結石性膿腎的保腎治療價值(一)

1、結石性膿腎的保腎治療價值(一)    【摘要】 目的 探討結石性膿腎行保腎手術治療的方法。方法 對41例結石性膿腎中的18例行一期手術取石并留置腎造瘺管和輸尿管雙J管，23例術前行腎穿刺造瘺引流，然后二期手術取石解除梗阻及安置雙J管。結果 術后36個月28例保腎成功，腎功能恢復或部分恢復，8例腎功能仍不恢復，5例住院期間需二次手術切腎。結論 如果處理方法得當，多數(shù)膿腎不需切腎。 【關鍵詞】 腎結石；膿腎/ 治療腎切除一直被當作結石性膿腎的主要治療方法，但其并發(fā)癥較多，甚至很嚴重。近年來由于診療技術的提高和抗生素的不斷更新，結石性膿腎的保腎治療有重大意義。

2、2000年3月2006年1月，我院共對41例結石性膿腎采取保腎治療，效果良好，現(xiàn)報道如下。1 資料與方法1.1 一般資料 本組共41例，其中男27例，女14例。年齡1265歲，平均43歲。40例為單側膿腎，另1例為雙側膿腎。呈急性起病26例，以發(fā)熱、腰痛為主；慢性起病15例，以腰部包塊、疼痛為主。單側腎結石15例，單側輸尿管結石17例，雙側輸尿管結石5例，一側輸尿管結石一側腎結石4例。本組病例依其臨床表現(xiàn)及體征，結合血尿檢測及B超、CT等檢查明確診斷，部分患者行經(jīng)皮腎穿刺抽出膿液而得到診斷，41例均送尿液或膿液做細菌培養(yǎng)，陽性27例，其中常見細菌為大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、產(chǎn)氣腸桿菌、鏈球菌等

3、。對所有患者行B超檢查，均提示不同程度的腎積水，腎皮質(zhì)變薄或呈囊袋狀改變，有5例提示膿腎。41例術前均做IVP檢查，有27例30min患腎不顯影，14例患腎顯影欠佳。對腎實質(zhì)薄弱的患者或術前不能確定可否保腎的患者行CT檢查共6例，明確整腎實質(zhì)厚度及腎實質(zhì)破壞程度。1.2 手術方法 41例中采取一期開放手術保腎治療18例，手術方式為切開取石+腎造瘺+雙J管安置術。對病情嚴重不能耐受手術、IVP檢查腎不顯影難以評估殘腎功能的23例術前先行腎造瘺，對膿液較稀薄的8例行經(jīng)皮腎微造瘺術（擴張至F1416），15例采取傳統(tǒng)經(jīng)皮腎造瘺放置膀胱蕈狀管（F2630）以利引流并沖洗出積膿，病情穩(wěn)定后行二期手術取石

4、；通過觀察造瘺管引流尿液量、尿比重及pH值等，對腎功能進行評價。當腎造瘺管引流量在1周內(nèi)恢復至>300ml/24h、尿比重維持在1.010、pH7.0時，為有功能腎，予保留患腎并處理結石。達不到上述指標者，則為“無功能腎”，有條件者繼續(xù)保留腎造瘺管引流36個月再根據(jù)腎功能恢復情況決定是否切腎。術后約2周拔除腎造瘺管，拔管條件為患腎尿內(nèi)無膿球、尿細菌培養(yǎng)轉陰、輸尿管通暢。約12個月后拔除雙J管。2 結果本組41例中無一例死亡，有28例術后臨床癥狀好轉，復查血常規(guī)白細胞正常，尿中無膿球，住院時間為2056天，出院后12個月（回院拔雙J管時）行IVP示腎功能恢復或部分恢復，8例術后30min仍

5、不顯影；5例住院期間手術切腎，其中2例腎造瘺術后每日引流尿量100ml/24h被評為無功能腎而切除，有2例因腎組織破壞嚴重在保腎期間腎感染無法控制，為挽救生命而切腎，有1例因治療時間長，患者經(jīng)濟困難中途放棄要求切腎。本組保腎后切腎率為12.19%（5/41）。3 討論腎盂積膿是指積水腎的細菌性感染，膿腎則指腎盂積膿伴有腎實質(zhì)結構破壞的化膿性感染，常使腎功能全部或幾乎全部喪失1。腎盂積膿和膿腎可視為疾病的2個不同階段，由于臨床上難以區(qū)分，?；\統(tǒng)地稱為膿腎。直到20世紀80年代早期，腎切除術仍是結石性膿腎的主要治療方法，曾有報告2腎切除率高達86.84%(33/38)。圍手術期并發(fā)癥多，包括出血、

