胃十二指腸疾病 （課堂PPT）

1、12345678910111213l胃的功能:近端胃(U+M):接納、儲(chǔ)存、分泌胃酸遠(yuǎn)端胃(L胃竇):分泌堿性胃液，磨碎(2mm)、攪拌、初步消化l胃的運(yùn)動(dòng):近端胃(U+M):緊張性收縮(慢縮)遠(yuǎn)端胃(L胃竇):蠕動(dòng)胃排空:混合食物46h，受近端胃慢縮程度、遠(yuǎn)端胃蠕動(dòng)強(qiáng)度及幽門(mén)括約肌活動(dòng)調(diào)節(jié)。神經(jīng)調(diào)節(jié):副交感和交感14胃底、胃體腺:主細(xì)胞、壁細(xì)胞、粘液細(xì)胞成。胃竇腺:粘液細(xì)胞、 G細(xì)胞、D細(xì)胞。壁細(xì)胞HCl和抗貧血因子主細(xì)胞胃蛋白酶原和凝乳酶原粘液細(xì)胞堿性粘液G細(xì)胞胃泌素/促胃液素D細(xì)胞生長(zhǎng)抑素肥大細(xì)胞組胺嗜銀細(xì)胞及內(nèi)分泌細(xì)胞多肽、組胺、五羥色胺(5-HT)15自然分泌(消化間期分泌):基礎(chǔ)胃

2、液刺激性分泌(消化期分泌)頭相、胃相、腸相頭相:味、嗅、視覺(jué)刺激迷走興奮壁、主、粘液、G細(xì)胞胃相:食物擴(kuò)張、化學(xué)刺激造成胃壁內(nèi)膽堿反射(胃泌素介導(dǎo))促胃液素腸相:小腸膨脹、化學(xué)刺激胃泌素、膽囊收縮素(CCK)、促胰液素、腸抑胃肽交感興奮、生長(zhǎng)抑素、脂肪、胃竇pH2.5、高滲液抑制胃酸分泌。16C字形，25cm，分四部:上部、降部、水平部、升部接受:食糜、膽汁、胰液十二指腸粘膜Brunner腺堿性十二指腸液(含消化酶:蛋白酶、脂肪酶、乳糖酶、)十二指腸粘膜胃泌素、抑胃肽、促胰液素、膽囊收縮素(CCK刺激胰酶分泌、膽囊收縮、胰島素及胰高糖素釋放進(jìn)一步抑制胃酸分泌)171819l胃十二指腸潰瘍(Ga

3、stroduodenal ulcer)統(tǒng)稱(chēng)消化性潰瘍(peptic ulcer)l多發(fā)男性青壯年l多發(fā)十二指腸球部，少數(shù)胃幽門(mén)、小彎l十二指腸潰瘍與胃潰瘍之比為34:1l胃潰瘍5%癌變20l病因:胃酸 “自家消化”。無(wú)胃酸就無(wú)潰瘍。胃粘膜屏障受損:非甾體類(lèi)抗炎藥、酒精等。幽門(mén)螺桿菌(helicobacter pylori,HP)?！皾兯刭|(zhì)”:“多愁善感”者、精神緊張、0型血。 l病理:單發(fā)，胃十二指腸壁圓形、橢圓形缺損，直徑2cm，深達(dá)肌層。并發(fā):急性穿孔、大出血、瘢痕性幽門(mén)梗阻。21l節(jié)律性、周期性上腹部疼痛。l十二指腸潰瘍:餐后3-4小時(shí)延遲痛、饑餓痛或夜間痛，灼、鈍痛抗酸藥能止痛，進(jìn)食

