慢阻肺穩(wěn)定期的管理（課堂PPT）

1、11僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考濱州醫(yī)學(xué)院附屬煙臺(tái)海港醫(yī)院濱州醫(yī)學(xué)院附屬煙臺(tái)海港醫(yī)院急診科急診科王功軍王功軍 2氣道炎癥不斷加劇會(huì)導(dǎo)致急性加重氣道炎癥不斷加劇會(huì)導(dǎo)致急性加重1全身性炎癥全身性炎癥支氣管狹窄支氣管狹窄水腫；痰液水腫；痰液呼氣性氣流受限呼氣性氣流受限心血管疾病心血管疾病急性加重癥狀急性加重癥狀動(dòng)態(tài)性肺過(guò)度充氣動(dòng)態(tài)性肺過(guò)度充氣氣道炎癥發(fā)生炎癥發(fā)生氣道炎癥加劇誘發(fā)因素（細(xì)菌、病毒、污染等）Wedzicha JA, et al. Lancet 2007;370:786-796.2. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 陳亞紅等,2010;33(10):750-753.中國(guó)慢阻肺患者平均每年急性加重頻率：中國(guó)慢

2、阻肺患者平均每年急性加重頻率：2次次233慢阻肺急性加重的嚴(yán)重危害慢阻肺急性加重的嚴(yán)重危害4癥狀和肺功能癥狀和肺功能惡化惡化生活質(zhì)量生活質(zhì)量下降下降慢阻肺急性加重的危害慢阻肺急性加重的危害經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重加重肺功能下降肺功能下降加速加速死亡率死亡率增加增加急性加重急性加重GOLD 20135Donaldson GC, et al. Thorax 2002;57:847-852 頻發(fā)加重（頻發(fā)加重（2.92次次/年）年）非頻發(fā)加重（非頻發(fā)加重（2.92次次/年）年）慢阻肺急性加重加速肺功能惡化慢阻肺急性加重加速肺功能惡化對(duì)109名慢阻肺患者在為期4年內(nèi)每日對(duì)PEF和癥狀進(jìn)行評(píng)估，其中32名患

3、者還需評(píng)估每日FEV1。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，4年內(nèi)FEV1的變化情況如下：ml%(n=63)(n=46)6慢阻肺急性加重后健康狀態(tài)恢復(fù)期延長(zhǎng)慢阻肺急性加重后健康狀態(tài)恢復(fù)期延長(zhǎng)67嚴(yán)重急性加重尤其需要住院的急性加重嚴(yán)重急性加重尤其需要住院的急性加重頻率越高，死亡風(fēng)險(xiǎn)也越高頻率越高，死亡風(fēng)險(xiǎn)也越高1.00.20.00102030405060時(shí)間時(shí)間 （月）（月）P0.0002P=0.069P3次次1.00.20.00102030405060(1)(3)(4)生存概率生存概率P0.0001(2)NSNSP=0.005P0.0001時(shí)間時(shí)間 （月）（月）無(wú)急性加重?zé)o急性加重急

4、性加重，需急診治療但無(wú)需住院急性加重，需急診治療但無(wú)需住院急性加重，需要一次住院治療急性加重，需要一次住院治療急性加重，需要再次住院治療急性加重，需要再次住院治療Soler-Catalua JJ, et al. Thorax. 2005;60:925-931. 對(duì)304名男性慢阻肺患者隨訪5年，對(duì)其病人年齡、吸煙狀況、體重指數(shù)、合并癥、長(zhǎng)期氧療、肺功能、動(dòng)脈血?dú)獾纫蛩貋?lái)分析慢阻肺急性加重的進(jìn)展?；颊咂骄挲g為71歲，F(xiàn)EV146%。8緩解癥狀緩解癥狀改善活動(dòng)耐量改善活動(dòng)耐量改善健康狀態(tài)改善健康狀態(tài)預(yù)防疾病進(jìn)展預(yù)防疾病進(jìn)展預(yù)防預(yù)防和治療和治療急性加重急性加重降低死亡率降低死亡率慢阻肺診斷、處理及

5、預(yù)防的全球倡議慢阻肺診斷、處理及預(yù)防的全球倡議降低急性加重是穩(wěn)定期慢阻肺的重要治療目標(biāo)之一降低急性加重是穩(wěn)定期慢阻肺的重要治療目標(biāo)之一8Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 201499門診哪些穩(wěn)定期慢阻肺患者屬于門診哪些穩(wěn)定期慢阻肺患者屬于急性加重高風(fēng)險(xiǎn)患者？急性加重高風(fēng)險(xiǎn)患者？10COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略 診斷與評(píng)估: 要點(diǎn)p任何患有呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰的患者，并且有暴露于危險(xiǎn)因素的病史任何患有呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰的患者，并且有暴露于危險(xiǎn)因素的病史，在臨床

