康復(fù)病例模板

1、 完美WORD格式 入 院 記 錄神經(jīng)康復(fù)科住院病歷（第 次）姓名：性別：年齡：民族：婚姻狀況：籍貫：職業(yè)：身份證號(hào)：工作單位：住址：入院時(shí)間：病史采集時(shí)間：聯(lián)系電話：入院情況：病史陳述者：聯(lián)系人：與患者關(guān)系：聯(lián)系人電話：現(xiàn)病史：既往史：個(gè)人史及社會(huì)史：婚育史：家族史：職業(yè)史：心理史：體 格 檢 查T(mén)： P：次/分 R：次/分 Bp： /mmHg一般狀況：體型（正力型、無(wú)力型、超力型），發(fā)育（正常、畸形），營(yíng)養(yǎng)（良好、中等、不良），體重 82 Kg神志（清晰、模糊、昏迷）言語(yǔ)（流利、不清、失語(yǔ)），體位（主動(dòng) 、被動(dòng)、強(qiáng)迫），查體（合作、不合作）皮膚結(jié)膜：正常 ，異常 淋 巴 結(jié)：正常 ，異常

2、頭及器官：正常 ，異常 頭顱：正常 ，異常 眼：正常 ，異常 耳：正常 ，異常 鼻：正常 ，異常 口腔：正常 ，異常 頸：正常 ，異常 胸部：正常 ，異常 肺臟：正常 ，異常 心臟：正常 ，異常 腹部：正常 ，異常 肛門(mén)，直腸：正常 ，異常 未查 外生殖器：正常 ，異常 未查 脊柱：正常 ，異常 骨盆：正常 ，異常 四肢：正常 ，異常 神經(jīng)系統(tǒng)：正常 ，異常 簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）序號(hào)檢查內(nèi)容初期評(píng)定中期評(píng)定末期評(píng)定年 月 日年 月 日 年 月 日1今年的年份？現(xiàn)在是什么季節(jié)？現(xiàn)在是幾月份？今天是幾號(hào)？今天是星期幾？1. 01 01 01 01 01. 01 01 01 01 0 1

3、. 01 01 01 01 02咱們現(xiàn)在是在哪個(gè)城市？咱們現(xiàn)在是在哪個(gè)區(qū)？咱們現(xiàn)在是在哪個(gè)地方？1 01 01 0 1 0 1 01 01 0 1 0 1 03現(xiàn)在我告訴您三種東西，在我說(shuō)完后，請(qǐng)您重復(fù)一遍這三種東西是什么。請(qǐng)記住這三種東西，過(guò)一會(huì)兒我還要問(wèn)您：樹(shù)、鐘、汽車(chē) 3 、2 、1 、0 3 、2 、1 、0 3 、2 、1 、041007？連續(xù)五次5、4、3、2、1、05、4、3、2、1、05、4、3、2、1、05現(xiàn)在請(qǐng)您說(shuō)出我剛才讓您記住的那三種東西3、2、1、03、2、1、03、2、1、06(出示手表)這個(gè)東西叫什么(出示鉛筆)這個(gè)東西叫什么1、01、01、01、01、01、07

4、請(qǐng)您跟我說(shuō)：四十四只石獅子1、01、01、08我給你一張紙，請(qǐng)你按我說(shuō)的去做，現(xiàn)在開(kāi)始：用右手拿著這張紙（1分），用兩只手把它對(duì)折起來(lái)（1分），放在您的左腿上（1分）3、2、1、03、2、1、03、2、1、09出示寫(xiě)有“請(qǐng)閉上您的眼睛”的卡片。請(qǐng)您念一下這句話，并并按照上面的意思做1、01、01、010請(qǐng)您給我寫(xiě)一個(gè)完整的句子（要有主語(yǔ)、謂語(yǔ)、而且要有意義。）1、01、01、011出示圖案。請(qǐng)您照樣把它畫(huà)下來(lái)。1、01、01、0 總分評(píng)定者 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：滿分30分。正常標(biāo)準(zhǔn)：文盲17分；小學(xué)20分；中學(xué)（包括中專(zhuān)）22分；大學(xué)（包括大專(zhuān)）24分 神經(jīng)系統(tǒng)檢查表一、 利手 （右利手，左利手，混合利

