糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應用實施細則

1、糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應用指導原則衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201123號第二章 糖皮質(zhì)激素臨床應用管理一、管理要求1.嚴格限制沒有明確適應證的糖皮質(zhì)激素的使用，如不能單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素。2.沖擊療法需具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師決定。3.長程糖皮質(zhì)激素治療方案，需由相應學科主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師制定。先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的長程治療方案制訂需三級醫(yī)院內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師決定。隨訪和劑量調(diào)整可由內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師決定。4.緊急情況下臨床醫(yī)師可以高于上條所列權限使用糖皮質(zhì)激素，但僅限于3天內(nèi)用量，并嚴格記錄救

2、治過程。二、落實與督查1.各級各類醫(yī)療機構必須加強糖皮質(zhì)激素臨床應用的管理，根據(jù)指導原則結(jié)合本機構實際情況制訂“糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應用實施細則”（簡稱“實施細則”）。建立、健全本機構促進、指導、監(jiān)督糖皮質(zhì)激素臨床合理應用的管理制度，并將糖皮質(zhì)激素合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標管理考核體系。2.各級各類醫(yī)療機構應按照醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定和處方管理辦法規(guī)定，藥事管理專業(yè)委員會要履行職責，開展合理用藥培訓與教育，督導本機構臨床合理用藥工作。依據(jù)指導原則和“實施細則”，定期與不定期進行監(jiān)督檢查，內(nèi)容包括：糖皮質(zhì)激素使用情況調(diào)查分析，醫(yī)師、藥師與護理人員糖皮質(zhì)激素知識調(diào)查。對不合理用藥情況提出糾正與改

3、進意見。大余縣人民醫(yī)院糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應用實施細則合理用藥是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容之一，為規(guī)范糖皮質(zhì)激素的臨床應用，避免或減少不良反應，保障患者的用藥安全，提高療效，降低醫(yī)藥費用，根據(jù)衛(wèi)生部糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201123號）等文件，制定本實施細則。第一部分  糖皮質(zhì)激素臨床應用的基本原則一、糖皮質(zhì)激素治療性應用的基本原則糖皮質(zhì)激素在臨床廣泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其應用涉及臨床多個專科，應用糖皮質(zhì)激素要非常謹慎。正確、合理應用糖皮質(zhì)激素是提高其療效、減少不良反應的關鍵，其正確、合理應用主要取決于治療適應癥掌握是否準確與品種及

4、給藥方案選擇是否正確、合理?；驹瓌t包括：1、確切診斷，按照適應癥用藥，只有在危害更小的其他治療方法失敗時才使用。2、明確適應癥、禁忌癥和藥物相互作用。3、使用最小的有效量。只有在危及患者生命時，才可大量使用糖皮質(zhì)激素緩解癥狀。4、長期使用糖皮質(zhì)激素治療慢性疾病如一些自身免疫疾病，應注意合理利用內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素分泌的晝夜節(jié)律，宜在清晨用藥（68時），以減少對下丘腦-垂體前葉的反饋性抑制。5、應逐漸停藥。（一）嚴格掌握糖皮質(zhì)激素治療的適應癥糖皮質(zhì)激素是一類臨床適應癥尤其是相對適應癥較廣的藥物，臨床應用的隨意性較大，各醫(yī)療機構較為普遍的存在著未嚴格按照適應癥給藥的情況，如：單純以退熱和止痛為目的使

5、用糖皮質(zhì)激素，特別是在感染性疾病中以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素有抑制自身免疫的藥理作用，但并不適用于所有自身免疫病治療，如：慢性淋巴細胞浸潤性甲狀腺炎（橋本?。?、型糖尿病。（二）合理制定糖皮質(zhì)激素治療方案糖皮質(zhì)激素治療方案應綜合患者病情及藥物特點制定，治療方案包括選用品種、劑量、療程和給藥途徑等。1、品種選擇：各種糖皮質(zhì)激素的藥效學和人體藥代動力學(吸收、分布、代謝和排出過程)特點不同，因此各有不同的臨床適應癥，應根據(jù)不同疾病和各種糖皮質(zhì)激素的特點正確選用。2、給藥劑量：生理劑量和藥理劑量的糖皮質(zhì)激素具有不同的作用，應按不同治療目的選擇劑量。一般認為給藥劑量（以潑尼松為例）可分

6、為以下幾種情況：（1）長期服用維持劑量：2.515.0mg/d；（2）小劑量：<0.5mg/kg.d；（3）中等劑量：0.51.0mg/kg.d；（4）大劑量：大于1.0mg/kg.d；（5）沖擊劑量：（以甲潑尼龍為例）7.530.0mg/kg.d。3、療程：不同的疾病糖皮質(zhì)激素療程不同。一般可分為以下幾種情況：（1）沖擊治療：療程多小于5天。適用于危重癥病人的搶救，如暴發(fā)型感染、中毒性休克、過敏性休克、嚴重哮喘持續(xù)狀態(tài)、過敏性喉頭水腫等。沖擊治療須配合其它有效治療措施，可迅速停藥，若無效不可在短時間內(nèi)重復沖擊治療。（2）短程治療：療程小于1個月，包括應激性治療。適用于感染或變態(tài)反應類疾