6、上需要考慮，在臨床上需要考慮COPD的診斷的診斷p作出作出COPD的診斷需要進(jìn)行肺功能檢查，吸入支氣管擴(kuò)張劑之后的診斷需要進(jìn)行肺功能檢查，吸入支氣管擴(kuò)張劑之后FEV1/FVC0.70表明存在氣流受限，即可診斷表明存在氣流受限，即可診斷COPD。pCOPD評(píng)估的目的是評(píng)估疾病嚴(yán)重程度、對(duì)病人健康狀態(tài)的影響以及未來(lái)不評(píng)估的目的是評(píng)估疾病嚴(yán)重程度、對(duì)病人健康狀態(tài)的影響以及未來(lái)不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（急性加重、入院和死亡）。良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（急性加重、入院和死亡）。 pCOPD常常伴有合并癥應(yīng)該積極發(fā)現(xiàn)患者的合并癥并給予適當(dāng)?shù)闹委煛３３０橛泻喜Y應(yīng)該積極發(fā)現(xiàn)患者的合并癥并給予適當(dāng)?shù)闹委煛?2014 Glo

7、bal Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease11癥狀癥狀 慢性咳嗽慢性咳嗽呼吸困難呼吸困難暴露于危險(xiǎn)因素暴露于危險(xiǎn)因素吸煙吸煙職業(yè)職業(yè)室內(nèi)室內(nèi)/室外空氣污染室外空氣污染肺功能檢查肺功能檢查: 診斷所必須診斷所必須COPD診斷、管理及預(yù)防全球倡議診斷、管理及預(yù)防全球倡議 COPD的診斷的診斷 咳痰咳痰 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease12評(píng)估疾病嚴(yán)重程度、對(duì)病人健康狀態(tài)的影響以及未來(lái)不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（急性加重、入院和死亡），以指導(dǎo)治療。評(píng)估應(yīng)分別從以下

8、幾個(gè)方面進(jìn)行：癥狀氣流受限程度（使用肺功能檢查）急性加重風(fēng)險(xiǎn)合并癥COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略診斷、管理及預(yù)防全球策略 COPD的評(píng)估的評(píng)估: 目的目的 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease13The COPD的典型癥狀是持續(xù)性、漸進(jìn)性呼吸困難，咳嗽及咳痰（痰量時(shí)多時(shí)少）等。呼吸困難: 漸進(jìn)性, 持續(xù)性以及運(yùn)動(dòng)時(shí)加重是其特征。慢性咳嗽: 可能是間斷性的或干咳慢性咳痰: COPD患者通常咳痰. COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略診斷、管理及預(yù)防全球策略 COPD的癥狀的癥狀 2014 Global Initiat

9、ive for Chronic Obstructive Lung Disease14COPD測(cè)試評(píng)估 (CAT): 8項(xiàng)參數(shù)評(píng)估COPD患者的健康狀態(tài)。().COPD 臨床調(diào)查問卷(CCQ): 自我管理問卷發(fā)展成為調(diào)查COPD患者臨床監(jiān)測(cè)的工具。(http:/www.ccq.nl). 呼吸困難癥狀評(píng)估使用改良版MRC指數(shù)：與健康狀態(tài)其它參數(shù)比較相關(guān)，能夠更好地預(yù)測(cè)未來(lái)死亡風(fēng)險(xiǎn)。COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略診斷、管理及預(yù)防全球策略 癥狀評(píng)估癥狀評(píng)估 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lun

10、g Disease15COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略診斷、管理及預(yù)防全球策略 改良版改良版MRC問卷問卷 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease16n 癥狀評(píng)估癥狀評(píng)估n氣流受限嚴(yán)重程度評(píng)估（使用肺功能檢查）氣流受限嚴(yán)重程度評(píng)估（使用肺功能檢查）COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略診斷、管理及預(yù)防全球策略 COPD的評(píng)估的評(píng)估 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease17COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略診斷、管理及預(yù)防全球策略COPD患者氣