5、手）二、顱神經(jīng)嗅神經(jīng)（嗅覺(jué)）（正常、低下、消失、幻嗅） 視神經(jīng) 視力 視野 眼底 動(dòng)眼神經(jīng) 滑車(chē)神經(jīng) 外展神經(jīng) 眼球位置 （正常，斜視，同側(cè)凝視） 眼球運(yùn)動(dòng) （正常，異常） 軸 輻 （正常，減弱，不能） 眼瞼下垂 （-），（+） 復(fù) 視 （-），（+） 眼球震顫 （-），（+） 瞳孔大小 （左 mm，右 mm） 形狀 （圓，不整） 直接對(duì)光反射（正常，遲鈍，消失） 間接對(duì)光反射（正常，遲鈍，消失） 三叉神經(jīng)顏面感覺(jué) （正常，減退，消失、過(guò)敏）角膜反射 （正常，遲鈍，消失）咀嚼運(yùn)動(dòng) （正常，減弱，不能）面神經(jīng) 額 紋 （對(duì)稱(chēng)，一側(cè)變淺） 鼻 唇 溝 （對(duì)稱(chēng)，一側(cè)變淺） 面肌痙攣 （-），（+）

6、舌前2/3味覺(jué) （正常，減弱）聽(tīng)神經(jīng)聽(tīng)力 （正常，減弱）氣導(dǎo)（，）骨導(dǎo)Weber實(shí)驗(yàn) （居中，偏左，偏右）舌咽神經(jīng) 迷走神經(jīng) 舌后1/3味覺(jué) （正常、減弱） 軟腭活動(dòng) （對(duì)稱(chēng)，一側(cè)變差，消失）發(fā) 生 （正常，嘶啞，構(gòu)音不清，無(wú)聲）吞 咽 （正常，嗆咳，不能） 咽 反 射 （正常，遲鈍，消失）副神經(jīng) 聳 肩 （正常，減弱，不能） 轉(zhuǎn) 頸 （正常，減弱，不能）舌下神經(jīng) 伸 舌 （居中，偏左，偏右，不能） 舌肌萎縮 （-），（+）舌肌纖顫 （-），（+）三、反射，病理反射，感覺(jué)，共濟(jì)失調(diào)項(xiàng)目左右項(xiàng)目左右淺反射上腹壁感覺(jué)痛覺(jué)減退正常中腹壁溫度覺(jué)減退正常下腹壁位置覺(jué)減退正常深反射肱二頭肌觸覺(jué)減退正常肱三

7、頭肌震動(dòng)覺(jué)減退正常膝腱實(shí)體覺(jué)減退正常跟腱二點(diǎn)辨別覺(jué)減退正常髕陣攣共濟(jì)運(yùn)動(dòng)指鼻試驗(yàn)不能準(zhǔn)踝陣攣跟膝脛試驗(yàn)不能準(zhǔn)病理反射HoffmanRomberg征不能不能Babinski植物神經(jīng)皮膚溫度正常正常Chaddock濕度正常正常Oppenheim顏色正常正常Gordon排尿異常無(wú)下頜反射排尿方式自行排出吸吮反射余尿量（ml）未測(cè)掌頜反射排便情況正常檢查者： 檢查日期： 年 月 日肌痙攣評(píng)定（改良Ashworth法）部 位初 期 評(píng) 定 中 期 評(píng) 定 末 期 評(píng) 定 年 月 日 年 月 日 年 月 日左 右左 右左右頸 屈 伸 軀干 屈 伸 上肢上肢 屈 伸 下肢 屈 伸 手 屈 伸評(píng) 定 者注：0

