頸椎前路手術(shù)知情同意書(shū)

1、頸椎前路手術(shù)知情同意書(shū)頸椎前路手術(shù)知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進(jìn)行 手術(shù)。頸椎病是指因頸椎退行性變引起頸椎管或椎間孔變形、狹窄,刺激、壓迫頸部脊髓、神經(jīng)根、交感神經(jīng)造成其結(jié)構(gòu)或功能性損害所引起的臨床表現(xiàn)。臨床分為：神經(jīng)根型、脊髓型、交感型、椎動(dòng)脈型如果不治療，可以發(fā)展為嚴(yán)重的、不可逆轉(zhuǎn)的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙、甚至高位截癱風(fēng)險(xiǎn)。頸椎前路術(shù)式需要根據(jù)術(shù)中具體情況最后確定。常見(jiàn)手術(shù)方式包括兩大步驟：其一、神經(jīng)及脊髓減壓：常見(jiàn)手術(shù)方式：頸椎前路椎間盤(pán)切除或椎體部分或次全切除神經(jīng)減壓手術(shù)。其二、頸脊柱功能重建：常見(jiàn)術(shù)式：椎間融合器置入+頸椎前路鈦板內(nèi)固定手術(shù)；鈦籠

2、+前路鈦板內(nèi)固定手術(shù)；人工頸椎間盤(pán)置換手術(shù)等。手術(shù)目的：解除神經(jīng)壓迫，重建頸椎結(jié)構(gòu)，最大限度保留或重建頸椎功能。脊柱外科只能盡最大努力解除導(dǎo)致患者神經(jīng)受壓、功能減損的壓迫因素，不能修復(fù)神經(jīng)功能?；颊哳A(yù)后同脊髓、神經(jīng)受壓時(shí)間、程度是否合并脊髓神經(jīng)變性、壞死等因素有直接和決定性關(guān)系。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下頸椎前路手術(shù)可發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥

3、狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)存在以下風(fēng)險(xiǎn)和局限性：1) 頸椎前路手術(shù)可能會(huì)損傷：頸動(dòng)脈、椎動(dòng)靜脈、甲狀腺上下動(dòng)脈、脊髓前動(dòng)脈、動(dòng)靜脈瘺，這些損傷導(dǎo)致截癱或肢體功能障礙，在上頸段的損傷會(huì)導(dǎo)致死亡；視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致視力障礙；可能會(huì)損傷迷走神經(jīng)、喉上及喉返神經(jīng)導(dǎo)致聲音嘶啞、變調(diào)和吞咽困難等；食道損傷而導(dǎo)致食道瘺；術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)短時(shí)喉痛、吞咽困難、聲音嘶啞；血腫形成、上呼吸道梗塞、窒息；2) 應(yīng)用內(nèi)固定器械時(shí)可能出現(xiàn)：內(nèi)固定物壓迫、損傷神經(jīng)、血管等等周圍臟器；固定釘?shù)拿摮?、斷釘、融合器移位塌陷、固定部位的骨折等；植入物的排異反?yīng)而產(chǎn)生發(fā)熱等癥狀，必要時(shí)需將植入物取出存在骨性融

4、合后取出內(nèi)固物可能；3) 進(jìn)行脊柱融合術(shù)時(shí)可能出現(xiàn)：相鄰間隙的退變加速、椎間盤(pán)突出等繼發(fā)性改變，長(zhǎng)節(jié)段融合固定而致術(shù)后病人活動(dòng)度喪失；4) 如由于脊髓受壓病程較長(zhǎng)、神經(jīng)功能受損嚴(yán)重，導(dǎo)致脊髓已變性（MRIT2加權(quán)像見(jiàn)脊髓異常高信號(hào)影），減壓后癥狀及體征改善可能不明顯，甚至加重。5) 如癥狀不能解除根據(jù)醫(yī)師評(píng)估，可能有必要二期行頸椎后路手術(shù)。6) 植骨塊骨折、移位、椎體骨折、免疫反應(yīng)等致融合失敗，導(dǎo)致假關(guān)節(jié)形成、脊柱穩(wěn)定性丟失，7) 康復(fù)為患者疾患的不可缺少的治療步驟，手術(shù)后患者需要長(zhǎng)期康復(fù)治療。本院無(wú)力承擔(dān)相應(yīng)康復(fù)任務(wù)，患者出院標(biāo)準(zhǔn)患方完全授權(quán)醫(yī)方確定，且此授權(quán)在患者離院前患方無(wú)權(quán)收回?；挤綉?yīng)

