物理診斷學(xué)腹部

1、歡迎共閱物理診斷學(xué)教 案第 6 次課教學(xué)方式 小班課授課時(shí)間03_年 9 月日題 目腹部教學(xué)班次軍海麻七年制01學(xué)時(shí)數(shù)繆本 課 目 的、 重 點(diǎn) 和 難 點(diǎn)目的：1.掌握腹部檢查的順序、內(nèi)容、方法及注意事項(xiàng)；2 .明確正常腹部表現(xiàn)及其臨床意義。重點(diǎn)：1.腹部四線九區(qū)劃分法；3 .正常腸鳴音及變化；4 .腹部觸診方法、注意事項(xiàng)；5 .肝脾觸診；6 .腹部移動(dòng)性濁首的檢查方法。難點(diǎn)：1.肝脾觸診；7 .腹部移動(dòng)性濁首的檢查方法"""7I1 1授課設(shè)計(jì)1 .教員演示講解；2 .學(xué)員分組練習(xí)，教員巡視指導(dǎo)；3 .學(xué)員演示抽查，集體糾錯(cuò)；4 .總結(jié)、講評(píng)；5 .課后按格式書(shū)

2、寫(xiě)檢查記錄。1教 研 室 審 閱 竟 見(jiàn)（教學(xué)組長(zhǎng)或主任簽名）授課單位：長(zhǎng)征醫(yī)院內(nèi)科教研室授課教員：曾欣 第1頁(yè)1 .腹部體表標(biāo)志和分區(qū)四線九區(qū)劃分法2 .腹部檢查的順序、方法視、聽(tīng)、叩、觸3 .腹部檢查的內(nèi)容視：外形、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹壁、胃腸型和蠕動(dòng)波聽(tīng)：腸鳴音、振水音、血管雜音叩：鼓音區(qū)、移動(dòng)性濁音、臟器界限觸：腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、腹部月中塊及臟器 檢查內(nèi)容、方法及臨床意義，本 次 課 復(fù) 習(xí) 要 點(diǎn)1 .腹部四線九區(qū)劃分法；2 .正常腸鳴音及變化；3 .腹部觸診方法、注意事項(xiàng)；4 .肝脾觸診；5 .腹部移動(dòng)性濁首的檢查方法。實(shí)施情況參考新近文獻(xiàn)1 .衛(wèi)生部規(guī)劃教材診斷學(xué)第五版2001.

3、72 .衛(wèi)生部規(guī)劃教材內(nèi)科學(xué)第五版2000.103 .華西醫(yī)科大學(xué)等編臨床診斷學(xué)教程第一版 1995.10第8頁(yè)共8頁(yè)內(nèi)容教具及時(shí)間分 而口歡迎共閱【2分鐘】【5分鐘】示教板書(shū)圖示【舉例說(shuō)明各區(qū)臟器分布】提問(wèn)【10分鐘】示教注意愛(ài)傷觀念的培 養(yǎng)腹部 （abdomen）腹部檢查的基本方法仍是視、觸、叩、聽(tīng)，鑒于叩診、觸診可刺激 場(chǎng)壁影響聽(tīng)診，故將檢查順序改為視、聽(tīng)、叩、觸；記錄仍是視、觸、 p聽(tīng)。腹部由腹壁、腹腔及腹腔臟器等組成，為準(zhǔn)確描述、記錄臟器及病 ，位置，需要借助體表的天然標(biāo)志將腹部適當(dāng)分區(qū)。一.腹部體表標(biāo)志和分區(qū)（一）腹部范圍：頂部為膈肌，底部為經(jīng)恥骨聯(lián)合上緣和吸骨岬的橫面， 1周為腹