4、后緩解周期性發(fā)作特點(diǎn)，好發(fā)秋冬。臍右上方壓痛l胃潰瘍:節(jié)律性不如胃潰瘍餐后1-2h疼痛，持續(xù)1-2h，進(jìn)食不緩解，甚至加重?？顾崴幆熜Р幻?。易復(fù)發(fā)、并發(fā)大出血、急性穿孔臍劍正中或偏左壓痛。胃潰瘍、胃潰瘍惡變和潰瘍型胃癌區(qū)分困難22l內(nèi)科治療無(wú)效l急性穿孔l急性大出血l瘢痕性幽門(mén)梗阻l胃潰瘍惡變巨大潰瘍(2.5cm) 穿透性潰瘍復(fù)合潰瘍球后潰瘍?cè)写蟪鲅虼┛椎膹?fù)發(fā)性潰瘍。 23l切除潰瘍本身。l切除潰瘍好發(fā)部位。l切除大部胃體，減少壁細(xì)胞、主細(xì)胞。l切除胃竇部，消除胃泌素引起的胃酸分泌。l術(shù)后堿性腸液返流入胃中和胃酸。l縮短食物在胃內(nèi)停留時(shí)間，減少胃粘膜刺激。l胃迷走切斷，基礎(chǔ)胃酸分泌減少80

5、90，消除了神經(jīng)性胃酸分泌。l胃迷走切斷，游離酸完全消失，消除了胃泌素分泌，從而減少體液性胃酸分泌。 24l最多見(jiàn)穿孔發(fā)生在病變十二指腸球部前壁及胃小彎側(cè)l1臨床表現(xiàn)：上腹劇痛 出現(xiàn)腹膜炎癥狀及體征l2診斷要點(diǎn)：l有潰瘍病史（少數(shù)病人無(wú)潰瘍病史）l近一陣時(shí)間胃不適l出現(xiàn)典型臨床體征及癥狀lX光平片膈下出現(xiàn)游離氣體l血生化檢查，WBC、Nl早期其他檢查可能無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)25鑒別診斷l(xiāng)急性胰腺炎：暴飲、暴食史；膽道疾病，大量飲酒等；l急性膽囊炎：癥狀及體征及輔助檢查l急性闌尾炎：轉(zhuǎn)移性右下腹痛，膈下無(wú)游離氣體。26l3 治療：l（1）非手術(shù)治療：l指征：若有條件診斷后均應(yīng)手術(shù)，空腹穿孔病變部位局限，臨

6、床癥狀輕l方法：除加用抗酸劑及抗幽門(mén)螺旋桿菌外其他同腹膜炎治療l（2）手術(shù)治療：除開(kāi)非手術(shù)治療外，一切穿孔病例l其方法有二l穿孔修補(bǔ)+腹腔引流l胃大部切除胃腸吻合術(shù)27l1臨床表現(xiàn)出血病癥多見(jiàn)于十二指腸球部后壁及胃小彎側(cè)l其臨床表示為嘔血或便血（視出血速度可為柏油樣便、暗紅色血便或較鮮紅的血便以及休克前期及休克癥狀及體征l2診斷：l（1）病史及臨床表現(xiàn)l（2）急診胃鏡或ECTl（3）選擇性血管造形（一般選擇腸系膜上動(dòng)脈）28l鑒別診斷l(xiāng)食管胃底靜脈曲張出血l急性膽道出血l胃癌出血l應(yīng)激性潰瘍出血29l3治療：l1）補(bǔ)充血容量l2）給氧鎮(zhèn)靜，H2受體拮抗劑及生長(zhǎng)抑素（施他林或善德定）l3）急診纖

7、維胃鏡止血l4）手術(shù)：l手術(shù)適應(yīng)癥：出血多伴有休克；6-8小時(shí)內(nèi)輸血600-800ml，癥狀無(wú)改善；近期反復(fù)出血；內(nèi)科治療無(wú)效；年齡大于60歲，伴有動(dòng)脈硬化的；伴有幽門(mén)梗阻或急性穿孔；病史長(zhǎng)，潰瘍位于球后或胃小彎，伴有較多瘢痕。l方式：出血部位縫扎 胃大部份切除胃腸吻合術(shù)30l是胃十二指腸潰瘍手術(shù)治療的絕對(duì)適應(yīng)癥l1臨床表現(xiàn)l（1）嘔吐、吐宿食、嘔吐后舒服l（2）營(yíng)養(yǎng)不良、失水、貧血、消瘦l（3）上腹可聞?wù)袼鬺2診斷：l（1）病史及臨床表現(xiàn)l（2）胃鏡31l鑒別診斷：l幽門(mén)痙攣和水腫l胃癌所致幽門(mén)梗阻l十二指腸球部一下的梗阻病變l3治療：手術(shù)治療l1術(shù)前上胃管加強(qiáng)支持療法糾正貧血l2術(shù)前溫高