7、病，如結(jié)核性腦膜炎及胸膜炎、剝脫性皮炎或器官移植急性排斥反應等。短程治療須配合其它有效治療措施，停藥時需逐漸減量以至停藥。（3）中程治療：療程3個月以內(nèi)。適用于病程較長且多器官受累性疾病,如風濕熱等。生效后減至維持劑量，停藥時需要逐漸遞減。（4）長程治療：療程大于3個月。適用于器官移植后排斥反應的預防和治療及反復發(fā)作、多器官受累的慢性自身免疫病,如：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎、血小板減少性紫癜、溶血性貧血、腎病綜合征、頑固性支氣管哮喘等。維持治療可采用每日或隔日給藥，停藥前亦應逐步過渡到隔日療法后逐漸停藥。（5）終身替代治療：適用于原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，并于各種應激情況下適

8、當增加劑量。4、給藥途徑：包括口服、肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注等全身用藥及吸入、局部注射、點滴和涂抹等局部用藥。（三）重視疾病的綜合治療在許多情況下，糖皮質(zhì)激素治療僅是疾病綜合治療的一部分，應結(jié)合病人實際情況，聯(lián)合應用其它治療手段。如嚴重感染病人，在積極有效的抗感染治療和各種支持治療的前提下，為緩解癥狀，確有需要的可適當使用糖皮質(zhì)激素。（四）密切監(jiān)測糖皮質(zhì)激素的不良反應糖皮質(zhì)激素的不良反應與用藥品種、劑量、療程、劑型及用法等明顯相關，在使用中應密切監(jiān)測不良反應，如：感染、代謝紊亂（水電解質(zhì)、血糖、血脂）、體重增加、出血傾向、血壓異常、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等，小兒應監(jiān)測生長和發(fā)育情況。（五）注

9、意停藥反應或反跳現(xiàn)象1、停藥反應：長期大劑量使用糖皮質(zhì)激素時，減量過快或突然停用可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退樣癥狀，輕者表現(xiàn)為精神萎靡、乏力、食欲減退、關節(jié)和肌肉疼痛，重者可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血壓等，危重者甚至發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象，需及時搶救。2、反跳現(xiàn)象：在長期使用糖皮質(zhì)激素時，減量過快或突然停用可使原發(fā)病復發(fā)或加重，應恢復糖皮質(zhì)激素治療并需加大劑量，穩(wěn)定后再慢慢減量。二、糖皮質(zhì)激素在兒童、妊娠、哺乳期婦女中應用的基本原則（一）兒童糖皮質(zhì)激素的應用兒童長期應用糖皮質(zhì)激素更應嚴格掌握指征和妥當選用治療方法。應根據(jù)年齡、體重（體表面積更佳）、疾病嚴重程度和患兒對治療的反應確定糖皮質(zhì)激素治療方案，

10、同時應注意密切觀察不良反應，以避免或降低糖皮質(zhì)激素對患兒生長和發(fā)育的影響。（二）妊娠期婦女糖皮質(zhì)激素的應用大劑量使用糖皮質(zhì)激素者不宜懷孕，孕婦應慎用糖皮質(zhì)激素。特殊情況下臨床醫(yī)師可根據(jù)情況決定糖皮質(zhì)激素的使用，如慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥及先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥患者妊娠期，應堅持糖皮質(zhì)激素的替代治療。（三）哺乳期婦女糖皮質(zhì)激素的應用哺乳期婦女應用生理劑量或維持劑量的糖皮質(zhì)激素對嬰兒一般無明顯不良影響；但若哺乳期婦女接受中等劑量、中程治療方案的糖皮質(zhì)激素時不應哺乳，以避免經(jīng)乳汁分泌的糖皮質(zhì)激素對嬰兒造成不良影響。 第二部分  糖皮質(zhì)激素的適用范圍和用藥注意事項糖皮質(zhì)激

11、素屬于類固醇激素（甾體激素），生理劑量糖皮質(zhì)激素在體內(nèi)作用廣泛，不僅為糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝的調(diào)控所必需，且具有調(diào)節(jié)鉀、鈉和水代謝的作用，對維持機體內(nèi)外環(huán)境平衡起重要作用。藥理劑量糖皮質(zhì)激素主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用。一、適用范圍1、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。河糜谠l(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥以及腎上腺危象、垂體危象、甲狀腺危象等緊急情況的搶救；用于重癥亞急性甲狀腺炎、Graves眼病、激素類生物制品（如：胰島素及其類似物、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）等）藥物過敏的治療等。大、小劑量地塞米松抑制試驗可判斷腎上腺皮質(zhì)分泌狀況及診斷和病因鑒別診斷庫欣綜合征（皮質(zhì)醇增多