8、級(jí)：無(wú)肌張力增加。 級(jí)：肌張力輕度增加，受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)，在活動(dòng)范圍之末時(shí)出現(xiàn)最小阻力或突然出現(xiàn)的卡住和放松。+級(jí)：肌張力稍增高，在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍50之內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍50之后均呈現(xiàn)最小阻力。級(jí)：肌張力增加較明顯，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的大部分肌張力明顯增加，但受累部分仍能較容易的被動(dòng)活動(dòng)。級(jí)：肌張力嚴(yán)重增高，被動(dòng)活動(dòng)困難。級(jí)：攣縮，受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)呈攣縮狀態(tài)而不能動(dòng)。 肌 圍 度 評(píng) 定 部 位 初 期 評(píng) 定 中 期 評(píng) 定 末 期 評(píng) 定 年 月 日 年 月 日 年 月 日 左 右 左 右 左 右上臂鷹嘴突上（5cm） 屈 伸前臂鷹嘴突下（5cm） 屈 伸大腿髕上 （10cm）

9、 屈 伸 小腿髕下 （10cm） 屈 伸 評(píng) 定 者 簡(jiǎn)化FuglMeyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法項(xiàng) 目 內(nèi) 容初期評(píng)定中期評(píng)定末期評(píng)定 0 分 1 分 2 分 日年 月 日年 月 日年 月 日上肢 坐位上肢 坐位1.有無(wú)反射活動(dòng)（1）肱二頭?。?）肱三頭肌不能反射活動(dòng)同上能引起反射活動(dòng)同上2.屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)（3）肩上提（4）肩后縮（5）肩外展90（6）肩外旋（7）肘屈曲（8）前臀旋后完全不能進(jìn)行同上同上同上同上同上部分完成同上同上同上同上同上無(wú)停頓地充分完成同上同上同上同上同上3.伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)（9）肩內(nèi)收、內(nèi)旋（10）肘伸展（11）前臀旋前同上同上同上同上同上同上同上同上同上4.伴有協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)（1

10、2）手觸腰椎（13）肩關(guān)節(jié)屈曲90，肘關(guān)節(jié)伸直（14）肩0肘屈90，前臀旋前、旋后沒(méi)有明顯活動(dòng)開(kāi)始時(shí)手臂立即外展或肘關(guān)節(jié)屈曲不能屈肘或前臀不能旋前手僅可以后越過(guò)骼前上棘在接近規(guī)定位置時(shí)肩關(guān)節(jié)外展或肘關(guān)節(jié)屈曲肩、肘位正確，基本能旋前、旋后能順利進(jìn)行能順利完成能順利完成5.脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)（15）肩關(guān)節(jié)外展90，肘伸直，前臀旋后（16）肩關(guān)節(jié)屈曲90180（前屈舉臂過(guò)頭），肘伸直，前臀中立位（17）前屈曲3090，肘伸直，前臀旋前、旋后開(kāi)始時(shí)肘就屈曲，前臀偏離方向，不能旋前開(kāi)始時(shí)肘關(guān)節(jié)屈曲或肩關(guān)節(jié)發(fā)生外展前臀旋前、旋后完全不能進(jìn)行或肩肘位不正確可部分完成此動(dòng)作或在活動(dòng)時(shí)肘關(guān)節(jié)屈曲或稍能旋前肩關(guān)節(jié)

11、屈曲時(shí)肘關(guān)節(jié)屈曲、肩關(guān)節(jié)外展肩、肘位置正確，基本上完成旋前、旋后能順利完成能順利完成能順利完成6.反射亢進(jìn)（18）檢查肱二頭肌，肱三頭肌和指屈肌三種反射至少2-3反射明顯亢進(jìn)一個(gè)反射明顯亢進(jìn)或至少兩個(gè)反射活躍活躍反射1個(gè)，且無(wú)反射亢進(jìn)7.腕穩(wěn)定性（19）肩0，肘屈90時(shí)，腕背屈（20）肩0肘屈90，腕屈伸不能背屈腕關(guān)節(jié)達(dá)15不能隨意屈伸可以完成腕背屈，但不能抗阻力不能在全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)主動(dòng)活動(dòng)腕關(guān)節(jié)施加輕微阻力，仍能保持腕背屈能平滑地你、不停頓地進(jìn)行8.肘伸直，肩前屈30度時(shí)（21）腕背屈（22）腕屈伸（23）腕環(huán)形運(yùn)動(dòng)不能背屈腕關(guān)節(jié)達(dá)15不能隨意屈伸不能進(jìn)行可完成腕背屈，但不能抗拒阻力不能在