8、滲鹽水洗胃l3手術(shù)以胃大部分切除胃腸吻合為宜32l（一）理論基礎(chǔ)一胃酸增高學(xué)說(shuō)，用外科方法能有效減少胃酸的分泌，從而能治療潰瘍病l1切除了包括大部胃體的胃遠(yuǎn)端，減少了分泌胃酸的壁細(xì)胞使胃酸分泌減少l2切除了胃竇粘膜，消除了G細(xì)胞所分泌的促胃泌素所致胃酸分泌。l3胃大部切除也切斷迷走神經(jīng)，消除了神經(jīng)性胃酸分泌。l4切除了潰瘍好發(fā)部位及潰瘍33l（二）手術(shù)要點(diǎn)：l1胃切除范圍一定夠大（不少于胃的60%）l2潰瘍病無(wú)論能否切除，胃竇粘膜一定要除掉l3近端空腸（輸入袢）一定要短傾倒綜合癥l4、注意輸入攀與輸出攀與吻合口的關(guān)系，防止交叉l5、吻合口兩橫指（3-4cm），過(guò)小胃排空障礙，過(guò)大34l1、 胃

9、大部切除胃腸吻合術(shù)（1881年）lBillroth 式手術(shù)胃大部份切除胃十二指腸吻合優(yōu)點(diǎn)：吻合后接近正常解剖生理狀態(tài)，術(shù)后胃腸功能紊亂少。35l缺點(diǎn)：此吻合有一定要求，即潰瘍病灶一定要切除，吻合后張力不能太大，因此有一定局限性。lBillroth 式手術(shù)（1885年）l優(yōu)點(diǎn)：適應(yīng)癥較廣，任何情況下均可以作l缺點(diǎn)：吻合后改變了正常的解剖生理狀態(tài)，術(shù)后并發(fā)癥和后遺癥較Billroth 式多。36l各種常見(jiàn)的Billroth式吻方法。lA、霍夫曼（Hoffmeister）法：結(jié)腸后胃空腸半吻合，近端空腸對(duì)小彎lB、波尼亞氏（Polya）：結(jié)腸后胃空腸全口吻合，近端空腸對(duì)小彎lC、莫尼漢氏（Moyni

10、han）結(jié)腸前胃空腸全口吻合，近端空腸對(duì)大彎lD、艾森伯格氏（Eiselsberg）結(jié)腸前胃空腸半口吻合，近端空腸對(duì)小彎lP491圖37-93738l2、 迷走神經(jīng)切斷術(shù)消除胃液的神經(jīng)性和體液性胃酸分泌l（1）迷走神經(jīng)干切斷術(shù)l（2）選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)l（3）高選擇性迷走神經(jīng)切斷求l（4）保留交感神經(jīng)的壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)39l術(shù)后胃出血l十二指腸殘端破裂l胃吻合口破裂或瘺l術(shù)后嘔吐殘胃蠕動(dòng)無(wú)力或胃排空延遲術(shù)后梗阻l晚期:傾倒綜合癥:早期、晚期堿性返流性胃炎、吻合口潰瘍營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥、殘胃癌40l術(shù)后24小時(shí)，胃管抽出暗紅或咖啡色胃液。l術(shù)中殘留胃內(nèi)的血液、胃腸吻合創(chuàng)傷面少量滲血、切端或吻合口小

