對于毒蛇咬傷致急性腎功能衰竭急救護(hù)理心得-護(hù)理學(xué)論文

1、對于毒蛇咬傷致急性腎功能衰竭急救護(hù)理心得-護(hù)理學(xué)論文     摘要 目的 探索毒蛇咬傷致急性腎功能衰竭患者的急救護(hù)理。方法 通過回顧性分析5例毒蛇咬傷致急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)和護(hù)理，總結(jié)出一套比較實(shí)用的急救護(hù)理辦法。結(jié)果 毒蛇咬傷致急性腎功能衰竭的輕重和毒蛇種類、就診時間相關(guān)，經(jīng)積極排毒護(hù)腎支持治療配合急診床邊血漿置換，5例患者全部治愈。結(jié)論 以血液毒為主的毒蛇對腎臟具有較大的直接毒性功能，加上毒素導(dǎo)致體內(nèi)大量溶血，故傷后很快發(fā)生腎功能衰竭，及時病因治療和血漿置換是進(jìn)步治愈率的關(guān)鍵。     毒蛇咬傷；急性腎功能

2、衰竭；護(hù)理    近年來由于溫室效應(yīng)導(dǎo)致蛇活動的增加，以及人們戶外活動增多和捕蛇行業(yè)的出現(xiàn)使得蛇咬傷病例有所上升，本科自2004年6月2005年6月共收治蛇咬傷患者10例，其中4例為五步蛇（以血液毒為主的毒蛇），另1例不明蛇種。由于醫(yī)護(hù)職員正確處理傷情，積極綜合治療，尤其對危重病人采用血漿置換術(shù)，5例患者均痊愈出院?，F(xiàn)將我科實(shí)施急救護(hù)理的心得報告如下。    1 臨床資料    1.1 一般資料 毒蛇咬傷致急性腎功能衰竭的5例病例中，男3例，女2例，年齡2045歲，受傷部位為

3、手指、手掌或下肢。就診時間最短2 h，最長為24 h。就診前均未處理過傷口。    1.2 臨床表現(xiàn) 毒蛇咬傷往往起病急，發(fā)病快。5例患者均有不同程度的傷側(cè)肢體腫脹、疼痛、瘀斑。均有輕度或中度貧血，尿常規(guī)中含有紅細(xì)胞（+），凝血酶原時間延長，血肌酐、血尿素氮升高。其中2例有明顯惡心和嘔吐，有1例出現(xiàn)肝功能異常。另1例病情嚴(yán)重出現(xiàn)少尿，血紅蛋白降至70g/L，血小板降至30×109/L，凝血酶原時間為120 s（正常PT 11.014.5 s）。全身水腫伴*瘀斑。白細(xì)胞22.0×109/L，血肌酐705 mmol/L，血尿素氮17.2

4、mmol/L，神志清楚，具有血漿置換適應(yīng)證。    2 急救處理    2.1 局部處理 由于血液毒有強(qiáng)烈的溶組織功能1，因此傷口要徹底清創(chuàng)，行“+”或“+”形切開使殘余毒液流出。傷口要天天換藥，凡士林覆蓋，傷肢盡量處于低位，傷口上方510 cm處用利多卡因局封，配合使用冰塊或33%硫酸鎂濕敷。所有病人均采用以上方法能有效控制肢體腫脹。    2.2 抗蛇毒血清應(yīng)用 抗蛇毒血清進(jìn)進(jìn)人體即可追蹤體內(nèi)的游離蛇毒并和之結(jié)合，中和游離毒素，因此可稱為殊效藥2。及早應(yīng)用是關(guān)鍵，一般在咬

5、傷后2030 min內(nèi)使用效果最佳3。使用前應(yīng)做過敏實(shí)驗(yàn)，皮試陽性者給予分次小計量注射，并注重觀察有無過敏反應(yīng)。    2.3 控制感染 常規(guī)使用TAT和抗生素。保持床單位清潔，平整。做好口腔和皮膚護(hù)理，會*護(hù)理。加強(qiáng)無菌技術(shù)操縱，防治交叉感染。水腫嚴(yán)重者應(yīng)使用氣墊床防止褥瘡，做好體溫監(jiān)測。    3 護(hù)理    3.1 出血護(hù)理 毒蛇出血毒素導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生出血，從而引起有效循環(huán)血量下降4。因此要限制病人活動，給予吸氧。嚴(yán)密觀察病人生命體征、意識、尿量、皮膚瘀斑、傷口出血情況。