11、流受限嚴(yán)重程度分級(jí)患者氣流受限嚴(yán)重程度分級(jí)* 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung DiseaseCOPD患者氣流受限嚴(yán)重程度分級(jí)患者氣流受限嚴(yán)重程度分級(jí)（建立在吸入支氣管擴(kuò)張劑后（建立在吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1的基礎(chǔ)上）的基礎(chǔ)上）GOLD1 輕度輕度FEV1/FVC 70%, FEV1%預(yù)測(cè)值預(yù)測(cè)值80%GOLD2 中度中度FEV1/FVC 70%, 50%FEV1%預(yù)測(cè)值預(yù)測(cè)值80%GOLD3 重度重度FEV1/FVC 70%, 30%FEV1%預(yù)測(cè)值預(yù)測(cè)值50%GOLD4 極重度極重度FEV1/FVC 70%, FEV1

12、%預(yù)測(cè)值預(yù)測(cè)值30%18癥狀評(píng)估癥狀評(píng)估 氣流受限嚴(yán)重程度評(píng)估（使用肺功能檢查）氣流受限嚴(yán)重程度評(píng)估（使用肺功能檢查）急性加重評(píng)估急性加重評(píng)估COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略診斷、管理及預(yù)防全球策略 COPD的評(píng)估的評(píng)估 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease19COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略診斷、管理及預(yù)防全球策略 急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 依據(jù)急性加重史和肺功能檢查評(píng)估依據(jù)急性加重史和肺功能檢查評(píng)估: 2次急性加重次急性加重/年或年或 FEV1 1 導(dǎo)致住院1 (未導(dǎo)致住院) 0癥狀癥狀(C)(D)

13、(A)(B)CAT 10 呼吸困難呼吸困難mMRC 01mMRC 222COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略診斷、管理及預(yù)防全球策略 COPD綜合評(píng)估綜合評(píng)估(C)(D) (A)(B) CAT 10 癥狀癥狀如果CAT 10 或mMRC 2:癥狀/呼吸困難較重(B or D) 首選評(píng)估癥狀 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease呼吸困難呼吸困難mMRC 01 mMRC 223COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略診斷、管理及預(yù)防全球策略 COPD綜合評(píng)估綜合評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) (GOLD 氣流受限分級(jí))風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) (急性加重史)(C

14、)(D) (A)(B)4321 CAT 10 癥狀癥狀如果GOLD 3 or 4 或 2 急性加重/年 或 1 次導(dǎo)致住院:高風(fēng)險(xiǎn)(C or D) 如果GOLD 1 - 2 且 0 - 1 次急性加重/年(未導(dǎo)致住院):低風(fēng)險(xiǎn)(A or B)下面是急性加重評(píng)估 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease呼吸困難呼吸困難mMRC 01mMRC 2 2 or 1 次導(dǎo)致住院1 (未導(dǎo)致住院)024COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略診斷、管理及預(yù)防全球策略 COPD綜合評(píng)估綜合評(píng)估 2014 Global Initiative

15、 for Chronic Obstructive Lung Disease風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) (GOLD 氣流受限分級(jí)氣流受限分級(jí))風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)(急性加重史) 2 or 1 次導(dǎo)致住院1 (未導(dǎo)致住院) 0癥狀癥狀(C)(D) (A)(B)CAT 10 呼吸困難呼吸困難mMRC 01mMRC 225COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略診斷、管理及預(yù)防全球策略 COPD綜合評(píng)估綜合評(píng)估評(píng)估危險(xiǎn)度時(shí)，選取急性加重或GOLD氣流受限分級(jí)中較高的級(jí)別。 1 次因急性加重導(dǎo)致住院考慮為高風(fēng)險(xiǎn)。 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung DiseaseCOPD患

16、者氣流受限嚴(yán)重程度分級(jí)（建立在吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1的基礎(chǔ)上）GOLD1 輕度FEV1/FVC 70%, FEV1%預(yù)測(cè)值預(yù)測(cè)值80%GOLD2 中度FEV1/FVC 70%, 50%FEV1%預(yù)測(cè)值預(yù)測(cè)值80%GOLD3 重度FEV1/FVC 70%, 30%FEV1%預(yù)測(cè)值預(yù)測(cè)值50%GOLD4 極重度FEV1/FVC 70%, FEV1%預(yù)測(cè)值預(yù)測(cè)值30%26COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略診斷、管理及預(yù)防全球策略 COPD綜合評(píng)估綜合評(píng)估COPD 患者因下列合并癥風(fēng)險(xiǎn)增加患者因下列合并癥風(fēng)險(xiǎn)增加: 心血管疾病心血管疾病骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松呼吸道感染呼吸道感染焦慮和抑郁焦慮和抑郁糖尿病糖

