癥醫(yī)學科建設與管理指南、呼吸機臨床應用ws392-2012、多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制指南（2011）、醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范、醫(yī)院隔離技術規(guī)范、醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范、醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范、醫(yī)院消

15、毒衛(wèi)生標準、抗菌藥物臨床應用管理辦法、5、醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查一級質(zhì)控及業(yè)務學習記錄、院感委員會會議記錄(主任、護士長、監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護士)。6、關于調(diào)整醫(yī)院感染管理委員會成員的通知（周骨院字2012.003號）、關于修訂醫(yī)院感染暴發(fā)應急處置預案的通知（周骨院字2012.029號）、關于調(diào)整傳染病疫情報告管理工作領導組的通知（周骨院字2012.22號）、關于修訂傳染病科疫情報告工作制度的通知（周骨院字2012.028號）、關于修訂醫(yī)院感染管理制度的通知（周骨院字2012.030）、關于調(diào)整醫(yī)療廢物管理領導組組的通知（周骨院字2012.38號）。消毒供應中心醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價標準（2013）科

16、室： 負責人： 質(zhì)控者： 年 月 日考評內(nèi)容分值判定方法檢查情況得分1.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法、消毒供應中心管理規(guī)范、消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范、消毒供應中心清洗消毒機滅菌效果檢測標準、醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范、醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范、醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準等規(guī)范、標準，醫(yī)院感染管理小組成員履行職責，各項規(guī)章制度及文字資料齊全。5一項不符合要求扣0.5分2.嚴格區(qū)域管理，各區(qū)有實際性屏障，潔、污流向符合要求。無菌物品存放間動態(tài)消毒機過濾網(wǎng)每周清潔一次，每年更換一次，有記錄。5一項不符合要求扣1分3、醫(yī)務人員職業(yè)安全防護符合要求，嚴格執(zhí)行標準預防，按區(qū)域著裝并穿戴防護用品。掌握職業(yè)暴露處

17、理措施及上報流程。6一項不符合要求扣1分4、全院所有可復用診療器械、器具和物品由消毒供應中心統(tǒng)一回收處理，杜絕自備包。5不符合要求不得分5、外來器械的管理符合規(guī)范要求，全部由供應室清洗、消毒、滅菌；植入物及植入性手術器械每鍋次進行生物監(jiān)測，生物監(jiān)測合格后，方可發(fā)放，緊急情況時采用生物監(jiān)測加用5類化學指示物。5類化學指示物合格作為提前放行的標志，生物監(jiān)測結果及時通報使用部門。8一項不符合要求扣2分6、滿足臨床需要，合理供應包裝規(guī)范、標識齊全、有效期內(nèi)的一次性與非一次性消毒、滅菌器械、器具和物品；消毒、滅菌合格率100%。10一項不符合要去扣1分7、每周進行生物監(jiān)測，并對監(jiān)測結果進行評價。5不符合

18、要求不得分8、可復用診療器械、器具和物品清洗、消毒、滅菌操作流程規(guī)范并實施到位。回收-分類-清洗-消毒-干燥-器械檢查和保養(yǎng)-包裝-儲存-發(fā)放，共十個流程。10一項不符合要求扣1分9、被阮毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品的處理流程規(guī)范并實施到位，工作人員掌握相關知識。5一項符合要求扣1分10、各項質(zhì)量檢測符合規(guī)范要求（清洗、消毒、滅菌質(zhì)量檢測），記錄齊全，做到持續(xù)改進。8一項不符合要求扣1分11、環(huán)境衛(wèi)生學及消毒、滅菌效果檢測符合要求；監(jiān)測不合格時，及時查找原因，積極整改，有原因分析、整改記錄及持續(xù)改進。5一項符合要求扣1分12、嚴格執(zhí)行醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范，