4、壁，中間為腹腔。（二）體表標(biāo)志：1 .肋弓下緣：體表腹部上界，常用于腹部分區(qū)及肝脾測(cè)量。2 .腹上角：兩側(cè)肋弓交角，用于判斷體型及肝測(cè)量。3 .臍：為腹部中心，用于腹部分區(qū)。4 .骼前上棘：骼崎前方突出點(diǎn)，九分區(qū)法的標(biāo)志。5 .腹直肌外緣：膽囊點(diǎn)定位，輸尿管點(diǎn)定位。6 .腹中線：前正中線的延續(xù)，四區(qū)分法的垂直線。7 .腹股溝韌帶：體表腹部下界。8 .脊肋角：腎叩痛檢查點(diǎn)。（三）腹部分區(qū)：.1 .二線四區(qū)法：以臍為中心，縱橫二線把腹部分為右上腹、右下腹、左上腹和左下 復(fù)四個(gè)區(qū)。：'2 .四線九區(qū)法：垂直線：腹直肌外緣。水平線：兩側(cè)肋弓下緣連線，兩側(cè)骼前上棘連接線。四線相交將腹部分為左右上

5、腹部（季肋部）、左右側(cè)腹部（腰部）、 （右下腹部（骼窩部）及上腹部、中腹部和下腹部九個(gè)區(qū)域。二.腹部檢查注意事項(xiàng)：1 .被檢者排空膀胱；2 .仰臥位，上肢伸直置于軀干兩側(cè)，膝關(guān)節(jié)彎曲，腹肌放松;3 .充分暴露腹部；4 .環(huán)境溫暖，光線充足源自肩頭或腳頭；5 .醫(yī)生位于病人右側(cè)，視線與腹部同高。三.腹部檢查（一） 視診：1 .腹部外形：教具及時(shí)間分配觀察前腹壁與劍突至恥骨聯(lián)合平面所處位置，可分為：內(nèi)容歡迎共閱示教；靜脈血 流方向判定示教思考其產(chǎn) 生的機(jī)理【8分鐘】示教板書(shū)(1)腹部平坦：大致同一平面，見(jiàn)于發(fā)育良好的青壯年及運(yùn)動(dòng)員。(2)腹部飽滿：稍高出平面，見(jiàn)于小兒餐后或肥胖者。(3)腹部低平：

6、稍低于平面，見(jiàn)于老年及消瘦者。(4)腹部膨?。好黠@高于平面，見(jiàn)于妊娠、過(guò)度肥胖和腹腔積液、巨大包 決等。(5)腹部凹陷：明顯低于平面，見(jiàn)于極度消瘦、惡病質(zhì)(舟狀腹)等。正常人腹部外觀對(duì)稱、平坦，可微微隆起或低平。為觀察腹部膨隆程度與變化需測(cè)量腹圍：平靜呼吸用軟尺臍水平繞腹一周，以cm表示。2 .呼吸運(yùn)動(dòng)：男性、小兒腹式呼吸為主，成年女性胸式呼吸為主。 疾病可致腹式呼吸減弱、消失或增強(qiáng)。3 .腹壁皮膚：(1)腹壁靜脈：一般不顯露，瘦、膚色白或皮膚松薄老人可見(jiàn)，但為直條 紋狀。腹紋：白紋：多見(jiàn)于下腹部，為腹壁真皮裂開(kāi)呈銀白色條紋，可見(jiàn)于肥胖者。妊娠紋：多見(jiàn)于下腹部和骼部，下腹部以恥骨為中心略成放射

7、狀，妊 旅期呈淡藍(lán)色或粉紅色，產(chǎn)后轉(zhuǎn)為白色。紫紋：可見(jiàn)于下腹部、臀部、股外側(cè)和肩背部的紫色條紋，為皮質(zhì)醇 增多癥的征象。SARS患者應(yīng)用大量激素后即可出現(xiàn)紫紋。(3)疤痕：是過(guò)去手術(shù)、外傷和疾病的遺跡，可致局部凹陷。(4)皮疹、色素：正常無(wú)皮疹，膚色較暴露部位淺淡。(5)體毛；男性陰毛呈菱形，女性陰毛呈倒三角形。4 .臍：位于腹正中，與腹壁相平或稍凹陷，臍深陷見(jiàn)于腹壁肥胖者，稍 突出見(jiàn)于腹壁菲薄者，明顯突出見(jiàn)于大量腹水。5 .搏動(dòng)：正常人上腹部搏動(dòng)可有但不明顯，為腹主動(dòng)脈搏動(dòng)傳導(dǎo)而至。注意：與右心室增大致上腹部搏動(dòng)鑒別方法：示指及中指貼于劍突下，于吸氣時(shí)指尖感到搏動(dòng)為右心室增大，呼氣時(shí)指腹感到