17、尿病肺癌肺癌支氣管炎支氣管炎這些合并癥將影響患者的住院和死亡，應(yīng)該積極確診患者的合并癥并給予這些合并癥將影響患者的住院和死亡，應(yīng)該積極確診患者的合并癥并給予適當(dāng)?shù)闹委?。適當(dāng)?shù)闹委煛?2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease27急性加重高風(fēng)險(xiǎn)患者的判定依據(jù)急性加重高風(fēng)險(xiǎn)患者的判定依據(jù)疾病嚴(yán)重程度疾病嚴(yán)重程度CDAB風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)（GOLD氣流受限分層）氣流受限分層）4321 2 或或 1導(dǎo)致住院導(dǎo)致住院1（未導(dǎo)致住院）（未導(dǎo)致住院）0風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)（急性加重史）（急性加重史）CAT10CAT 10癥狀癥狀mMRC 0-1mMRC

18、2Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 201428隨著嚴(yán)重程度的增加，急性加重頻率也隨之增加隨著嚴(yán)重程度的增加，急性加重頻率也隨之增加Both p0.01Hurst JR, et al. N Engl J Med. 2010;363:1128-38第一年急性加重的入院治療第一年急性加重的入院治療頻繁急性加重頻繁急性加重(2次次)29急性加重高風(fēng)險(xiǎn)患者的判定依據(jù)急性加重高風(fēng)險(xiǎn)患者的判定依據(jù)既往急性加重史既往急性加重史CDAB風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)（GOLD氣流受限分層）氣流受限分層）432

19、1 2 或或 1導(dǎo)致住院導(dǎo)致住院1（未導(dǎo)致住院（未導(dǎo)致住院）0風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)（急性加重史）（急性加重史）CAT10CAT 10癥狀癥狀mMRC 0-1mMRC 2Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 201430第第1年、第年、第2年出現(xiàn)頻繁急性加重的患者中有年出現(xiàn)頻繁急性加重的患者中有71%在在第三年仍然頻繁急性加重第三年仍然頻繁急性加重3031患者招募患者招募3年隨訪年隨訪87%72%68%78%留在研究隊(duì)列中留在研究隊(duì)列中* 死亡/ 退出 / 失隨訪 / 丟失數(shù)據(jù)Agusti

20、 A et al. Eur.Respir J 2013;42:637-647.急性加重高風(fēng)險(xiǎn)患者存在于各級(jí)患者中急性加重高風(fēng)險(xiǎn)患者存在于各級(jí)患者中3232小結(jié)：對(duì)于穩(wěn)定期慢阻肺患者需要關(guān)注小結(jié)：對(duì)于穩(wěn)定期慢阻肺患者需要關(guān)注其急性加重風(fēng)險(xiǎn)其急性加重風(fēng)險(xiǎn)3333慢阻肺急性加重高風(fēng)險(xiǎn)患者的藥物慢阻肺急性加重高風(fēng)險(xiǎn)患者的藥物治療治療34COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略診斷、管理及預(yù)防全球策略 治療方案治療方案: 要點(diǎn)要點(diǎn) 在很大程度上能夠延緩COPD的病程。醫(yī)療工作者應(yīng)該鼓勵(lì)所有患者戒煙。 尼古丁替代療法和藥物療法能夠可靠地提高長(zhǎng)期戒煙率。 所有的COPD患者均能夠從日常體育運(yùn)動(dòng)中獲益。不斷鼓勵(lì)他們保

21、持適當(dāng)運(yùn)動(dòng)活力。 藥物治療在于減輕癥狀，降低急性加重次數(shù)及嚴(yán)重程度，從而改善健康狀況，提高運(yùn)動(dòng)耐力。 現(xiàn)存的COPD治療藥物中，沒有一種藥能夠最終長(zhǎng)期改變疾病的病程. 流感疫苗和肺炎球菌疫苗應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)氐闹笇?dǎo)予以接種. 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease35COPD的治療藥物分類的治療藥物分類 2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑 短效短效2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑 長(zhǎng)效長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑抗膽堿能藥抗膽堿能藥 短效抗膽堿能藥短效抗膽堿能藥 長(zhǎng)效抗膽堿能藥長(zhǎng)效抗膽堿能藥聯(lián)合使用短效聯(lián)合使用短效2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑+抗膽堿