11、血管未結(jié)扎或縫合不夠緊密、胃粘膜被鉗夾傷或曠置的十二指腸潰瘍止血不徹底等原因所致l嘔血、黑便、嚴(yán)重者出血性休克l出血也可是繼發(fā)的，多因結(jié)扎或縫合過(guò)緊，組織壞死，結(jié)扎線脫落所致。l胃鏡或血管造影明確診斷。l禁食、止血、栓塞動(dòng)脈、輸血、再手術(shù)止血。41l畢羅式最嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率約1015。l原因:十二指腸殘端處理不當(dāng)、愈合不良。輸入段梗阻，腸腔內(nèi)壓力增高而致殘端破裂。l表現(xiàn):術(shù)后36天。右上腹突發(fā)劇痛，明顯腹膜刺激征。腹穿抽出膽汁樣液體。l預(yù)防:殘端縫合不滿(mǎn)意者，可預(yù)作十二指腸造瘺。潰瘍病灶切除困難可曠置。避免吻合口輸入段排空不暢。l處理:手術(shù)修補(bǔ)困難，應(yīng)立即十二指腸造瘺與腹腔引流術(shù)。保護(hù)引流

12、管周?chē)つw(氧化鋅軟膏)。腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)維持水、電解質(zhì)平衡?？咕胤乐胃骨桓腥尽Ｒ蜉斎攵喂Ｗ杷?，可行輸入、輸出空腸側(cè)側(cè)吻合。42l術(shù)后57天l由于縫合張力過(guò)大、組織血供不足，局部組織水腫或低蛋白血癥等愈合不良所致。l早期腹膜炎。晚期局部形成膿腫或腹外瘺。l早期手術(shù)修補(bǔ)。術(shù)后胃腸減壓，加強(qiáng)支持。l晚期形成膿腫或瘺:引流胃腸減壓支持。l若經(jīng)久不愈者，須再次胃切除術(shù)。 43l原因:膽汁腸液返流入胃干擾殘胃功能；輸出段麻痹，功能紊亂；與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。l表現(xiàn):術(shù)后7-10天，進(jìn)流質(zhì)數(shù)日改進(jìn)半流質(zhì)或不易消化的食物后突發(fā)上腹飽脹、鈍痛，繼而嘔吐食物和膽汁。l處理:禁食、胃腸減壓、腸外營(yíng)養(yǎng)，胃動(dòng)力藥:嗎丁林、滅

13、吐靈。44l吻合口梗阻l表現(xiàn):進(jìn)食后上腹脹痛、嘔吐食物，不含膽汁。l原因:手術(shù)時(shí)吻合口過(guò)小，吻合口胃腸壁內(nèi)翻過(guò)多，吻合口炎癥水腫，畢后輸出段逆行套疊堵塞吻合口所致。lX線造影劑完全留在胃內(nèi)。l處理:先非手術(shù)治療:禁食，胃腸減壓，輸液。經(jīng)2周仍有腹脹、嘔吐，應(yīng)手術(shù)解除梗阻。45l急性完全性輸入段梗阻:l畢羅式術(shù)后，結(jié)腸前輸入段對(duì)胃小彎。l原因:腸系膜牽拉過(guò)緊形成索帶壓迫輸入段，或輸入段過(guò)長(zhǎng)，穿入輸出段系膜與橫結(jié)腸之間的孔隙，形成內(nèi)疝，屬閉袢性腸梗阻易發(fā)生腸絞窄。l表現(xiàn):突發(fā)上腹劇痛，頻繁嘔吐，不含膽汁，嘔吐后癥狀不緩解。l應(yīng)緊急手術(shù)。 46l輸入段過(guò)長(zhǎng)，穿入輸出段系膜與橫結(jié)腸之間的孔隙，形成內(nèi)疝