12、全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)主動(dòng)活動(dòng)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)費(fèi)力或不完全施加輕微阻力，仍能保持腕背屈能平滑地你、不停頓地進(jìn)行能正常完成9.手指（24）集團(tuán)屈曲（25）集團(tuán)伸展（26）鉤狀抓握（27）側(cè)捏（28）對(duì)捏（拇食指可捏住一支鉛筆）（29）圓柱狀抓握（30）球形抓握不能屈伸不能伸展不能保持要求的位置不能進(jìn)行完全不能不能保持要求的位置同上能屈伸但不充分能放松主動(dòng)屈曲的手指握力微弱能用拇指捏住一張紙，但不能抵抗拉力捏力微弱握力微弱同上能完全主動(dòng)屈曲能完全主動(dòng)伸展能夠抵抗相當(dāng)大的阻力可牢牢捏住紙能夠抵抗相當(dāng)大的阻力能夠抵抗相當(dāng)大的阻力同上10.協(xié)調(diào)能力與速度：手指指鼻實(shí)驗(yàn)（連續(xù)五次）（31）震顫（32）辨距障礙（33）

13、速度明顯震顫明顯的或不規(guī)則的辨距障礙較較健側(cè)長(zhǎng)6s輕度震顫輕度或規(guī)則的辯距障礙較健側(cè)長(zhǎng)2-5s無(wú)震顫無(wú)辯距障礙兩者差距2s下肢仰臥位坐位站位坐位 仰臥位1.反射活動(dòng)（1）跟腱反射（2）膝腱反射無(wú)反射活動(dòng)同上有反射活動(dòng)同上2.屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)（3）髖關(guān)節(jié)屈曲（4）膝關(guān)節(jié)屈曲（5）踝關(guān)節(jié)背曲不能進(jìn)行同上同上部分進(jìn)行同上同上充分進(jìn)行同上同上3.伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)（6）髖關(guān)節(jié)伸展（7）髖關(guān)節(jié)內(nèi)收（8）膝關(guān)節(jié)伸展（9）踝關(guān)節(jié)拓展沒(méi)有運(yùn)動(dòng)同上同上同上微弱運(yùn)動(dòng)同上同上同上幾乎與對(duì)側(cè)相同同上同上同上4.伴有協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)（10）膝關(guān)節(jié)屈曲（11）踝關(guān)節(jié)背曲無(wú)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)不能主動(dòng)背曲膝關(guān)節(jié)能從微伸位屈曲，但屈曲90主動(dòng)背屈不

14、完全屈曲90正常背屈5.脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)（12）膝關(guān)節(jié)屈曲（13）踝關(guān)節(jié)背曲在髖關(guān)節(jié)伸展位時(shí)不能屈膝不能主動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)0時(shí)膝關(guān)節(jié)能屈膝，但90，或進(jìn)行時(shí)髖關(guān)節(jié)屈曲時(shí)能部分背屈能自如運(yùn)動(dòng)能充分背屈6.反射亢進(jìn)（14）查根腱、膝腱和膝屈肌三種反射2-3個(gè)明顯亢進(jìn)1個(gè)反射亢進(jìn)，或2個(gè)反射活躍活躍的反射17.協(xié)調(diào)能力和速度（跟膝脛實(shí)驗(yàn)快速連續(xù)做5次）（15）震顫（16）辨距障礙（17）速度明顯震顫明顯或不規(guī)則的辯距障礙較健側(cè)長(zhǎng)6s輕度震顫輕度或規(guī)則的辯距障礙較健側(cè)長(zhǎng)2-5s無(wú)震顫無(wú)辯距障礙兩者差距2s總 分 值 等 級(jí) 結(jié)論（障礙程度）注：各項(xiàng)最高分2分：上肢33項(xiàng)，共66分；下肢17項(xiàng)，共34分。