6、建立靜脈留置，補(bǔ)充血容量。檢測血常規(guī)、凝血酶原時間等防止DIC。各項(xiàng)操縱應(yīng)柔柔，穿刺點(diǎn)按壓時間應(yīng)長一些。囑病人剪短指甲，以免抓破皮膚。血壓袖帶應(yīng)及時取下，以免阻礙血液回流。如Hb%26lt;8 g/dl即可考慮輸血，做好相應(yīng)護(hù)理。    3.2 腎功能衰竭觀察和護(hù)理 蛇毒具有腎小管上皮細(xì)胞毒性和血管毒性功能，所以急性腎功能衰竭是一種嚴(yán)重的必須及時處理的并發(fā)癥摘要：（1）臥床休息。（2）應(yīng)注重觀察有無惡心、嘔吐、頭暈、氣促、尿少等癥狀，給予心電監(jiān)護(hù)。監(jiān)測血電解質(zhì)和腎功能。（3）出現(xiàn)腎功能衰竭時飲食宜平淡，限水、限鈉、限鉀，早期限制蛋白質(zhì)。（4）記錄24 h

7、尿量，為治療提供可靠依據(jù)。觀察皮膚彈性及水腫消退情況，觀察逐日體重，中心靜脈壓維持在610 cmH2O。（5）監(jiān)測血?dú)夥治?，出現(xiàn)代酸時可用碳酸氫鈉。（6）病人少尿時速尿和甘露醇可交替使用。因速尿具有擴(kuò)張血管、降低腎小血管阻力、增加腎血流量、減輕腎小管間質(zhì)水腫的功能5。但加用利尿劑時尤其要注重血鉀的測定。（7）防治感染。（8）根據(jù)腎功能情況把握血漿置換指征及時進(jìn)行床邊血漿置換。本科5例病人均進(jìn)行床邊血漿置換使腎功能基本恢復(fù)，病人轉(zhuǎn)危為安。        3.3 血漿置換術(shù)護(hù)理 血漿置換又稱血漿清除術(shù)。是將患者血漿成分

8、從血液中分離后完全廢棄，而用替換液替換已被往除的含大量異常成分的血漿。本科1例危重病人經(jīng)及時進(jìn)行急診床邊血漿置換，使病情得以好轉(zhuǎn)。具體辦法摘要：（1）專人護(hù)理，密切觀察病情變化，每3060min測BP、P、R 1次，具體做好記錄。（2）靜脈穿刺置管時注重?zé)o菌操縱，穿刺點(diǎn)注重有無滲血，做好消毒工作。（3）血漿置換時，血漿蛋白減少易導(dǎo)致低血容量性休克，注重有無面色蒼白，胸悶、出冷汗癥狀，觀察心電監(jiān)護(hù)的監(jiān)測，保持靜脈通路通暢，出現(xiàn)低血壓時減慢置換速度，50%GS靜推，注重保熱。（4）血漿蛋白易引起過敏反應(yīng)。應(yīng)注重觀察有無皮疹、瘙癢癥狀，之前可給予DXM靜推預(yù)防或靜推葡萄酸鈣對癥治療。盡量選用新鮮血漿

9、。（5）注重出進(jìn)量的平衡，定時抽血復(fù)查肝、腎功能和電解質(zhì)及血常規(guī)，防止并發(fā)癥發(fā)生。（6）保持通暢，防止血栓形成。根據(jù)PT調(diào)整肝素劑量，避免出血的發(fā)生。（7）置管期間臥床休息，減少干擾，加強(qiáng)營養(yǎng)。（8）治療前要采集血標(biāo)本作為前后對照數(shù)據(jù)。（9）拔管后要充分壓迫止血，有出血傾向要注射魚精蛋白。（10）要注重置換液的順序，開始應(yīng)以電解質(zhì)為主，后以蛋白質(zhì)為主。    3.4 加強(qiáng)心理護(hù)理 毒蛇咬傷多為急性傷，由于無心理預(yù)備，患者多表現(xiàn)為懼怕，擔(dān)心預(yù)后。應(yīng)耐心做好解釋工作使患者情緒穩(wěn)定配合治療，也有利于減慢毒素吸收。尤其對于行血漿置換術(shù)的患者更應(yīng)具體說明治療過程以

10、取得合作。    4 結(jié)論    毒蛇咬傷是較兇險的疾病，但只要就診迅速，急救處理得當(dāng)還是能較好控制毒素的蔓延。因此做好宣傳教育很重要，尤其是農(nóng)村高發(fā)地區(qū)。要讓患者及時就醫(yī)，盡早處理傷口，使用抗毒血清。如已經(jīng)發(fā)生腎功能衰竭，則需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，在情況答應(yīng)下積極進(jìn)行床邊血漿置換，參考以上護(hù)理要點(diǎn)，可進(jìn)步存活率。    參考文獻(xiàn)    1 寧善修.現(xiàn)代內(nèi)科治療學(xué).北京摘要：北京科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2000，10.    2 舒普榮.蛇傷的治療.南昌摘要：江西科學(xué)技術(shù)出版社，1991，62.    3 陳灝