肝硬化門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血的診治共識ppt課件

1、1肝靜脈壓力梯度（HVPG）：對食管胃靜脈曲張的進(jìn)展、破裂出血風(fēng)險以及非曲張靜脈并發(fā)癥發(fā)生和死亡有預(yù)測價值 HVPGHVPG正常范圍是正常范圍是3 35 mmHg5 mmHg；HVPG12mmHgHVPG12mmHg是形成靜脈曲張和出是形成靜脈曲張和出血的閾值血的閾值重復(fù)性、可信性良好門靜脈壓力評估2HVPG=肝靜脈楔人壓（WHVP）-自由肝靜脈壓（FHVP）FHVPFHVP：經(jīng)腔靜脈將導(dǎo)管送至肝靜脈開口處，證實導(dǎo)管前端位于肝靜經(jīng)腔靜脈將導(dǎo)管送至肝靜脈開口處，證實導(dǎo)管前端位于肝靜脈后，測量壓力脈后，測量壓力WHVPWHVP：將導(dǎo)管再深入插至肝靜脈終末端，造影可見肝實質(zhì)及小分支將導(dǎo)管再深入插至肝

2、靜脈終末端，造影可見肝實質(zhì)及小分支顯影，復(fù)測壓力顯影，復(fù)測壓力HVPG測量方法3最常見部位：食管下段25cm 此處淺靜脈缺乏周圍組織的支持，易發(fā)生破裂出血此處淺靜脈缺乏周圍組織的支持，易發(fā)生破裂出血50%患者可出現(xiàn)曲張，其程度與肝功能損害程度有關(guān) Child-Pugh Child-Pugh分級分級A A級患者僅級患者僅40%40%有靜脈曲張，有靜脈曲張，Child CChild C級患者則為級患者則為85%85%食管、胃底靜脈曲張出血與預(yù)測4 無曲張或曲張靜脈小的患者每年以8速度出現(xiàn)曲張或發(fā)展成大的曲張 靜脈曲張出血發(fā)生率為515 出血最重要的預(yù)測因子是曲張靜脈的大小 40的食管靜脈曲張出血可

3、自行停止，但6周內(nèi)死亡率仍高達(dá)20 胃底靜脈曲張比食管靜脈曲張少見，僅見于533的門靜脈高壓癥患者食管、胃底靜脈曲張出血與預(yù)測5按照食管靜脈曲張形態(tài)及出血危險程度可分為輕、中、重3級輕度：食管靜脈曲張，呈直線形或略有迂曲，輕度：食管靜脈曲張，呈直線形或略有迂曲，無紅色征無紅色征中度：食管靜脈曲張，呈直線形或略有迂曲，中度：食管靜脈曲張，呈直線形或略有迂曲，有紅色征有紅色征或食管靜或食管靜脈曲張呈脈曲張呈蛇形迂曲隆起但無紅色征蛇形迂曲隆起但無紅色征重度：食管靜脈曲張，重度：食管靜脈曲張，呈蛇形迂曲隆起，且有紅色征呈蛇形迂曲隆起，且有紅色征或食管靜脈或食管靜脈曲張曲張呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤樣（不論是

4、否有紅色征）呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤樣（不論是否有紅色征）食管靜脈曲張分級6根據(jù)胃底靜脈曲張與食管靜脈曲張的關(guān)系及其在胃內(nèi)的位置分型型：最常見，表現(xiàn)為連續(xù)并型：最常見，表現(xiàn)為連續(xù)并沿胃小彎伸展沿胃小彎伸展至胃食管交界處以下至胃食管交界處以下2 25cm5cm型：沿型：沿胃底大彎延伸胃底大彎延伸，超過胃食管結(jié)合部，通常更長、更迂曲，超過胃食管結(jié)合部，通常更長、更迂曲或賁門部結(jié)節(jié)樣隆起或賁門部結(jié)節(jié)樣隆起型：型：既向小彎側(cè)延伸，又向胃底延伸既向小彎側(cè)延伸，又向胃底延伸孤立胃靜脈曲張（IGV）不伴有食管靜脈曲張，可分為2型型：位于型：位于胃底胃底，迂曲交織，呈串珠樣、瘤樣和結(jié)節(jié)樣等，迂曲交織，呈串珠樣、瘤

