人類病原微生物二級生物安全實驗室備案2

1、百度文庫-讓每個人平等地提升自我1四川省可感染人類病原微生物二級生物安全實驗室備案登記申請表申請單位：簡陽市人民醫(yī)院（資陽市第二人民醫(yī)院）填表日期：2013 年 2 月 22 日百度文庫-讓每個人平等地提升自我2四川省衛(wèi)生廳制、單位概況:名稱：簡陽市人民醫(yī)院（資陽市第二人民醫(yī)院）地址：簡陽市醫(yī)院路 180180 號郵編:641400641400電話：傳真：法定代表人：陳云電話:生物安全負(fù)責(zé)人：賴永才職務(wù)：檢驗科主任電話：聯(lián)系人：蔣敘川職務(wù)：檢驗科副主任電話：二級生物安全實驗室共1515間（套）二、承諾書：本單位申請病原微生物實驗室備案登記，鄭重做出如下承諾:1 1 提交所有申報材料準(zhǔn)確、真實、

2、有效。如有不實之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任， 并承擔(dān)由此造成的一切后果。2 2、在實驗室活動與生物安全管理工作中，自覺遵守中華人民共和國傳染病防治法 病原微生物實驗室生物安全管理條例等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的規(guī)定。 3 3、落實法定代表人責(zé)任制，健全生物安全管理體系，嚴(yán)格執(zhí)行病原微生物實驗室安全制度。4 4、根據(jù)病原微生物實驗室生物安全管理條例、人間傳染的病原微生物名錄 規(guī)定和備案的內(nèi)容從事病原微生物實驗活動，絕不擅自改變實驗活動范圍。5 5、知曉并認(rèn)真履行義務(wù)，自覺接受衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督管理。法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：/實驗室設(shè)立單位（蓋章）百度文庫-讓每個人平等地提升自我3/

3、年 月 日百度文庫-讓每個人平等地提升自我4三、實驗室概況：實驗室名稱微生物實驗室實驗室地址簡陽市醫(yī)院路 180180 號負(fù)責(zé)人賴永才聯(lián)系電話實驗建設(shè)情況：新增改建/ 擴(kuò)建已建工作類型病原學(xué)分離鑒定、血清學(xué)主要病原生物源危險主要是由各種檢驗標(biāo)本中的微生物，尤其是病原微生 物引起的，包括：細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體、真菌、寄生蟲等， 具有潛在性，可能引起實驗室感染。擬（所）涉及 的病原微生物 種類（咼致病性 病原微生物須注 明實驗活動類 別）人類免疫缺陷病毒 HIVHIV、霍亂弧困、梅毒螺旋體、腦炎病毒、鼠 疫耶爾森菌、肝炎病毒、腸道病毒 7171 型、炭疽芽抱桿菌、結(jié)核分枝桿 菌、流感病毒、S

4、ARSSARS 冠狀病毒、淋病奈瑟氏菌、傷寒桿菌、禽流感病 毒、漢坦病毒、真菌等。根據(jù)實驗室生物安全通用要求 ，本檢驗科不涉及人間傳染的 病原微生物名錄中咼致病性微生物的分離培養(yǎng)及咼致病性微生物的 菌、毒種的保藏。生物安全 設(shè)施、 設(shè)備洗手裝置：有 無非手動式：是 否洗眼裝置：有 無防蟲、防蠅設(shè)施（紗窗等）：有無逃離標(biāo)識：有無生物危害標(biāo)志：有無生物安全柜：有臺無高壓滅菌器（裝置）：有無/個人防護(hù)用品無/有品種醫(yī)用帽子，眼罩，口罩，手套，隔離衣填表說明：實驗室名稱：以病原或功能命名的實驗室；工 作 類 型 ： 指 實 驗 類 別 ， 如 病 原 分 離 鑒 定 、 血 清 學(xué) 等 ;百度文庫-讓

5、每個人平等地提升自我5主要病原：指實驗室擬開展的病原種類，可以是種類或類似種類；:在選擇的框內(nèi)打V;生物危害標(biāo)志：指帶生物危害標(biāo)識和管理信息的標(biāo)簽。百度文庫-讓每個人平等地提升自我6三、實驗室概況：實驗室名稱生化實驗室/實驗室地址簡陽市醫(yī)院路 180180 號負(fù)責(zé)人賴永才聯(lián)系電話實驗建設(shè)情況：新增改建/ 擴(kuò)建已建工作類型血清學(xué)主要病原生物源危險主要是由各種檢驗標(biāo)本中的微生物， 尤其是病原微生 物引起的，包括：細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體、真菌、寄生蟲等， 具有潛在性，可能引起實驗室感染。擬（所）涉及 的病原微生物 種類（咼致病性 病原微生物須注 明實驗活動類 別）人類免疫缺陷病毒 HIVHIV、

