實用醫(yī)院醫(yī)療制度病案管理.doc

1、實用醫(yī)院醫(yī)療制度-病案管理病案管理 病歷病案管理制度每位住院病員應有一份完好的病歷，在院病歷由科室負責保管，未使用時上鎖。病員出院或死亡時，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病人出院后 10 內上交病案室，病案室應定期回收全院病歷，并進展整理和保管。病歷歸檔后，病案室應注意檢查病史首頁各欄填寫有否完好，并將首頁信息錄入電腦，病案依序整理、編碼，按號排列上架存檔。本院醫(yī)師借閱病歷，需辦理借閱手續(xù)，病歷應妥善保管、保護，不得任意涂改、轉借、遺失。借閱的病歷不得遺失，否那么作嚴重過失處理。住院病案原那么上作永久保存。病案保護與信息平安制度1.1 嚴格執(zhí)行病案借閱制度，凡借閱病案者應當保護病案，不得自行拆散、玷

2、污、損害、涂改、偽造、喪失病案。1.2 病案管理人員做好每日借閱記錄，定期清查病案及借閱登記本，催促借閱者按期歸還，以防喪失。1.3 制訂病案調閱復印的審核程序，嚴格執(zhí)行病案管理中的保密制度，患者及家屬，一定要有身份證和主管部門的審批單才可，企事業(yè)單位、司法機關等必須有病人的受權委托書、單位介紹信、身份證、主管部門的審批單，方可調閱復印客觀病案內容。1.4 加強病案信息計算機檢索及電子病案的調閱密級審核工作：對病案首頁內容的檢索要設立密碼，防止無關人員檢索病案首頁信息，要設立電子病案的分級保密管理，各密級出院電子病案的查閱管理要嚴格審核，逐級審批1.5 制定病案庫房的防護措施：病案庫房嚴禁存放

3、易燃易爆物品，不準吸煙和使用明火，電、線路要經常檢查維修，工作人員分開庫房時要切斷電；必須裝備有滅火器材。庫房內按裝火災報警裝置。1.6 保持庫房清潔衛(wèi)生和適當?shù)臏囟取穸?，定期通風，玻璃窗上掛用簾布，必要時用滅蟲劑噴酒地面。病歷書寫制度根本要求 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門急診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進展歸納、分析p 、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完好、標準。病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍

4、或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的病癥、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應標準使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡明晰，表述準確，語句通順，標點正確。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保存原紀錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名_。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名_；實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名_；進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝

5、任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用 24 小時制記錄。對需獲得患者書面同意方可進展的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨椴拍軙r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其受權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被受權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者受權的負責人簽字。因施行保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。門急診病歷書寫內容及要求門急診病歷內

6、容包括門急診病歷首頁門急診手冊封面、病歷記錄、化驗單檢驗報告、醫(yī)學影像檢查資料等。門急診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等工程。門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等工程。門急診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名_等；復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名_等；急診病歷書寫就診時間應當詳細到分鐘。門急診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記