8、明顯搏動(dòng)為腹主動(dòng)脈。6 .胃腸型和蠕動(dòng)波：正常腹部見(jiàn)不到胃腸型和蠕動(dòng)波，僅腹壁松薄老人、 經(jīng)產(chǎn)婦或極度消瘦者可見(jiàn)。胃腸道梗阻近端的胃或腸段飽滿、顯出各自輪廓稱為胃腸型(gastral o ntestinal pettern)；同時(shí)伴該部位蠕動(dòng)加強(qiáng)稱蠕動(dòng)波(peristalsis)。(二)聽(tīng)診：將聽(tīng)診器體件置于腹壁上，全面聽(tīng)診腹部各區(qū)，聽(tīng)診內(nèi)容：1.腸鳴音(borhorygmus):腸蠕動(dòng)時(shí)，腸管內(nèi)氣體和液體隨之而流動(dòng)產(chǎn)生 的氣過(guò)水聲。(1)正常：45次/分，音調(diào)正常。(2)增強(qiáng)：>10次/分 音調(diào)不高亢為腸鳴音活躍，見(jiàn)于急性胃腸炎等；>10次/分響亮，高亢，金屬音為腸鳴音亢進(jìn)，見(jiàn)于

9、機(jī)械性腸:第3頁(yè)內(nèi)容教具及時(shí)間分1小數(shù)檢查手法【5分鐘】示教叩診手法左右上腹部、中 腹部、下腹部共 四點(diǎn)或臍部加 四個(gè)象限【30分鐘】(4)消失：持續(xù)35分鐘未及1次，重點(diǎn)右下腹，手指輕叩或搔彈腹 郛仍無(wú)，見(jiàn)于麻痹性腸梗阻等。注意：腸鳴音變異較大，需憑經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合全身情況綜合考慮。2 .血管雜音：(1)動(dòng)脈性雜音：臍周收縮期血管雜音提示腹主動(dòng)脈瘤或狹窄； 左右上腹吹風(fēng)樣粗糙血管雜音提示腎動(dòng)脈狹窄；(2)靜脈性雜音：臍周或上腹部連續(xù)嗡鳴音，提示門(mén)靜脈高壓側(cè)枝循 壞形成。3 .振水音(succussion splash):胃內(nèi)多量液體及氣體存留相撞擊時(shí)發(fā) 出的聲音。檢查方法：患者仰臥，檢查者以耳或聽(tīng)

10、診器貼緊上腹部，同時(shí)以手 指沖擊上腹部?；驌u晃上腹部亦可，需事先向患者說(shuō)明。正常人餐后或飲進(jìn)多量液體時(shí)可聞及，清晨空腹、餐后 68小時(shí) 仍有為異常。(三)叩診：用于檢查實(shí)質(zhì)性臟器大小，胃腸道充氣情況，有無(wú)腹水及 臟器叩痛。1 .叩診方法；(1)直接叩診法；適用于肝、脾等邊界，腹水有無(wú)等檢查，(2)間接叩診法；適用于確定腹水有無(wú)及鑒別實(shí)質(zhì)月中塊等檢查。2 .腹部叩診音：正常腹部除肝、脾濁音區(qū)外，均為鼓音。3 .臟器叩診：(1)肝臟叩診：正常勻稱體型肝上界于右鎖骨中線第五肋間，下界為右季肋下緣，矮胖或瘦長(zhǎng)體型者可上或下一肋間。正常肝臟無(wú)叩擊痛，有提示肝炎、肝膿月中可能?！緳z查手法：左手掌置于右下胸