22、能藥抗膽堿能藥茶堿類茶堿類吸入糖皮質(zhì)激素吸入糖皮質(zhì)激素 聯(lián)合長(zhǎng)效聯(lián)合長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑+吸入糖皮質(zhì)激素吸入糖皮質(zhì)激素全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素磷酸二酯酶磷酸二酯酶-4抑制劑抑制劑36支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑 支氣管舒張劑松弛支氣管平滑肌，改善肺的排空，減少肺支氣管舒張劑松弛支氣管平滑肌，改善肺的排空，減少肺動(dòng)態(tài)充氣過(guò)度，緩解氣流受限，提高生活質(zhì)量。是控制動(dòng)態(tài)充氣過(guò)度，緩解氣流受限，提高生活質(zhì)量。是控制COPD癥狀的主要治療措施癥狀的主要治療措施（A類證據(jù)）類證據(jù)） 支氣管舒張劑不能使所有患者的支氣管舒張劑不能使所有患者的FEV1得到改善，不會(huì)改得到改善，不會(huì)改變疾病的預(yù)后（變

23、疾病的預(yù)后（B類證據(jù)）類證據(jù)） 短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長(zhǎng)期規(guī)律應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長(zhǎng)期規(guī)律應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐量狀，增加運(yùn)動(dòng)耐量37支氣管舒張劑支氣管舒張劑22激動(dòng)劑激動(dòng)劑抗膽堿藥抗膽堿藥茶堿類茶堿類療效好，副作用少療效好，副作用少吸入吸入口服口服與口服相比，吸入劑副作用少與口服相比，吸入劑副作用少, ,因此多首選吸入治療（因此多首選吸入治療（A A類證據(jù)）類證據(jù)）如何選擇？如何選擇？or38支氣管舒張劑支氣管舒張劑短效短效長(zhǎng)效長(zhǎng)效吸入長(zhǎng)效支氣管舒張劑吸入長(zhǎng)效支氣管舒張劑更為方便，而且效果更好更為方便，而且效果更好但費(fèi)用高（但費(fèi)用高（A類證據(jù)）類證據(jù)）單獨(dú)用

24、藥單獨(dú)用藥聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥與單獨(dú)增加一種藥物的劑量與單獨(dú)增加一種藥物的劑量相比，聯(lián)合用藥可以改善療效，相比，聯(lián)合用藥可以改善療效，減少副作用減少副作用（B類證據(jù)）類證據(jù)）如何選擇？如何選擇？39長(zhǎng)效長(zhǎng)效 2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑(LABA)名名 稱稱在在COPD中的應(yīng)用中的應(yīng)用起效時(shí)間起效時(shí)間藥效持續(xù)時(shí)間藥效持續(xù)時(shí)間 如何使用如何使用 現(xiàn)有劑型現(xiàn)有劑型福莫特羅福莫特羅規(guī)律使用，藥效不會(huì)減低（規(guī)律使用，藥效不會(huì)減低（A A類證據(jù)）類證據(jù)）3 3 5 5分鐘分鐘1212小時(shí)以上小時(shí)以上4.5 4.5 9g, 9g,每日每日2 2次次干粉劑干粉劑40 茚達(dá)特羅是一種新的長(zhǎng)效茚達(dá)特羅是一種新的長(zhǎng)效2受體

25、激動(dòng)劑，維持療效可達(dá)受體激動(dòng)劑，維持療效可達(dá)24小時(shí)，可以顯著改善小時(shí)，可以顯著改善FEV1、呼吸困難和生活質(zhì)量（、呼吸困難和生活質(zhì)量（A類證據(jù)）類證據(jù)）長(zhǎng)效長(zhǎng)效 2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑Am J Respir Crit Care Med 2010; 182: 155-62.Clinical Respiratory Physiology 2011; 37: 273-9. 41 COPD正常氣道有一定的膽堿能張力， 使得氣道處于輕微的收縮狀態(tài)在COPD氣道狹窄，同樣程度的膽堿能張力因幾何原因會(huì)對(duì)氣道阻力會(huì)產(chǎn)生更大的效應(yīng). 抗膽堿能藥物就會(huì)產(chǎn)生更大的支氣管舒張效果 在COPD， 膽堿能張力可能是氣道