15、上下肢合計(jì)100分FuglMeyer平衡功能評(píng)定項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)初期評(píng)定中期評(píng)定末期評(píng)定 年 月 日 年 月 日 年 月 日1.無(wú)支撐坐位0分：不能保持坐位；1分：能坐，但少于5min；2分：能坐5min以上；2.健側(cè)伸展防護(hù)反應(yīng)0分：肩部無(wú)外展或肘關(guān)節(jié)無(wú)伸展；1分：反應(yīng)減弱；2分：反應(yīng)正常；3.患側(cè)伸展防護(hù)反應(yīng)0分：肩部無(wú)外展或肘關(guān)節(jié)無(wú)伸展；1分：反應(yīng)減弱；2分：反應(yīng)正常；4.支撐站立0分：不能站立；1分：在他人最大的支撐下可以站立2分：能平衡站立1min以上5.無(wú)支撐站立0分：不能站立；1分：不能站立1min或身體搖晃；2分：能平衡站立1min以上6.健側(cè)單足站立0分：不能維護(hù)1-2s；1分：

16、平衡站穩(wěn)4-9s；2分：平衡站穩(wěn)超10s以上7.患側(cè)單足站立0分：不能維護(hù)1-2s；1分：平衡站穩(wěn)4-9s；2分：平衡站穩(wěn)超10s以上 總 分 評(píng) 定 者結(jié)果分析：最高平衡評(píng)分14分，對(duì)訓(xùn)練前后平衡能力變化進(jìn)行比較。注：1.無(wú)支撐坐位時(shí)雙足應(yīng)著地；2.檢查健側(cè)伸展防護(hù)反應(yīng)時(shí)，術(shù)者要從患側(cè)向健側(cè)輕推患者至接近失衡點(diǎn)，觀察有無(wú)反應(yīng)，同理，檢查患側(cè)，要從健側(cè)輕推。腦損傷后并發(fā)癥以及手功能、下肢步行能力分級(jí)評(píng)定項(xiàng) 目 初 期 評(píng) 定 中 期 評(píng) 定 末 期 評(píng) 定 年 月 日 年 月 日 年 月 日手的功能分級(jí) 步行能力分級(jí)并 發(fā) 癥 評(píng) 定 者注：手功能分級(jí)五個(gè)動(dòng)作包括：（1）患手固定紙張，健手使用

17、剪刀；（2）患手拿錢(qián)包，健手使用錢(qián)包；（3）用患手懸空撐傘10s以上；（4）用患手剪指甲；（5）用患手系紐扣。廢用手：五個(gè)動(dòng)作均不能完成。輔助手C：五個(gè)動(dòng)作能完成1個(gè)輔助手B：五個(gè)動(dòng)作能完成2個(gè)輔助手A：五個(gè)動(dòng)作能完成3個(gè)使用手B：五個(gè)動(dòng)作能完成4個(gè)使用手A：五個(gè)動(dòng)作均能完成注：Holden功能步行分級(jí)（functional amlulation classification，F(xiàn)AC）0級(jí)：病人不能行走或2人或更多的人幫助1級(jí)：病人需1人持續(xù)有力的幫助轉(zhuǎn)移重量和平衡。2級(jí)：病人持續(xù)或間斷需要1人幫助平衡和協(xié)助3級(jí)：病人需要1人口頭管理或伴行而無(wú)身體上的接觸4級(jí)：病人在平面上可獨(dú)立步行，但在臺(tái)階