19、醫(yī)務人員手衛(wèi)生正確率達100，各區(qū)緩沖帶均設置快速手消，下收下送手衛(wèi)生符合要求。8一項符合要求扣1分13、外來器械按規(guī)范要求把關，發(fā)放記錄可追溯。5一項符合要求扣1分14、醫(yī)療廢物管理符合要求（分類放置，回收登記齊全，34滿回收，科室內(nèi)存放不超過24h。5一項符合要求扣1分15、業(yè)務學習：科室院感知識學習每月一次，且有記錄，每季度考試考核有試卷；按要求參加院內(nèi)感染管理知識培訓與考核，參加培訓率及考核合格率達100%。5一項符合要求扣1分16、開展科內(nèi)質(zhì)控，每月自查一次，有原因分析和改進措施，持續(xù)改進。5一項符合要求扣1分備注：文字資料包括：1、醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度；2、醫(yī)院感染預防與控制

20、標準操作規(guī)程；3、醫(yī)院感染管理信息簡報；4、消毒供應中心管理規(guī)范、消毒供應中心清洗劑滅菌技術操作規(guī)范、消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果檢測標準、醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范、醫(yī)院隔離技術規(guī)范、醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范、醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范、醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準；5、感染管理質(zhì)量檢查一級質(zhì)控及業(yè)務學習記錄、院感委員會會議記錄；6、關于調(diào)整醫(yī)院感染管理委員會成員的通知（周骨院字2012.003號）、關于修訂醫(yī)院感染暴發(fā)應急處置預案的通知（周骨院字2012.029號）、關于調(diào)整傳染病疫情報告管理工作領導組的通知（周骨院字2012.22號）、關于修訂傳染病科疫情報告工作制度的通知（周骨院字2012.02

21、8號）、關于修訂醫(yī)院感染管理制度的通知（周骨院字2012.030）、關于調(diào)整醫(yī)療廢物管理領導組組的通知（周骨院字2012.38號）。急診科醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價標準（2013）科室： 負責人： 質(zhì)控者： 年 月 日考評內(nèi)容分值判定方法檢查情況得分1、執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范、急診科建設與管理指南（試行）、抗菌藥物臨床應用管理辦法、醫(yī)院感染預防與控制標準操作規(guī)程、醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范、醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范、等規(guī)范、標準，成立科室感染管理小組，各項規(guī)章制度及文字資料齊全。5一項不符合要求扣1分2、嚴格區(qū)域管理，分區(qū)明確，有利于縮短急診檢查和搶救途徑。1、醫(yī)療區(qū)、支持區(qū)、停留區(qū)

22、管理規(guī)范；2、抗-HIV、抗-HCV、HBSAg等陽性或特殊感染病人安置在隔離觀察室或監(jiān)護室內(nèi)，實施分組護理。6一項不符合要求扣1分3、手衛(wèi)生：嚴格執(zhí)行醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范，醫(yī)務人員手衛(wèi)生正確率達100%。8一項不符合要求扣1分4、嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度；1、各種抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體、啟封及抽吸的溶媒等均注明開啟日期、時間，規(guī)定時間內(nèi)使用；消毒液使用時間不超過3天；無菌物品、敷料缸等一經(jīng)打開，注明開啟時間，24h內(nèi)使用；一人一針一帶執(zhí)行率100%；2、各種治療、護理按照先一般患者后感染患者依次進行；3、換藥按清潔、感染、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口嚴格執(zhí)行接觸隔離措施

23、；4、病房床鋪濕式清掃，一床一巾，床旁桌擦拭一桌一巾、一用一消毒。10一項不符合要求扣2分5、實施消毒隔離措施：1、無菌物品（壓力蒸汽滅菌、低溫滅菌）及消毒器具、物品分類、分柜存放，有效期內(nèi)使用；2、氧氣濕化瓶內(nèi)濕化液采用無菌水；3、可復用消毒、滅菌器械（氧氣濕化瓶、螺紋管、簡易呼吸器等）一人一用一消毒，用后交消毒供應中心統(tǒng)一處理；4、可復用喉鏡一人一用一消毒，存放符合要求；5、治療室、換藥室、注射室、檢查室的管理符合要求，每日紫外線照射消毒1h,使用中紫外線燈管每半年進行強度監(jiān)測一次，強度70UWCM2，記錄詳實。10一項不符合要求扣2分6、按照醫(yī)院感染預防與控制標準操作規(guī)范實施重點部位醫(yī)院