26、狹窄的唯一可逆因素Barnes PJ (1999)經(jīng)迷走神經(jīng)張力增高 迷走神 乙酰膽堿阻力阻力 1/半徑半徑4抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物正常 COPD42異丙托溴銨異丙托溴銨治療基礎(chǔ)用藥治療基礎(chǔ)用藥十余分鐘，十余分鐘，3090分鐘達(dá)高峰分鐘達(dá)高峰24噴噴(20g/噴噴)，每天，每天34次次口干、口苦、口中金屬味，口干、口苦、口中金屬味，青光眼發(fā)作（少見）青光眼發(fā)作（少見）氣霧劑氣霧劑非選擇性非選擇性M-R拮抗劑拮抗劑名 稱在COPD中的應(yīng)用作用機(jī)制起效時(shí)間藥效持續(xù)時(shí)間 如何使用 有何副作用 現(xiàn)有劑型68小時(shí)，長(zhǎng)于小時(shí)，長(zhǎng)于2激動(dòng)劑激動(dòng)劑短效抗膽堿能藥物短效抗膽堿能藥物(SAMA)43長(zhǎng)效長(zhǎng)效抗膽

27、堿能藥物抗膽堿能藥物(LAMA)噻托溴銨治療基礎(chǔ)用藥24小時(shí)以上18g，每天1次規(guī)律應(yīng)用長(zhǎng)效抗膽堿藥可以降低肺功能下降率，改善生活質(zhì)量，減少COPD急性加重頻率和改善肺康復(fù)訓(xùn)練的效果 Eur Respir J, 002;19(2):209-16. Chest 2005;127(3):809-17. M3-受體、M1-受體拮抗劑名名 稱稱在在COPD中的應(yīng)用中的應(yīng)用起效時(shí)間起效時(shí)間藥效持續(xù)時(shí)間藥效持續(xù)時(shí)間 如何使用如何使用44 茶堿茶堿p甲基黃嘌呤沒有長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)展劑那么有效和耐受。當(dāng)后者可獲得且能夠支付時(shí)，不建議使用甲基黃嘌呤。p有證據(jù)表明，與安慰劑相比，甲基黃嘌呤類藥物能夠在一定程度上擴(kuò)張支

28、氣管，改善治療穩(wěn)定期COPD患者癥狀。與單用沙美特羅相比，將茶堿和沙美特羅合用，更能增加患者FEV1，緩解呼吸困難癥狀。p低劑量的茶堿能夠降低急性加重發(fā)生次數(shù)，但并不能改善肺功能。 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease45糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素氣道炎癥COPD哮喘糖皮質(zhì)激素一線用藥療效肯定療效不甚理想抗炎藥物總體評(píng)價(jià) 糖皮質(zhì)激素在COPD治療中的療效不像在哮喘治療中明顯 糖皮質(zhì)激素在COPD穩(wěn)定期的應(yīng)用僅限于部分有適應(yīng)癥的患者 46口服糖皮質(zhì)激素口服糖皮質(zhì)激素 對(duì)于穩(wěn)定期對(duì)于穩(wěn)定期COPD患者，各指南患者，各指南均

29、不推薦長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素治療長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素治療( A類證據(jù)）類證據(jù)）療效尚無(wú)定論療效尚無(wú)定論副作用多（尤其是類固醇性肌病，導(dǎo)致肌肉無(wú)力，加重呼吸衰竭副作用多（尤其是類固醇性肌病，導(dǎo)致肌肉無(wú)力，加重呼吸衰竭 ）對(duì)于對(duì)于COPD患者，目前患者，目前不推薦常規(guī)進(jìn)行短期口服糖皮質(zhì)激素試驗(yàn)性治常規(guī)進(jìn)行短期口服糖皮質(zhì)激素試驗(yàn)性治療，來(lái)判斷患者對(duì)長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素的效果療，來(lái)判斷患者對(duì)長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素的效果47吸入糖皮質(zhì)激素（吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）適應(yīng)癥適應(yīng)癥對(duì)于重度和極重度COPD以及頻發(fā)急性加重，用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑仍不能控制的患者（A類類證據(jù)證據(jù)）評(píng)價(jià)評(píng)價(jià) ICS不能改變FEV1的進(jìn)行性下降（A

30、類證據(jù)）類證據(jù)） 有適應(yīng)癥者，ICS可以改善生活質(zhì)量，降低急性加重頻率(A類證據(jù)類證據(jù)) ，降低各種原因死亡率 長(zhǎng)期吸入ICS可導(dǎo)致肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加 突然中斷吸入，一些患者可能會(huì)出現(xiàn)急性加重 不推薦COPD患者長(zhǎng)期單用吸入性糖皮質(zhì)激素治療48聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素 2激動(dòng)劑激動(dòng)劑聯(lián)合吸入激素和聯(lián)合吸入激素和2激動(dòng)劑比各自單用效果更好激動(dòng)劑比各自單用效果更好(A類證據(jù)類證據(jù))目前有沙美特羅目前有沙美特羅/氟替卡松氟替卡松(50/500),布地奈德布地奈德/福莫特羅福莫特羅(320/9)兩種聯(lián)合劑型兩種聯(lián)合劑型2 2- -受體受體激素受體激素受體激素激素抗炎作用抗炎作用2-受體激動(dòng)劑