14、，屬閉袢性腸梗阻。47l慢性不完全性輸入段梗阻:l畢羅式術(shù)后l原因:或輸入段太長(zhǎng)扭曲，或輸入段太短在吻合處形成銳角影響排空形成梗阻。l表現(xiàn):進(jìn)食后15-30分鐘，突發(fā)上腹脹痛或絞痛，噴射樣嘔吐大量膽汁，嘔吐后癥狀消失，稱(chēng)為“輸入段綜合征”。l處理:禁食、胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持，數(shù)周或數(shù)月不緩解，可手術(shù)側(cè)側(cè)吻合或胃空腸Roux-en-Y吻合。4849l畢羅式術(shù)后l原因:輸出段粘連、大網(wǎng)膜水腫、炎性腫塊壓迫或結(jié)腸后吻合，將橫結(jié)腸系膜裂口固定在小腸側(cè)，引起縮窄或壓迫導(dǎo)致梗阻。l表現(xiàn):嘔吐食物和膽汁。l確診應(yīng)鋇餐，以示梗阻部位。l非手術(shù)無(wú)效應(yīng)手術(shù)。50l吻合口梗阻: BillrothI 、式嘔吐食物，不含

15、膽汁l輸入段梗阻: Billroth 式慢性不完全梗阻:嘔吐物主要為膽汁、急性完全性梗阻:嘔吐物不含膽汁l輸出段梗阻: Billroth式嘔吐食物和膽汁51l早期傾倒綜合癥:l原因:高滲食物或液體快速進(jìn)入腸腔，大量細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移至腸腔，循環(huán)血量聚然減少；腸管膨脹、蠕動(dòng)亢進(jìn)、排空加速；高滲刺激腸道分泌腸源性血管活性物質(zhì):5-HT、緩激肽樣多肽、血管活性肽、神經(jīng)緊張素、血管活性腸肽等引起血管舒縮功能紊亂。l表現(xiàn):進(jìn)食后半小時(shí)胃腸道癥狀為上腹飽脹不適、惡心嘔吐、腸鳴頻繁、絞痛繼而腹瀉。心血管系統(tǒng)有全身無(wú)力、頭昏、暈厥、心悸、心動(dòng)過(guò)速、出汗、面色蒼白或潮紅，持續(xù)6090分鐘自行緩解。l防治:少食多餐。避

16、免過(guò)甜、過(guò)咸、過(guò)濃流質(zhì)，低糖高蛋白飲食，限制飲水。進(jìn)餐后平臥10-20分鐘。飲食調(diào)節(jié)無(wú)效，用生長(zhǎng)抑素。1年后畢或Roux-en-Y。52l術(shù)后半年左右，餐后24小時(shí)發(fā)作。l原因:胃排空過(guò)快，含糖高滲食物進(jìn)入小腸、快速吸收、引起高血糖，刺激胰腺產(chǎn)生大量胰島素，繼發(fā)反應(yīng)低血糖，故又稱(chēng)低血糖綜合癥。l表現(xiàn):心慌、無(wú)力、眩暈、出汗、手顫、嗜睡、饑餓感、皮膚蒼白、脈細(xì)弱等。l預(yù)防:小食多餐、食物中添加果膠延續(xù)碳水化合物吸收、增加蛋白，減少糖類(lèi)飲食。l處理:發(fā)作后進(jìn)食糖類(lèi)可緩解。嚴(yán)重者可用生長(zhǎng)抑素奧曲肽0.1mg皮下注射q8h，改善癥狀。53早期傾倒癥晚期傾倒癥發(fā)病率125.2發(fā)作時(shí)間術(shù)后不久術(shù)后半年左右