24、感染預防與控制措施，各類標本采集與運送符合要求。10一項不符合要求扣2分7、合理應用抗菌藥物，醫(yī)師知曉本院相應時間段內(nèi)前五位的感染病原微生物及耐藥率。10一項不符合要求扣1分8、醫(yī)務人員職業(yè)安全防護符合要求，為患者進行有創(chuàng)診斷、操作時應戴醫(yī)用外科口罩、無菌手套，一人一用一廢棄；職業(yè)暴露處理箱內(nèi)物品齊全，掌握職業(yè)暴露處理及上報流程。5一項不符合要求扣1分9、一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械管理：1、使用醫(yī)院統(tǒng)一采購、有效期內(nèi)、標識齊全、包裝合格的一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械；2、一次性醫(yī)療用品嚴禁從復使用。8一項不符合要求扣1分10、醫(yī)療廢物管理符合要求（分類放置，回收登記齊全，33滿回收，科室內(nèi)存

25、放不超過24h。5一項不符合要求扣1分11、按時上報法定傳染病，不遲報、漏報。5遲報一例扣1分，漏報一例扣2分12、業(yè)務學習：科室院感知識學習每月一次，且有記錄，每季度考試考核有試卷；按要求參加院內(nèi)感染管理知識培訓與考核，參加培訓率及考核合格率達100%8一項不符合要求扣1分13、開展科內(nèi)質(zhì)控，每月自查一次，有原因分析和改進措施，持續(xù)改進。10一項不符合要求扣1分備注：文字資料包括：1、醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度；2、醫(yī)院感染預防與控制標準操作規(guī)程；3、醫(yī)院感染管理信息簡報；4、急診科建設與管理指南（試行）、抗菌藥物臨床應用管理辦法、醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范、醫(yī)院隔離技術規(guī)范、醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)療

26、機構消毒技術規(guī)范、醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范；5、感染管理質(zhì)量檢查一級質(zhì)控及業(yè)務學習記錄、院感委員會會議記錄（主任、護士長、監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護士）；6、關于調(diào)整醫(yī)院感染管理委員會成員的通知（周骨院字2012.003號）、關于修訂醫(yī)院感染暴發(fā)應急處置預案的通知（周骨院字2012.029號）、關于調(diào)整傳染病疫情報告管理工作領導組的通知（周骨院字2012.22號）、關于修訂傳染病科疫情報告工作制度的通知（周骨院字2012.028號）、關于修訂醫(yī)院感染管理制度的通知（周骨院字2012.030）、關于調(diào)整醫(yī)療廢物管理領導組組的通知（周骨院字2012.38號）。手術室醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價標準（2013）科室： 負

27、責人： 質(zhì)控者： 年 月 日考評內(nèi)容分值判定方法檢查情況得分1、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院潔凈手術部管理規(guī)范、醫(yī)院潔凈手術部建筑技術規(guī)范、醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范、抗菌藥物臨床應用管理辦法等規(guī)范、標準，醫(yī)院感染管理小組成員履行職責，各項規(guī)章制度及文字資料齊全。5一項不符合要求扣0.5分2、嚴格區(qū)域管理，分區(qū)明確，人流，物流符合要求，按不同通道進出，手術室要嚴格限制非手術人員的進入。擇期手術患者進入手術室前穿清潔病員服。5一項不符合要求扣1分3、手術患者需進行抗-HIV、抗-HCV、HBSAg等九項檢測。急診、陽性或特殊感染病人安排在隔離手術間；急診手術按感染手術對待，