31、受體激動(dòng)劑支氣管擴(kuò)張作用支氣管擴(kuò)張作用49磷酸二酯酶磷酸二酯酶-4 (PDE-4)抑制劑抑制劑是通過(guò)抑制細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷酸腺苷的降解來(lái)減輕炎癥是通過(guò)抑制細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷酸腺苷的降解來(lái)減輕炎癥羅氟司特每日口服一次，雖無(wú)直接擴(kuò)張支氣管作用，但能夠改善應(yīng)用沙美羅氟司特每日口服一次，雖無(wú)直接擴(kuò)張支氣管作用，但能夠改善應(yīng)用沙美特羅或噻托溴銨治療的患者的特羅或噻托溴銨治療的患者的FEV1對(duì)于重度對(duì)于重度極重度極重度COPD、存在慢性支氣管炎、存在慢性支氣管炎 、既往有急性加重病史的患者，、既往有急性加重病史的患者，羅氟司特治療使需要糖皮質(zhì)激素治療的中重度急性加重發(fā)生率下降約羅氟司特治療使需要糖皮質(zhì)激素治療的中重度

32、急性加重發(fā)生率下降約15-20%（A類證據(jù)）類證據(jù)）羅氟司特聯(lián)合長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑仍能改善肺功能（羅氟司特聯(lián)合長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑仍能改善肺功能（A類證據(jù)類證據(jù))Lancet 2999;374:685-94.Br J Pharmacol 2011;163:53-67. 50其它藥物治療其它藥物治療 疫苗疫苗 祛痰藥（粘液溶解劑）祛痰藥（粘液溶解劑） 抗氧化劑抗氧化劑 免疫調(diào)節(jié)劑免疫調(diào)節(jié)劑 鎮(zhèn)咳藥鎮(zhèn)咳藥 抗生素抗生素 中藥中藥 Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulm

33、onary disease.(updated 2009) 51疫苗疫苗 流感疫苗可以減輕流感疫苗可以減輕COPD的嚴(yán)重程度和降低死亡率的嚴(yán)重程度和降低死亡率(A類證類證據(jù)據(jù)).可每年給予可每年給予1次次(秋季秋季)或或2次次(秋秋,冬季冬季) 推薦使用含有殺死的或活的、無(wú)活性的病毒疫苗，應(yīng)每年推薦使用含有殺死的或活的、無(wú)活性的病毒疫苗，應(yīng)每年根據(jù)預(yù)測(cè)的病毒種類制備。這對(duì)老年根據(jù)預(yù)測(cè)的病毒種類制備。這對(duì)老年COPD患者更有效患者更有效 65歲以上的歲以上的COPD患者，建議接種肺炎球菌多糖疫苗，可患者，建議接種肺炎球菌多糖疫苗，可以降低以降低FEV140%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值COPD患者的社區(qū)獲得性肺炎

34、的患者的社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)生率（發(fā)生率（B類證據(jù)）類證據(jù)）Thorax 2006;61:189-95.52祛痰藥（粘液溶解劑）祛痰藥（粘液溶解劑） 常用藥物有：鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸常用藥物有：鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸研究顯示：除少數(shù)痰液粘稠的患者獲效外，總的來(lái)說(shuō)效果并非十分確切研究顯示：除少數(shù)痰液粘稠的患者獲效外，總的來(lái)說(shuō)效果并非十分確切在目前研究基礎(chǔ)上，對(duì)在目前研究基礎(chǔ)上，對(duì)COPD穩(wěn)定期患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用祛痰藥（穩(wěn)定期患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用祛痰藥（D類證據(jù)）類證據(jù)） N-乙酰半胱氨酸可能具有抗氧化作用，對(duì)反復(fù)急性加重的患者有一定治療作用乙酰半胱氨酸可能具有抗氧化作用，對(duì)反復(fù)急性加重的患