6、損傷鄰近器官、感染性休克等，病死率很高。過去癥狀多不易控制，反復發(fā)作，病程長，腎臟功能受損嚴重，造成腎切除率高。隨著診療技術的提高和抗生素的不斷更新，近年來多數(shù)患者就診較早，誤診率下降，處理方式的改進，使保留患腎的可能性增大。本組腎切除率只有12.20%(5/41)。結石性膿腎是由于結石梗阻，尿液引流不暢而引起腎集合系統(tǒng)的感染，其主要病理變化是腎盂內(nèi)高壓的膿性尿液滲入腎實質(zhì)形成膿性炎癥反應及多發(fā)性腎實質(zhì)膿腫，破壞腎組織。另外，腎盂長期處于高壓力狀態(tài)，壓迫腎組織及引起血管的強烈收縮，從而嚴重影響腎單位的血液供應，導致腎小球變性、萎縮等不可逆的損害3。因此對梗阻性腎積膿嚴重者需行膿腎切除4。但近期

7、文獻報告，有75%的梗阻性腎積膿患者最終可保存腎功能5。這是由于在腎盂內(nèi)高壓的同時，腎臟本身具有的反流機理（此時尿液大部經(jīng)腎盂靜脈回流）及腎盂的進一步擴張使腎小球與腎小管間的壓力差一直存在，因此腎小球仍能保持一定的濾過功能6。保腎條件：B超或CT顯示患腎皮質(zhì)平均厚度0.5cm，或腎皮質(zhì)變化僅局限于腎的一部分或一極，而其余部分仍較厚者；IVP檢查提示患腎仍有泌尿功能；術中解除梗阻后腎皮質(zhì)血運恢復，色澤紅潤，手感實質(zhì)彈性較好；術前行腎造瘺術當腎造瘺管引流量在1周內(nèi)恢復到300ml以上/24h、尿比重維持在1.010、pH7.0時，為有功能腎，予保留患腎7。本組病例有選擇性地分作兩種處理方式進行保腎

8、：一期手術取石留置腎造瘺管和雙J管；術前行腎穿刺造瘺引流然后二期手術取石及安置雙J管。選擇一期手術的條件為全身狀況好，感染控制，患腎皮質(zhì)平均厚度0.5cm，IVP檢查腎顯影，腎穿刺結果積膿液較稀薄，腎盂積膿，腎實質(zhì)破壞輕，對此類病情相對輕的病例及時解除梗阻，保腎成功率高。對IVP示患腎不顯影或顯影極差、病情較重以及術前難以評估殘腎功能者，術前先行腎造瘺，經(jīng)抗生素治療病情穩(wěn)定后行二期手術，對評估有腎功能的才給予保腎治療。但采取二期手術的部分患者需長時間觀察，因療程長、花費大，需向患者講明。本組有1例因不能堅持而中途切腎。我們體會到，結石性膿腎的保腎治療需注意以下幾點：早期診斷和治療腎盂積膿是防止

9、腎功能不可逆性損害和預防膿毒癥以及減少腎切除率的關鍵；診斷膿腎：當穿刺抽出膿液時，即可診斷為膿腎；提供病原菌信息，用于指導臨床用藥；一期手術及二期手術的經(jīng)皮腎造瘺能第一時間解除梗阻，有助于改善全身情況和控制感染，對成功保腎意義重大；充分掌握保腎條件，如不能確定患腎有否功能，則術前行腎造瘺，可評估膿腎的殘留腎功能；對危重、不能耐受手術的患者，可行經(jīng)皮腎造瘺作為一種過渡性治療。因此，筆者認為，只要充分掌握好保腎條件，第一時間解除梗阻，配合準確的抗生素用藥，多數(shù)膿腎不需切腎。【參考文獻】1 Walsh，Retik，Vaughan，et al.坎貝爾泌尿外科學M.7版（英文影印版）.北京：科學出版社，2001：576.2 萬恒麟.膿腎的診斷與治療J.中華泌尿外科雜志，1980，1(3)：217-218.3 吳階平，馬永江.實用泌尿外科學M.北京：人民軍醫(yī)出版社，1995：111-112.4 王以敬.泌尿生殖外科學M.上海：上?？茖W技術出版社，1987：244.5 傅銳斌，何恢