12、癥）。2、風濕性疾病和自身免疫?。捍祟惣膊》N類繁多，達200余種，多與自身免疫有關，尤其是彌漫性結(jié)締組織疾病皆有自身免疫參與，常見的如紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎、原發(fā)性干燥綜合征、多發(fā)性肌病、皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥和系統(tǒng)性血管炎等。糖皮質(zhì)激素是最基本的治療藥物之一。3、血液系統(tǒng)疾?。憾喾N血液系統(tǒng)疾病常需糖皮質(zhì)激素治療，主要為兩種情況：（1）自身免疫病如自身免疫性溶血性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜等；（2）利用糖皮質(zhì)激素溶解淋巴細胞的作用，將其作為聯(lián)合化療方案的組分之一，用于淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤如急性淋巴細胞白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等的治療。4、腎臟系統(tǒng)疾?。褐饕I病綜合征、多種腎小球腎炎和部分間

13、質(zhì)性腎炎等。5、嚴重感染或炎性反應：嚴重細菌性疾病如中毒型細菌性痢疾、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、重癥肺炎，如伴有休克、毒血癥、腦病或其他與感染有關的器質(zhì)性損傷等，在有效抗感染的同時，可加用糖皮質(zhì)激素以緩解中毒癥狀和器質(zhì)性損傷；嚴重病毒性疾病如急性重型肝炎等，也可用糖皮質(zhì)激素輔助治療。6、重癥患者（休克）：可用于治療各種原因所致的休克，但須結(jié)合病因治療和抗休克治療；急性肺損傷，急性腦水腫等。7、異體器官移植：用于異體組織器官移植排斥反應的預防及治療；異基因造血干細胞移植后的移植物抗宿主病的預防及治療。8、過敏性疾?。哼^敏性疾病種類眾多，很多需要糖皮質(zhì)激素類藥物治療。9、神經(jīng)系統(tǒng)損傷或病變：如急性視

14、神經(jīng)病變（視神經(jīng)炎、缺血性視神經(jīng)病變）、急性脊髓損傷，急性腦損傷等。10、慢性運動系統(tǒng)損傷：如肌腱末端病、腱鞘炎等。11、預防治療某些炎性反應后遺癥：應用糖皮質(zhì)激素可預防某些炎性反應后遺癥及手術后反應性炎癥的發(fā)生，如組織粘連、瘢痕攣縮等。二、不良反應長期應用可引起一系列不良反應，其嚴重程度與用藥劑量、用藥時間成正比。1、醫(yī)源性庫欣綜合征，如向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫紋淤斑、類固醇性糖尿?。ɑ蛞延刑悄虿〖又兀⒐琴|(zhì)疏松、自發(fā)性骨折甚或骨壞死（如股骨頭無菌性壞死）、女性多毛月經(jīng)紊亂甚或閉經(jīng)不孕、男性陽萎、出血傾向等。2、誘發(fā)或加重包括細菌、病毒和真菌等各種感染。3、誘發(fā)或加劇胃十二指腸潰瘍，甚至造

15、成消化道大出血或穿孔。4、高血壓、充血性心力衰竭和動脈粥樣硬化、血栓形成。5、高脂血癥，尤其是高甘油三酯血癥。6、肌無力、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩。7、激素性青光眼、激素性白內(nèi)障。8、精神癥狀如焦慮、興奮、欣快或抑郁、失眠、性格改變，嚴重時可誘發(fā)精神失常、癲癇發(fā)作。9、兒童長期應用影響生長發(fā)育。10、長期外用糖皮質(zhì)激素類藥物可出現(xiàn)局部皮膚萎縮變薄、毛細血管擴張、色素沉著、繼發(fā)感染等不良反應；在面部長期外用時，可出現(xiàn)口周皮炎、酒渣鼻樣皮損等。三、注意事項（一）盡量避免使用的情況1、對糖皮質(zhì)激素類藥物過敏者；2、嚴重精神病史者；3、癲癇患者；4、活動性消化性潰瘍者；5、新近胃腸吻合術后患者；6、骨折