35、者有一定治療作用（B類證據(jù)）類證據(jù)）誤區(qū)：誤區(qū)：長(zhǎng)期應(yīng)用祛痰藥真的有利于氣道引流通暢嗎長(zhǎng)期應(yīng)用祛痰藥真的有利于氣道引流通暢嗎?Lancet 2005;365:1552-60. 53免疫調(diào)節(jié)劑免疫調(diào)節(jié)劑 免疫調(diào)節(jié)劑治療免疫調(diào)節(jié)劑治療COPD可降低嚴(yán)重程度及急性加可降低嚴(yán)重程度及急性加重頻率，但需要更多的研究來(lái)檢驗(yàn)其長(zhǎng)期療效重頻率，但需要更多的研究來(lái)檢驗(yàn)其長(zhǎng)期療效 目前尚不推薦常規(guī)應(yīng)用目前尚不推薦常規(guī)應(yīng)用 Am J Respir Crit Care Med 1997;156:1719-24.Am J Respir Crit Care Med 1997;156:1713-4. 54鎮(zhèn)咳藥鎮(zhèn)咳藥對(duì)于對(duì)

36、于COPD來(lái)說(shuō)，咳嗽有時(shí)是件很麻煩的事來(lái)說(shuō)，咳嗽有時(shí)是件很麻煩的事咳嗽具有明顯的保護(hù)性作用咳嗽具有明顯的保護(hù)性作用在在COPD穩(wěn)定期穩(wěn)定期,不推薦常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥（不推薦常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥（D類證據(jù)）類證據(jù)） 誤區(qū)：誤區(qū)：COPDCOPD患者應(yīng)該長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)咳藥嗎？患者應(yīng)該長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)咳藥嗎？Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2011) 55抗生素抗生素既往研究顯示預(yù)防性連續(xù)應(yīng)用抗生素對(duì)既往研究顯示預(yù)防性連續(xù)應(yīng)用抗生素

37、對(duì)AECOPD頻率無(wú)改善，連續(xù)頻率無(wú)改善，連續(xù)5年年冬季應(yīng)用抗生素并無(wú)益處冬季應(yīng)用抗生素并無(wú)益處最近的研究結(jié)果顯示抗生素應(yīng)用對(duì)急性加重頻率有一定作用這種治療的最近的研究結(jié)果顯示抗生素應(yīng)用對(duì)急性加重頻率有一定作用這種治療的作用仍不確定作用仍不確定最近試驗(yàn)顯示每日服用阿奇霉素可降低急性加重頻率，但由于療效與副最近試驗(yàn)顯示每日服用阿奇霉素可降低急性加重頻率，但由于療效與副作用相比副作用更大作用相比副作用更大所以目前，抗生素除用于治療所以目前，抗生素除用于治療COPD感染性急性加重或其它細(xì)菌感染外，感染性急性加重或其它細(xì)菌感染外，目前仍沒有其它應(yīng)用指征（目前仍沒有其它應(yīng)用指征（B類證據(jù)）類證據(jù)）N E

38、ngl J Med 2011;365:689-98.Am J Respir Crit Care Med 2008;178:1139-47. 56其它藥物其它藥物 目前沒有充分的證據(jù)支持色苷酸鈉和白三烯調(diào)節(jié)劑在目前沒有充分的證據(jù)支持色苷酸鈉和白三烯調(diào)節(jié)劑在COPD患者治療中的作用，不推薦使用患者治療中的作用，不推薦使用 抗抗TNF-抗體治療中重度抗體治療中重度COPD患者的試驗(yàn)沒有得到獲患者的試驗(yàn)沒有得到獲益的證據(jù)，而且或許有不利的證據(jù)（惡性腫瘤和肺炎）益的證據(jù)，而且或許有不利的證據(jù)（惡性腫瘤和肺炎） 中草藥治療中草藥治療COPD亦沒有證據(jù)證明有效，其它治療方法亦沒有證據(jù)證明有效，其它治療方法（

39、如針灸療法）均沒有足夠的試驗(yàn)證據(jù)（如針灸療法）均沒有足夠的試驗(yàn)證據(jù)Am J Respir Crit Care Med 2007;175:926-34.57ICS/LABAGOLD指南推薦的指南推薦的C/D級(jí)患者的一線治療選擇級(jí)患者的一線治療選擇1. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 20132. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2013;36(4):255-264.GOLD 4GOLD 3GOLD 2GOLD 1急性加重發(fā)作史/年氣流受限程度10 2mMRC 0-1，CAT10mMRC 2，CAT 10癥狀評(píng)分CICS/LABA或LAMADICS/LABA和/或LAMAASAMA prn或SABA prnBLABA或LAMAICS/LABA能改善能改善FEV1占預(yù)計(jì)值占預(yù)計(jì)值%60%患者的癥狀和肺功能，提患者的癥狀和肺功能，提高生命質(zhì)量，減少急性加重頻率。高