17、與飲食的關(guān)系食后立即發(fā)生食后23小時(shí)發(fā)作病發(fā)時(shí)間3045分鐘3040分鐘病程長(zhǎng)短持續(xù)不定通常25年消失主要癥狀上腹脹悶,出汗,發(fā)熱,心跳 頭暈,上腹空虛感,惡心 誘發(fā)原因過(guò)量食物糖類(lèi)食物緩解方法平臥休息進(jìn)食特別是糖加重素因更多的食物運(yùn)動(dòng)發(fā)病原理機(jī)械性牽引刺激低血糖54其它：堿性返流性胃炎吻合口潰瘍營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥殘胃癌55l吞咽困難:TV后食管下端運(yùn)動(dòng)失調(diào)或食管炎所致。術(shù)后早期進(jìn)固體食物胸骨后疼痛。吞鋇食管下段狹窄。術(shù)后1-4月自行緩解。l胃潴留:TV、SV術(shù)后34天，拔除胃管后，出現(xiàn)上腹飽脹不適，嘔吐食物和膽汁。鋇劑可見(jiàn)胃擴(kuò)張、大量潴留、無(wú)排空。治療:持續(xù)胃腸減壓，溫?zé)岣邼B鹽水一日多次洗胃，輸血、

18、輸液。新斯的明、胃動(dòng)力嗎丁啉。術(shù)后10-14天消失。56l胃小彎壞死穿孔:HSV術(shù)后。多因手術(shù)時(shí)分離胃小彎，造成胃小彎胃壁缺血、壞死和穿孔。術(shù)中縫合胃小彎前后緣漿肌層可預(yù)防。臨床表現(xiàn)為突然上腹部疼痛及腹膜炎癥狀。應(yīng)立即手術(shù)修補(bǔ)。l腹瀉:TV后5-40%發(fā)生，表現(xiàn)為進(jìn)食后腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、腸鳴、腹痛、腹瀉。 抑制腸蠕動(dòng)藥洛哌丁胺(易蒙停)有效，無(wú)效用考來(lái)烯胺(消膽胺)。57l概述:l源自胃粘膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤。l日本、北歐丹麥發(fā)病率高，l美國(guó)及馬來(lái)西亞則較低。l發(fā)病高峰為40歲60歲 ，男女3:1。l我國(guó)山東、浙江、上海、福建等為高發(fā)區(qū)。 5859l胃良性慢性疾病:潰瘍5%、腺瘤息肉10%、萎縮性胃

19、炎10%、術(shù)后殘胃l胃粘膜上皮異型性增生重度異型增生75-80%發(fā)展成胃癌l胃幽門(mén)螺桿菌HP感染是陰性者胃癌發(fā)生率的3-6倍HP感染產(chǎn)氨中和胃酸、使硝酸鹽降解為亞硝酸鹽、HP代謝產(chǎn)物中的酶及毒素誘發(fā)基因突變l環(huán)境、飲食、遺傳因素?zé)熝㈦缰剖称放c亞硝酸鹽；A型血、近親60l胃的癌前期狀態(tài)(precancerous conditions):慢性萎縮性胃炎、惡性貧血、胃息肉、殘胃、良性胃潰瘍、巨大胃粘膜皺襞癥(Menetrier病)l胃的癌前期病變(precancerous lesions)異形增生與間變:異形增生是由慢性炎癥引起的可逆的病理細(xì)胞增生，少數(shù)情況下可癌變。胃間變(anaplasia)癌

20、變機(jī)會(huì)多。腸化生:小腸型具有小腸粘膜的特征，分化較好。大腸型與大腸粘膜相似，又可分為2個(gè)亞型:a型，能分泌非硫酸化粘蛋白；b型能分泌硫酸化粘蛋白，與胃癌發(fā)生關(guān)系密切。61l大體類(lèi)型:早期、進(jìn)展期l組織類(lèi)型:l -腺癌(90%):乳頭狀、管狀、粘液和印戒細(xì)胞癌；未分化癌；腺鱗癌；鱗狀細(xì)胞癌；未分化類(lèi)癌。l癌腫部位:胃竇50% ，其次賁門(mén)，胃體較少。l胃癌的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移:直接浸潤(rùn)、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移62l僅侵及粘膜及粘膜下層。l局限在粘膜內(nèi)為原位癌。l隆起型(息肉型)l平坦型(胃炎型)l凹陷型(潰瘍型) l直徑在610mm者稱(chēng)小胃癌，l直徑5mm稱(chēng)微小胃癌。63l早期胃癌: 隆起型主要表現(xiàn)