11、部，右手半握拳，用尺側(cè)緣由輕到重叩擊左手背?！?2)膽囊叩診：膽囊炎可有叩擊痛。(3)胃泡鼓音區(qū)(Traube區(qū))：左前胸下部，半圓形，大小與胃泡含氣量有關(guān)。(4)脾臟叩診：采用輕叩法，正常左腋中線 911肋間，長(zhǎng)47cm, 前方不超過(guò)腋前線。亦無(wú)叩擊痛。(4)移動(dòng)性濁音(Shifting Dullness)：腹腔內(nèi)有較多液體存留時(shí)，叩診 腹部，濁音區(qū)因體位不同而變動(dòng)的現(xiàn)象稱之，當(dāng)腹水大于1000ml以上可叩出。(四)觸診1.注意事項(xiàng)：(1)同視診；(2)向病人講明檢查目的，囑作張口呼吸；(3)手法正確，手指掌面平放腹壁，與前臂在同一水平面；“八干管祖廨_司作鏟矛禾芻中, 第4頁(yè)內(nèi)容教具及時(shí)間

12、分1歡迎共閱小數(shù)手下壓1cm為淺觸 診，1cm為深觸診 示教檢查方法示教檢查方法食指與中指連線面 積小，敏感,食指梯 側(cè)緣面積大，臨床應(yīng) 用時(shí)可將兩種方法 結(jié)合起來(lái)。先連線后 梯側(cè)明 確病變性質(zhì)和來(lái) 自 何種臟器。2 .觸診方法：根據(jù)檢查部位和目的不同，選擇采用。(1)淺部觸診法：手掌、手指平放腹壁，利用指掌、腕關(guān)節(jié)的彈力進(jìn)行滑N 用于腹部壓痛、腹壁緊張度、臟器月中大的檢查。(2)深部觸診法：適用于檢查腹部病變和臟器，分四種： a.單手滑行觸診法：適用于檢查腹部包塊和胃腸病變。 b.雙手觸診法：適用于肝、脾、腎和腹腔臟器的檢查。 c.深壓觸診法：適用于闌尾炎、膽囊炎壓痛及反跳痛的檢查。 d.沖

13、擊觸診法：適用于大量腹水時(shí)肝、脾難以觸及者。【注意：此法可使病人不適，應(yīng)避免用力過(guò)猛?！? .觸診內(nèi)容：(1)腹壁緊張度：正常人腹壁緊張度適中，觸之柔軟。(2)壓痛及反跳痛：正常人無(wú)，僅有一種壓迫感。(3)腹部月中塊：應(yīng)注意月中塊具部位、大小、形狀、硬度、壓痛、搏動(dòng)、波動(dòng)感、移動(dòng)度及呼吸、體位對(duì)其影響；并與正常臟器鑒別；腹腔與腹壁月中塊鑒別：囑病人抬頭收縮腹肌，月中塊明顯者為腹壁月中 決；不明顯者為腹腔月中塊。4 .臟器觸診：(1)臟觸肝診：觸診方法：a.單手觸診法：右手并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，食指槎側(cè)緣或食指與中指 的連線與肋緣平行地放在右側(cè)腹部，從臍水平以下自下而上隨患者呼吸 手指觸壓腹部，迎

14、觸下移的肝緣，反復(fù)進(jìn)行，直至觸到肝緣或肋緣為止。 需在右鎖骨中線及前正中線上分別觸診肝緣， 并測(cè)量其與肋緣或劍突根 郛的垂直距離，以cm表示?！疽I(lǐng)：迎觸滑行，兩個(gè)方向，二條線、慢半拍 】b.雙手觸診法： 左手置于右后腰部，左拇指固定于肋緣，右手同上。c.鉤指觸診法：用于兒童腹壁薄者。觸診內(nèi)容：a.大小：正常人肋下不能觸及，消瘦者可觸及肋下1cm (兒童2cm), 劍突下3cmo瘦長(zhǎng)者可達(dá)劍突下5cm,但不超過(guò)劍突根部至臍距離的 上1/3。測(cè)量時(shí)注意在平靜呼吸時(shí)進(jìn)行，自鎖骨中線與肋緣交點(diǎn)至手指 平放于腹部的距離?！居|到肝下緣時(shí)，應(yīng)叩肝上界幫助判斷是肝下移還是肝月中大。1b.質(zhì)地：分軟韌硬三級(jí)，