6、霍亂弧困、梅毒螺旋體、腦炎病毒、鼠 疫耶爾森菌、肝炎病毒、腸道病毒 7171 型、炭疽芽抱桿菌、結(jié)核分枝桿 菌、流感病毒、SARSSARS 冠狀病毒、淋病奈瑟氏菌、傷寒桿菌、禽流感病 毒、漢坦病毒、真菌、等。根據(jù) 實驗室生物安全通用要求 ，本檢驗科不涉及人間傳染的 病原微生物名錄中咼致病性微生物的分離培養(yǎng)及咼致病性微生物的 菌、毒種的保藏。生物安全 設(shè)施、 設(shè)備洗手裝置： 有 無非手動式：是 否洗眼裝置：有 無防蟲、防蠅設(shè)施（紗窗等）：有無逃離標(biāo)識：有無生物危害標(biāo)志：有無生物安全柜：有臺無高壓滅菌器（裝置）：有無/個人 防護(hù)用品無/有品種: :醫(yī)用帽子，眼罩，口罩，手套，隔離衣填表說明：實驗室

7、名稱：以病原或功能命名的實驗室；工 作 類 型 ： 指 實 驗 類 別 ， 如 病 原 分 離 鑒 定 、 血 清 學(xué) 等 ;主要病原：指實驗室擬開展的病原種類，可以是種類或類似種類；:在選擇的框內(nèi)打V;生物危害標(biāo)志：指帶生物危害標(biāo)識和管理信息的標(biāo)簽。百度文庫-讓每個人平等地提升自我7三、實驗室概況：實驗室名稱HIVHIV 初篩實驗室實驗室地址簡陽市醫(yī)院路 180180 號負(fù)責(zé)人賴永才聯(lián)系電話實驗建設(shè)情況：新增改建擴(kuò)建已建工作類型血清學(xué)主要病原生物源危險主要是由各種檢驗標(biāo)本中的微生物，尤其是病原微生 物引起的，包括：細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體、真菌、寄生蟲等， 具有潛在性，可能引起實驗室感染。

8、擬（所）涉及 的病原微生物 種類（咼致病性 病原微生物須注 明實驗活動類 別）人類免疫缺陷病毒 HIVHIV、霍亂弧困、梅毒螺旋體、腦炎病毒、鼠 疫耶爾森菌、肝炎病毒、腸道病毒 7171 型、炭疽芽抱桿菌、結(jié)核分枝桿 菌、流感病毒、SARSSARS 冠狀病毒、淋病奈瑟氏菌、傷寒桿菌、禽流感病 毒、漢坦病毒、真菌等。根據(jù)實驗室生物安全通用要求 ，本檢驗科不涉及人間傳染的 病原微生物名錄中咼致病性微生物的分離培養(yǎng)及咼致病性微生物的 菌、毒種的保藏。生物 安全 設(shè)施、設(shè)備洗手裝置：有 無非手動式：是 否洗眼裝置：有 無防蟲、防蠅設(shè)施（紗窗等）：有無逃離標(biāo)識：有無生物危害標(biāo)志：有無生物安全柜：有臺無/

9、高壓滅菌器（裝置）：有無/個人 防護(hù) 用品無/有品種醫(yī)用帽子，眼罩，口罩，手套，隔離衣填表說明：實驗室名稱：以病原或功能命名的實驗室；工 作 類 型 ： 指 實 驗 類 別 ， 如 病 原 分 離 鑒 定 、 血 清 學(xué) 等 ;主要病原：指實驗室擬開展的病原種類，可以是種類或類似種類；:在選擇的框內(nèi)打V;生物危害標(biāo)志：指帶生物危害標(biāo)識和管理信息的標(biāo)簽。百度文庫-讓每個人平等地提升自我8三、實驗室概況：實驗室名稱免疫實驗室實驗室地址簡陽市醫(yī)院路 180180 號負(fù)責(zé)人賴永才聯(lián)系電話實驗建設(shè)情況：/新增改建擴(kuò)建已建工作類型血清學(xué)主要病原生物源危險主要是由各種檢驗標(biāo)本中的微生物， 尤其是病原微生 物