28、手術結束后對手術間實施終末消毒。6一項不符合要求扣2分4、嚴格執(zhí)行消毒隔離措施：做好環(huán)境、物體表面、診療器械、地面等清潔消毒工作；對過濾網(wǎng)及回風口過濾網(wǎng)按規(guī)范要求清潔、更換，有記錄；感染性手術及接臺手術按照醫(yī)院感染預防與控制標準操作規(guī)程進行消毒隔離。10一項不符合要求扣2分5、醫(yī)務人員在實施手術過程中，嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程。5不符合要求不得分6、與臨床科室等有關部門共同實施患者手術部位感染的預防措施，包括正確準備皮膚、有效控制血糖、合理使用抗菌藥物以及預防患者在手術過程中發(fā)生低體溫等。5一項不符合要求扣1分7、環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測：使用中的滅菌劑每日進行化學監(jiān)測；手衛(wèi)生監(jiān)測、潔凈手

29、術室靜態(tài)空氣、物體表面的細菌學監(jiān)測每月一次（每個手術間每年至少一次）；懷疑有醫(yī)院感染暴發(fā)與消毒質(zhì)量、環(huán)境衛(wèi)生、醫(yī)務人員手衛(wèi)生有關時，及時監(jiān)測；監(jiān)測結果不合格時，及時查找原因，積極整改，有原因分析、整改記錄及持續(xù)改進。10一項不符合要求扣1分8、嚴格執(zhí)行醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范，醫(yī)務人員外科刷手、手消毒方法正確率達100%，外科手消毒后細菌菌落數(shù)5cfuCM2。10一項不符合要求扣2分9、麻醉用具定期清潔消毒：1、可復用喉鏡一人一用一消毒，存放符合要求；2、可復用螺紋管、面罩、口咽通道、簡易呼吸器等一人一用一消毒，用后交供應室統(tǒng)一處理。5一項不符合要求扣2分10、一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械管理：1、

30、使用醫(yī)院統(tǒng)一采購、有效期內(nèi)、標識齊全、包裝合格的一次性使用醫(yī)療用品和消毒器械；2、一次性醫(yī)療用品嚴禁從復使用。5一項不符合要求扣1分11、無菌物品的管理：1、壓力蒸汽滅菌、低溫滅菌、手術器械包、敷料包及消毒的器具、物品要分類、分室、分柜存放，有效期內(nèi)使用；2、外來器械的管理：須經(jīng)醫(yī)院消毒供應中心統(tǒng)一清洗、滅菌處理，且經(jīng)生物監(jiān)測合格后方可使用。10一項不符合要求扣2分12、醫(yī)療廢物管理應當按照醫(yī)療廢物管理條例及有關規(guī)定進行分類、處理分類放置，回收登記齊全，34滿回收，科室內(nèi)存放不超過24h。4一項不符合要求扣1分13、醫(yī)務人員職業(yè)安全防護符合要求，職業(yè)暴露處理箱內(nèi)物品齊全，掌握職業(yè)暴露處理及上報

31、流程。5一項不符合要求扣0.5分14、業(yè)務學習：科室院感知識學習每月一次，有記錄，每季度考試考核有試卷；并按要求參加院內(nèi)感染管理知識培訓與考核，參加培訓率及考核合格率達100%.5一項不符合要求扣1分15、開展科內(nèi)質(zhì)控，每月自查一次，有原因分析和改進措施，持續(xù)改進。10一項不符合要求扣1分備注：文字資料包括：1、醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度；2、醫(yī)院感染預防與控制標準操作規(guī)程；3、醫(yī)院感染管理信息簡報；4、急診科建設與管理指南（試行）、抗菌藥物臨床應用管理辦法、醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范、醫(yī)院隔離技術規(guī)范、醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范、醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范；5、感染管理質(zhì)量檢查一級質(zhì)控及業(yè)務學習記錄、院感委員會會議記錄（主任、護士長、監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護士）；6、關于調(diào)整醫(yī)院感染管理委員會成員的通知（周骨院字2012.003號）、關于修訂醫(yī)院感染暴發(fā)應急處置預案的通知（周骨院字2012.029號）、關于調(diào)整傳染病疫情報告管