15、正常質(zhì)軟如唇，脂肪肝者切如鼻尖，肝癌硬 如前額。c.表面形態(tài)及邊緣：正常表面光滑，無(wú)結(jié)節(jié)，邊緣整齊，薄厚一致。d.壓嘀：正常無(wú)壓嘀。第5頁(yè)內(nèi)容教具及時(shí)間分1'-Sr歡迎共閱小數(shù)圖示如能觸及提示其體積已達(dá)正常 2倍以上示教Murphy征檢查手法示教于三尖瓣關(guān)閉不全】f.肝一頸靜脈回流征：用手壓迫肝可使頸靜脈怒張更明顯?！菊殛?性，見(jiàn)于肝淤血】g.肝區(qū)摩擦感：將右手掌面輕貼于肝區(qū)，囑病人做腹式呼吸動(dòng)作，正 常時(shí)掌下無(wú)摩擦感，肝周?chē)讜r(shí)可及。h.肝震顫：沖擊觸診法手指壓下時(shí)，感到微細(xì)的震動(dòng)感。正常時(shí)無(wú)開(kāi)震顫，可見(jiàn)于肝包蟲(chóng)病。(2)脾臟觸診：觸診方法：a.單手觸診法：右手掌與左側(cè)肋弓垂直平

16、放腹壁，從臍下向肋緣滑動(dòng) 觸診；脾明顯月中大，位置表淺時(shí)使用。b.雙手觸診法：左手置于左胸壁外側(cè) 710肋處，右手同上；脾月中大位置較深時(shí)使用。觸診內(nèi)容：a.大?。赫２豢杉埃⒃轮写鬁y(cè)量方法：第一測(cè)量：左鎖中線左肋緣至脾下緣輕度脾月中大僅此表示。第二測(cè)量：左鎖中線左肋緣至脾最遠(yuǎn)點(diǎn)，應(yīng) 第一測(cè)量。第三測(cè)量：脾右緣至前正中線，過(guò)正中線為十,未過(guò)者為-判斷標(biāo)準(zhǔn)：輕度脾月中大：深吸氣，脾緣肋下 2cm.中度脾月中大：深吸氣，脾緣肋下 2cm,臍以上。高度脾月中大：超過(guò)臍水平或前正中線(巨脾)。注意與左肋緣下其他包塊鑒別：左腎，肝左葉，胰尾，結(jié)揚(yáng)脾曲。b.質(zhì)地、形態(tài)、表面、壓痛等：正常脾質(zhì)軟，表面光滑

17、，無(wú)壓痛及攀擦感。(3)膽囊觸診：采用單手觸診法或鉤指觸診法。正常膽囊不能觸及，急性膽囊炎時(shí) Murphy征可陽(yáng)性。(4)腎臟觸診：多用雙手觸診法。正常人腎一般不易觸及，有時(shí)可觸 到右腎下極。腎下垂：深吸氣能觸到1/2以上的腎。游走腎：腎下垂明顯并能在腹腔各個(gè)方向移動(dòng)。腎臟疾病壓痛點(diǎn)：a.季肋點(diǎn)：腹直肌外緣與肋弓交點(diǎn)。b.上輸尿管點(diǎn)：臍水平腹直肌外緣。c.中輸尿管點(diǎn)：骼前上棘水平腹直肌外緣。d.肋脊點(diǎn)：第12肋骨與脊柱夾角的頂點(diǎn)。e.肋一點(diǎn)：第12肋廿與腰肌外緣夾角的頂點(diǎn)。第6頁(yè)內(nèi)容教具及時(shí)間分小數(shù)示教示教 檢查方法(6)膀胱觸診：膀胱充盈時(shí)采用單手滑行觸診法在恥骨上可觸及園形 ,扁圓形囊性月中物，不可推移，按壓時(shí)憋脹，有尿意，排尿后縮小、消 失?！九e例說(shuō)明】(7)正常腹部可觸及的包塊：腹直肌肌腹及腱劃：對(duì)稱、淺表、腹肌緊張明顯、不隨呼吸移動(dòng)；腰椎椎體及吸骨岬：乙狀結(jié)腸糞塊：左下腹光滑索狀物、無(wú)壓痛、向兩側(cè)移動(dòng)；盲