10、引起的，包括：細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體、真菌、寄生蟲等， 具有潛在性，可能引起實驗室感染。擬（所）涉及 的病原微生物 種類（咼致病性 病原微生物須注 明實驗活動類 別）人類免疫缺陷病毒 HIVHIV、霍亂弧困、梅毒螺旋體、腦炎病毒、鼠 疫耶爾森菌、肝炎病毒、腸道病毒 7171 型、炭疽芽抱桿菌、結(jié)核分枝桿 菌、流感病毒、SARSSARS 冠狀病毒、淋病奈瑟氏菌、傷寒桿菌、禽流感病 毒、漢坦病毒、真菌等。根據(jù) 實驗室生物安全通用要求 ，本檢驗科不涉及人間傳染的 病原微生物名錄中咼致病性微生物的分離培養(yǎng)及咼致病性微生物的 菌、毒種的保藏。生物安全 設(shè)施、設(shè)備洗手裝置： 有 無非手動式：是 否洗眼

11、裝置：有 無防蟲、防蠅設(shè)施（紗窗等）：有無逃離標(biāo)識：有無生物危害標(biāo)志：有無生物安全柜：有臺無/高壓滅菌器（裝置）：有無/個人防護(hù)用品無/有品種: :醫(yī)用帽子，眼罩，口罩，手套，隔離衣填表說明：實驗室名稱：以病原或功能命名的實驗室；工 作 類 型 ： 指 實 驗 類 別 ， 如 病 原 分 離 鑒 定 、 血 清 學(xué) 等 ;主要病原：指實驗室擬開展的病原種類，可以是種類或類似種類；:在選擇的框內(nèi)打V;生物危害標(biāo)志：指帶生物危害標(biāo)識和管理信息的標(biāo)簽。百度文庫-讓每個人平等地提升自我9三、實驗室概況：實驗室名稱基因擴(kuò)增實驗室實驗室地址簡陽市醫(yī)院路 180180 號負(fù)責(zé)人賴永才聯(lián)系電話實驗建設(shè)情況：新

12、增改建擴(kuò)建已建工作類型血清學(xué)主要病原生物源危險主要是由各種檢驗標(biāo)本中的微生物，尤其是病原微生 物引起的，包括：細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體、真菌等，具有潛在 性，可能引起實驗室感染。擬（所）涉及 的病原微生物 種類（咼致病性 病原微生物須注 明實驗活動類 別）人類免疫缺陷病毒 HIVHIV、霍亂弧困、梅毒螺旋體、腦炎病毒、鼠 疫耶爾森菌、肝炎病毒、腸道病毒 7171 型、炭疽芽抱桿菌、結(jié)核分枝桿 菌、流感病毒、SARSSARS 冠狀病毒、淋病奈瑟氏菌、傷寒桿菌、禽流感病 毒、漢坦病毒、真菌等。根據(jù)實驗室生物安全通用要求 ，本檢驗科不涉及人間傳染的 病原微生物名錄中咼致病性微生物的分離培養(yǎng)及咼致病

13、性微生物的 菌、毒種的保藏。生物 安全 設(shè)施、設(shè)備洗手裝置：有 無非手動式：是 否洗眼裝置：有 無防蟲、防蠅設(shè)施（紗窗等）：有無逃離標(biāo)識：有無生物危害標(biāo)志：有無生物安全柜：有臺無/高壓滅菌器（裝置）：有無/個人 防護(hù) 用品無/有品種醫(yī)用帽子，眼罩，口罩，手套，隔離衣填表說明：實驗室名稱：以病原或功能命名的實驗室；工 作 類 型 ： 指 實 驗 類 別 ， 如 病 原 分 離 鑒 定 、 血 清 學(xué) 等 ;主要病原：指實驗室擬開展的病原種類，可以是種類或類似種類；:在選擇的框內(nèi)打V;生物危害標(biāo)志：指帶生物危害標(biāo)識和管理信息的標(biāo)簽。百度文庫-讓每個人平等地提升自我10所附資料（請在所提供資料前的內(nèi)打“V”）1 1 實驗室設(shè)立單