5、樣和結(jié)節(jié)樣等型：罕見型：罕見常位于胃體、胃竇或者幽門周圍常位于胃體、胃竇或者幽門周圍胃底靜脈曲張分型7肝臟和門靜脈系統(tǒng)解剖學(xué)以及血流動力學(xué)狀況的評估有助于指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇CTACTA、MRAMRA：肝硬化程度（包括肝體積），肝動脈、脾動脈、門靜脈、脾靜脈，肝硬化程度（包括肝體積），肝動脈、脾動脈、門靜脈、脾靜脈，側(cè)支血管的部位、大小、范圍側(cè)支血管的部位、大小、范圍門靜脈系統(tǒng)評估8消化內(nèi)鏡顯示以下情況之一，診斷即可成立靜脈曲張有活動性出血血靜脈曲張有活動性出血血靜脈曲張上敷靜脈曲張上敷“白色乳頭白色乳頭”靜脈曲張上敷血凝塊或無其他潛在出血原因的靜脈曲張靜脈曲張上敷血凝塊或無其他潛在出血原因的靜

6、脈曲張曲張靜脈破裂出血診斷9旨在預(yù)防曲張靜脈的進(jìn)展和破裂出血血無食管、胃底靜脈曲張者不推薦使用非選擇性無食管、胃底靜脈曲張者不推薦使用非選擇性受體阻滯劑治療受體阻滯劑治療輕度靜脈曲張者僅在有出血風(fēng)險較大時輕度靜脈曲張者僅在有出血風(fēng)險較大時( (紅色征陽性紅色征陽性) )推薦使用非推薦使用非選擇性選擇性受體阻滯劑治療受體阻滯劑治療中、重度靜脈曲張的患者推薦使用非選擇性中、重度靜脈曲張的患者推薦使用非選擇性受體阻滯劑治療受體阻滯劑治療出現(xiàn)紅色征則應(yīng)行內(nèi)鏡下套扎預(yù)防首次靜脈曲張出血出現(xiàn)紅色征則應(yīng)行內(nèi)鏡下套扎預(yù)防首次靜脈曲張出血一級預(yù)防10起始劑量10mg，Q8H，漸增至最大耐受劑量治療達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)時

7、可有效預(yù)防靜脈曲張破裂出血 HVPG HVPG下降至下降至12mmHg12mmHg以下，或較基線水平下降以下，或較基線水平下降2020 靜息心率下降到基礎(chǔ)心率的靜息心率下降到基礎(chǔ)心率的7575，或靜息心率達(dá)，或靜息心率達(dá)50 50 6060次次/min/min非選擇性受體阻滯劑心得安11補充血容量 收縮壓穩(wěn)定在收縮壓穩(wěn)定在9090120mmHg120mmHg；脈搏；脈搏10040mL/h40mL/h，血血Na140mmol/LNa80，同時行胃冠狀靜脈栓塞能夠顯著提高治療效果TIPS術(shù)后肝性腦病發(fā)生率較高，總體生存率未明顯改善球囊阻塞胃腎分流、逆行注入硬化劑適用于胃底靜脈曲張大出血二級預(yù)防介入

8、24TIPS+冠狀靜脈栓塞術(shù)25 門奇靜脈斷流術(shù)：阻斷門奇靜脈間的反常血流，以控制曲張靜脈破裂出血 腹腔鏡下斷流術(shù)：進(jìn)一步降低出血和創(chuàng)傷，但風(fēng)險大、技術(shù)難度高二級預(yù)防斷流術(shù)26全門體分流 適合門靜脈成為流出道者適合門靜脈成為流出道者部分性分流 將壓力降至恰好低于出血閾值：將壓力降至恰好低于出血閾值：限制性門腔分流、腸腔分流、限制性門腔分流、腸腔分流、傳統(tǒng)脾腎分流傳統(tǒng)脾腎分流選擇性分流 只引流脾胃區(qū)血液：只引流脾胃區(qū)血液：遠(yuǎn)端脾腎分流、遠(yuǎn)端脾腔分流、冠腔分流遠(yuǎn)端脾腎分流、遠(yuǎn)端脾腔分流、冠腔分流二級預(yù)防分流術(shù)27分流+斷流：結(jié)合分流、斷流手術(shù)特點 既保持一定的門靜脈壓力及門靜脈向肝血流，又疏通門靜脈系既