21、為局部粘膜隆起，突向胃腔，有蒂或廣基，表面粗糙，有的呈乳頭狀或結(jié)節(jié)狀，表面可有糜爛。表淺型表現(xiàn)為邊界不整齊，界限不明顯的局部粘膜粗糙，略為隆起或凹陷，表面顏色變淡或發(fā)紅，可有糜爛，此類(lèi)病變最易遺漏。凹陷型有較為明顯的潰瘍，凹陷多超過(guò)粘膜層?；旌闲?。l中晚期胃癌: 具有胃癌典型表現(xiàn)，內(nèi)鏡診斷不難。隆起型的病變直徑較大，形態(tài)不規(guī)則，呈菜花或菊花狀。 64型 隆起型 隆起型隆起型 型型 表淺型表淺型a 表淺表淺隆起型隆起型b 表淺平坦型表淺平坦型c 表淺表淺凹陷型凹陷型 型潰瘍型型潰瘍型 65l我國(guó)分型:l蕈傘型l潰瘍型l浸潤(rùn)型l混合型l多發(fā)癌中晚期胃癌分型示意圖中晚期胃癌分型示意圖 66lBorr

22、mann型(結(jié)節(jié)型)、Borrmann型(潰瘍局限型癌)、Borrmann型(潰瘍浸潤(rùn)型癌)、Borrmann型(彌漫浸潤(rùn)型病)67l直接浸潤(rùn):胃癌可直接向胃壁內(nèi)、橫結(jié)腸、肝胰、橫隔、食管或十二指腸發(fā)展。l淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移:占轉(zhuǎn)移的70%，胃下部癌腫常轉(zhuǎn)移至幽門(mén)下、胃下及腹腔動(dòng)脈旁等淋巴結(jié)，而上部癌腫常轉(zhuǎn)移至胰旁、賁門(mén)旁、胃上等淋巴結(jié)。l血行轉(zhuǎn)移:發(fā)生較晚，最常見(jiàn)是肝轉(zhuǎn)移。l腹腔種植:穿透漿膜、脫落于腹膜、大網(wǎng)膜，形成血性腹水。686970lPTNM分期分為IV期:l表示術(shù)后病理組織學(xué)證實(shí)l表示腫瘤浸潤(rùn)的深度T1浸潤(rùn)至粘膜或粘膜下T2浸潤(rùn)至肌層或漿膜下T3穿破漿膜T4侵及臨近結(jié)構(gòu)或腔內(nèi)擴(kuò)展至食管、十

23、二指腸l表示淋巴轉(zhuǎn)移狀況N1距原發(fā)灶3cm以?xún)?nèi)為第一站N2距原發(fā)灶3cm以外為第二站l表示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移71l癥狀l上腹不適:早期無(wú)明顯癥狀。最常見(jiàn)噯氣、返酸、食欲減退。l上腹隱痛:胃癌疼痛常為咬嚙性，無(wú)明顯規(guī)律性，與進(jìn)食無(wú)明確關(guān)系或進(jìn)食后加重。有因出血或胃癌穿孔等急腹癥而首次就醫(yī)者。 l惡心、嘔吐、進(jìn)食哽噎感:胃竇癌幽門(mén)梗阻可惡心、餐后飽脹、嘔吐。賁門(mén)部癌和高位小彎癌有進(jìn)食哽噎感。l嘔血和黑便。貧血、消瘦、乏力、惡病質(zhì)。 72l早期無(wú)任何體征，l僅有上腹深壓痛。l晚期捫及上腹部腫塊，l結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬、壓痛。l肝腫大、腹水。l鎖骨上淋巴結(jié)腫大。出血、穿孔、梗阻、出血、穿孔、梗阻、胃腸瘺管、胃周?chē)改c瘺管、胃周?chē)尺B及膿腫形成等。粘連及膿腫形成等。 73lX線檢查 l確診86.2%l氣鋇雙重對(duì)比。l充盈缺損74l腫塊型：突向胃腔的不規(guī)則充盈