5、在醫(yī)方通知可以出院后無(wú)條件立即離院，自行聯(lián)系康復(fù)醫(yī)院或?qū)嵤┘彝タ祻?fù)。8) 如應(yīng)用頸椎人工間盤(pán)置換，除內(nèi)固定常見(jiàn)并發(fā)癥以外，出現(xiàn)人工間盤(pán)運(yùn)動(dòng)功能喪失、活動(dòng)度丟失等并發(fā)癥。9) 患者存在神經(jīng)壓迫嚴(yán)重、病程長(zhǎng)等不利因素，出現(xiàn)手術(shù)后上延性水腫、再灌注損傷，導(dǎo)致患者喪失生命、高位截癱的風(fēng)險(xiǎn)極大，且此風(fēng)險(xiǎn)不能通過(guò)醫(yī)師手術(shù)技巧或藥物使用有效預(yù)防。上述因素導(dǎo)致手術(shù)后癥狀加重或效果差，術(shù)后仍截癱，生活質(zhì)量差。10) 手術(shù)為高風(fēng)險(xiǎn)神經(jīng)減壓手術(shù)，手術(shù)中損傷脊髓、神經(jīng)根的事件完全不能避免。一旦出現(xiàn)病患高位截癱甚至喪失生命。11) 手術(shù)后患者出現(xiàn)咽喉部水腫等相關(guān)情況可能性極大，通過(guò)對(duì)癥處理等方式多數(shù)病患可以緩解。嚴(yán)重需

6、要?？铺幚?。12) 手術(shù)后患者出現(xiàn)頸項(xiàng)部疼痛等相關(guān)情況可能性極大，通過(guò)對(duì)癥處理等方式多數(shù)病患可以緩解，此癥狀產(chǎn)生同手術(shù)必須恢復(fù)椎間隙高度達(dá)到神經(jīng)減壓有關(guān)，需要患者長(zhǎng)期適應(yīng)。13) 硬膜損傷，腦脊液漏，致顱內(nèi)感染，危及生命。14) 術(shù)后長(zhǎng)期臥床，發(fā)生肺部感染、尿路感染、褥瘡、血栓性靜脈炎、深靜脈血栓形成、結(jié)石形成。15) 術(shù)后切口感染，切口不愈，切口裂開(kāi)；椎管內(nèi)感染，椎間隙感染，甚至顱內(nèi)感染。16) 供骨區(qū)（如取髂骨）疼痛，感染、骨折。17) 術(shù)后長(zhǎng)期臥床，發(fā)生肺部感染、尿路感染、褥瘡、血栓性靜脈炎、深靜脈血栓形成、結(jié)石形成。18) 傷口不愈合或延遲愈合，留置尿管導(dǎo)致泌尿系感染等相關(guān)并發(fā)癥。19

7、) 術(shù)后因頸椎其他節(jié)段有壓迫，或頸椎管有狹窄，或術(shù)后復(fù)發(fā)，需二次手術(shù)治療。20) 術(shù)后因頸椎內(nèi)固定或植骨融合，致頸椎功能可能受限或部分喪失，并可能出現(xiàn)頸肩部、項(xiàng)背部或胸腰部疼痛、畸形。21) 頸前路手術(shù)后吞咽異物感。22) 內(nèi)固定可能需二期取出。內(nèi)固定物二期取出困難。23) 本次手術(shù)只解決此處情況，可能存在其他病變。24) 內(nèi)固定手術(shù)應(yīng)力遮擋導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。25) 手術(shù)中、手術(shù)后出現(xiàn)血栓、氣栓、脂肪栓塞，造成重要臟器動(dòng)脈栓塞可以危及生命且搶救成功率極低。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)

8、相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。患者知情選擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。l 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。l 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無(wú)法簽署