16、患者；7、創(chuàng)傷修復期者；8、單純皰疹性角、結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍者；9、嚴重高血壓者；10、嚴重糖尿病者；11、未能控制的感染（如水痘、真菌感染）患者；12、活動性肺結(jié)核患者；13、較嚴重的骨質(zhì)疏松患者；14、妊娠初期及產(chǎn)褥期婦女。因病情需要，確需使用糖皮質(zhì)激素類藥物才能控制疾病挽救病人生命時，雖然合并上述情況，也可在積極治療原發(fā)疾病、嚴密監(jiān)測上述病情變化的同時慎重使用糖皮質(zhì)激素類藥物。（二）慎重使用的情況庫欣綜合征、動脈粥樣硬化、腸道疾病或慢性營養(yǎng)不良的患者及手術后患者不宜使用；肝功能不全、有血栓形成傾向的患者應盡可能不用。急性心力衰竭、糖尿病、有精神病傾向、青光眼、高脂蛋白血癥、高

17、血壓、重癥肌無力、骨質(zhì)疏松、胃十二指腸潰瘍、妊娠及哺乳期婦女應慎用，感染性疾患必須與有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用；兒童也應慎用。（三）其他注意事項1、防止交叉過敏，對某一種糖皮質(zhì)激素類藥物過敏者也可能對其他糖皮質(zhì)激素過敏。2、長程用藥時應采取如下措施：低鈉高鉀高蛋白飲食；為對抗負氮平衡宜加用同化激素；補充鈣劑和維生素D；加服抑酸劑預防消化性潰瘍；如有感染應同時應用抗生素以防感染擴散及加重。3、注意根據(jù)不同糖皮質(zhì)激素的藥代動力學特性和疾病具體情況合理選擇糖皮質(zhì)激素的品種和劑型。四、分類及常用藥物（表1）1、按作用時間分類：可分為短效、中效與長效三類。短效藥物如氫化可的松和可的松，作用時間

18、為812小時；中效藥物如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍，作用時間為1236小時；長效藥物如地塞米松、倍他米松，作用時間為3654小時。2、按給藥途徑分類：可分為口服、注射、局部外用或吸入。表1  常用糖皮質(zhì)激素類藥物比較類別藥物對糖皮質(zhì)激素受體的親和力水鹽代謝 (比值)糖代謝（比值）抗炎作用（比值）等效劑量（mg）血漿半衰期（min）作用持續(xù)時間（h）短效氫化可的松1.001.01.01.020.0090812可的松0.010.80.80.825.0030812中效潑尼松0.050.84.03.55.00601236潑尼松龍2.200.84.04.05.002001236甲潑尼

19、龍11.900.55.05.04.001801236曲安西龍1.9005.05.04.002001236長效地塞米松7.10020.030.030.00.751003003654倍他米松5.40020.030.025.035.00.601003003654注：表中水鹽代謝、糖代謝、抗炎作用的比值均以氫化可的松為1計；等效劑量以氫化可的松為標準計 表2 呼吸科常用吸入型糖皮質(zhì)激素的每天劑量（g）藥物低劑量中劑量高劑量二丙酸倍氯米松2005005001000>10002000布地奈德200400400800>8001600丙酸氟替卡松100250250500>

20、5001000環(huán)索奈德80160160320>3201280 表3皮膚科常用外用糖皮質(zhì)激素類藥物作用強度藥物名稱常用濃度(%)弱效醋酸氫化可的松醋酸甲潑尼龍1.00.25中效醋酸潑尼松龍醋酸地塞米松丁酸氯倍他松曲安奈德丁酸氫化可的松醋酸氟氫可的松氟氫松0.50.050.050.0250.11.00.0250.01強效丙酸倍氯米松糠酸莫米松氟氫松氯氟舒松戊酸倍他米松0.0250.10.0250.0250.05超強效丙酸氯倍他索氯氟舒松戊酸倍他米松鹵美他松雙醋二氟松0.020.050.10.10.050.05注：以上糖皮質(zhì)激素類藥物大多為乳膏或軟膏劑型， 少數(shù)為溶液劑或硬膏劑型&#

21、160;表4  眼科局部常用糖皮質(zhì)激素類藥物藥物名稱常用濃度（%）滴眼液眼膏醋酸可的松0.50.25、0.5、1醋酸氫化可的松0.50.5醋酸潑尼松0.10.5地塞米松磷酸鈉0.025氟米龍0.10.1第三部分  糖皮質(zhì)激素臨床應用的管理一、臨床管理1、沖擊療法需具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師決定。2、短、中程糖皮質(zhì)激素治療時，需具備醫(yī)師職務任職資格的醫(yī)師開具，且嚴格掌握適應癥，品種選擇原則上使用國家基本藥物目錄內(nèi)的品種。3、長程糖皮質(zhì)激素治療方案，需相應學科副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師決定。4、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的長程治療方案制定需三級醫(yī)院內(nèi)分泌專業(yè)副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師決定。隨訪和劑量調(diào)整可由內(nèi)分泌專業(yè)副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師決定。5、嚴格限制沒有明確適應癥的糖皮質(zhì)激素的使用，如不能單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素。6、緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權限的糖皮質(zhì)激素