18、、斜面或不平的表面時(shí)需要幫助5級(jí)：病人可獨(dú)立地去任何地方。注：并發(fā)癥包括肩關(guān)節(jié)半脫位、肩痛、肩手綜合征、壓瘡、下肢靜脈血栓、骨質(zhì)疏松、體位性低血壓、異位骨化、廢用綜合癥等。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表檢查評(píng) 分初級(jí)評(píng)定中級(jí)評(píng)定末期評(píng)定年 月 日年 月 日年 月 日1a意識(shí)水平0=清醒，反應(yīng)敏銳1=嗜睡，最小刺激能喚醒病人完成指令、回答問(wèn)題或有反應(yīng)2=昏睡或反應(yīng)遲鈍，需要強(qiáng)烈反復(fù)刺激或疼痛刺激才能有非固定模式的反應(yīng)3=僅有反射活動(dòng)或自發(fā)反應(yīng)，或完全沒(méi)有反應(yīng)、軟癱、無(wú)反應(yīng)1b意識(shí)水平提問(wèn)（僅對(duì)最初回答評(píng)分，檢查者不要提示）詢(xún)問(wèn)月份，年齡。0=都正確1=正確完成一個(gè)2=兩個(gè)都不正確會(huì)不能說(shuō)1c意識(shí)水平

19、指令要求睜眼、閉眼：非癱瘓手握拳、張手。0=都正確1=正確完成一個(gè)2=都不正確2凝視0=正常1=部分凝視麻痹（單眼或雙眼凝視異常，但無(wú)被動(dòng)凝視或完全凝視麻痹）2=別動(dòng)凝視或完全凝視麻痹（不能被眼頭動(dòng)作克服）3視野0= 無(wú)視野缺失1=部分偏盲2=完全偏盲3=雙側(cè)偏盲（全盲，包括皮質(zhì)盲）4面癱0=正常1=最小（鼻唇溝變平、微笑時(shí)不對(duì)稱(chēng)）2=部分（下面部分完全或幾乎完全癱瘓、中樞性癱）3=完全（單或雙側(cè)癱，上下面部缺乏運(yùn)動(dòng)，周?chē)园c）5上動(dòng)運(yùn)動(dòng)上肢伸展：坐位90，臥位45，堅(jiān)持10秒。0=上肢于要求位置堅(jiān)持10秒，無(wú)下落1=上肢能抬起，但不能維持10秒2=能對(duì)抗一些重力，但上肢不能達(dá)到或維持坐位90

20、或臥位45，較快下落到床3=不能抗重力，上肢快速下落4=無(wú)運(yùn)動(dòng)檢查評(píng) 分初級(jí)評(píng)定中級(jí)評(píng)定末期評(píng)定年 月 日年 月 日年 月 日6下肢運(yùn)動(dòng)下肢臥位抬高30，要求堅(jiān)持5秒0=于要求位置堅(jiān)持5秒，不下落1=在5秒未下落，不撞床2=5秒內(nèi)較快下落到床，但可抗重力3=快速下落，不能抗重力4=無(wú)運(yùn)動(dòng)7共濟(jì)失調(diào)0=沒(méi)有共濟(jì)失調(diào)1=一側(cè)肢體有2=兩側(cè)肢體均有8感覺(jué)用針檢查0=正常，有感覺(jué)缺失1=輕到中度，患者針刺不明顯或鈍性或僅有觸覺(jué)2=嚴(yán)重到完全感覺(jué)缺失，無(wú)觸覺(jué)9言語(yǔ)要求病人叫出物品名稱(chēng)，讀所列的句子0=正常無(wú)失語(yǔ)1=輕到中度，流利程度和理解能力有一定缺損，但表達(dá)無(wú)明顯受限。2=嚴(yán)重失語(yǔ)，交流是通過(guò)病人破碎的語(yǔ)言表達(dá)，聽(tīng)者須推理、詢(xún)問(wèn)、猜測(cè)，能交換的信息范圍有限，檢查者感交流困難3=啞或完全失語(yǔ)，不能講或不能理解10.構(gòu)音障礙0=正常1=輕到中度，至少有一些發(fā)音伴不清，雖有困難，但能被理解2=言語(yǔ)不清，不能背理解11.忽視0=沒(méi)有忽視癥1=視、觸、聽(tīng)、空間覺(jué)或個(gè)人的忽視；或?qū)θ?/p>