四、醫(yī)療機構(gòu)消毒監(jiān)督工作指引

1、醫(yī)療機構(gòu)消毒監(jiān)督工作指引（佛山修改）一、消毒衛(wèi)生監(jiān)督依據(jù)（一）法律法規(guī)1. 1、中華人民共和國傳染病防治法2. 2、中華人民共和國傳染病防治法實施辦法3. 突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例4. 3、傳染性非典型肺炎防治管理辦法5. 消毒管理辦法6. 醫(yī)療廢棄物管理條例7. 醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢棄物管理辦法（二）標準、規(guī)范、文件傳染病防治日常衛(wèi)生監(jiān)督工作規(guī)范一次性使用衛(wèi)生用品衛(wèi)生標準（GB159792002）一次性使用醫(yī)療用品衛(wèi)生標準 （ GB159821995）紫外線殺菌燈（GB192582003）次氯酸鈉溶液（ GB191062003）次氯酸鈉溶液包裝要求（ GB191072003）醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準（

2、 GB15982-1995）醫(yī)療機構(gòu)水污染物排放標準（GB18466-2005）醫(yī)院供應室驗收標準醫(yī)療衛(wèi)生用品輻射滅菌消毒質(zhì)量控制標準疫源地消毒總則（GB191932003）醫(yī)療保健產(chǎn)品 滅菌 確認和常規(guī)控制要求 工業(yè)濕熱滅菌（GB182872000）醫(yī)療保健產(chǎn)品滅菌 生物指示劑第1部分：通則（GB18281.12000）醫(yī)療保健產(chǎn)品滅菌 生物指示劑第2部分：環(huán)氧乙烷滅菌用生物指示物（GB18281.22000）醫(yī)療保健產(chǎn)品滅菌 化學指示劑第1部分：通則（GB18282.12000）消毒技術(shù)規(guī)范醫(yī)院感染管理辦法消毒產(chǎn)品標簽說明書管理規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)

3、范（2004年版）（2004年版）血液透析器復用操作規(guī)范（2005年版）醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范（2009年版）醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范（2009年版）醫(yī)院消毒供應中心清洗及滅菌效果監(jiān)測標準（2009年版）血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）二、監(jiān)督內(nèi)容與要求1、消毒管理組織、消毒隔離管理制度的建立情況各級各類醫(yī)院必須成立醫(yī)院消毒管理組織，由醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務處（科）、門診部、護理部、臨床相關(guān)科室、檢驗科、消毒供應室、手術(shù)室、預防保健科、設(shè)備科、后勤等科室主要負責人組成，在院長或業(yè)務副院長領(lǐng)導下開展工作，其主要職責是： 一1)、 依據(jù)有關(guān)政策法規(guī)，制定全院消毒監(jiān)測和控制醫(yī)院感染規(guī)劃、管理制度，并組織實

4、施。 二、2) 根據(jù)綜合醫(yī)院建筑標準有關(guān)衛(wèi)生學標準及預防醫(yī)院感染的要求，對醫(yī)院的改建、擴建和新建，提出建設(shè)性意見。 三、3) 對醫(yī)院擬定的全院消毒管理和醫(yī)院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評。 四、4) 建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)消毒和醫(yī)院感染管理方面的重大事項；遇有緊急問題隨時召開。2、建筑布局：門診流程布局、重點科室如消毒供應室、手術(shù)室、傳染病區(qū)（房）、產(chǎn)房、新生兒病房、ICU、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、醫(yī)院洗衣房流程布局。21門診流程布局：縣以上醫(yī)院和床位數(shù)300張的其它醫(yī)院急診科（室）、兒科門診應與普通門診分開，自成體系，設(shè)單獨出入口和隔離診室；傳染科門診、肝炎、腸道門

5、診等應做到診室、人員、時間、器械固定；掛號、候診、取藥、病歷、采血及化驗、注射等與普通門診分開。腸道門診必須設(shè)立專用廁所； 22 消毒供應室：周圍環(huán)境無污染源，內(nèi)部布局合理，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，三區(qū)劃分清楚，區(qū)域間應有實際屏障；路線及人流、物流由污到潔，強行通過，不得逆行。23手術(shù)室：布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求；分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，區(qū)域間標志明確。手術(shù)室內(nèi)應設(shè)隔離手術(shù)間、一般手術(shù)間、無菌手術(shù)間；隔離手術(shù)間應靠近手術(shù)室入口處。24傳染病區(qū)（房）：應設(shè)在建筑物的一端，遠離兒科、新生兒、母嬰室、ICU等病房，設(shè)單獨的出入口（有條件的醫(yī)院應設(shè)單獨的傳染病區(qū)，與普通病房之間應設(shè)隔

6、離區(qū)）。病房內(nèi)污染區(qū)、半污染區(qū)、相對清潔區(qū)應分區(qū)明確；應設(shè)工作人員值班室、通過間（包括更衣室、浴室、及廁所等衛(wèi)生設(shè)施）；應設(shè)消毒室或消毒柜（箱）25產(chǎn)房：產(chǎn)房周圍環(huán)境必須清潔、無污染源，應與母嬰室和新生兒室相鄰近，相對獨立；嚴格劃分無菌區(qū)（正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間）、清潔區(qū)（刷手間、待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、器械室、辦公室）、污染區(qū)（更衣室、產(chǎn)婦接收區(qū)、污物間、衛(wèi)生間、車輛轉(zhuǎn)換處），區(qū)域之間標志明確。26新生兒病房：新生兒病房（室）應相對獨立，入口處應設(shè)置洗手設(shè)施和更衣室，分新生兒病室、新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等。27 ICU：分治療室（區(qū)）和監(jiān)護區(qū)

7、。監(jiān)護區(qū)每床使用面積不少于9.5m2；28內(nèi)窺鏡室：設(shè)立病人候診室（區(qū)）、診療室、清洗消毒室、內(nèi)鏡貯藏室等。29血液透析室：設(shè)普通病人血液凈化間（區(qū)）、隔離病人血液凈化間（區(qū)）。治療室、水處理室、儲存室、辦公室、更衣室、待診室等分開設(shè)置。210洗衣房：分為衣物收集區(qū)、洗滌區(qū)，壓燙、折疊區(qū)，清潔衣物存放區(qū)。物流由污到潔，順利通過，不得逆流。洗衣房設(shè)置傳染病病人使用過的衣服、被服等物品的專用消毒池。3、消毒產(chǎn)品采購制度與執(zhí)行情況醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)采購消毒劑、消毒器械、衛(wèi)生用品時必須索取有效的生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證、，消毒劑、消毒器械同時必須索取有效的衛(wèi)生許可批件，證件蓋生產(chǎn)企業(yè)公章，并按如下要求登記。消毒產(chǎn)

8、品的索證與驗收的主要內(nèi)容消毒產(chǎn)品類別索 證 驗 收 內(nèi) 容國產(chǎn)消毒劑（器）消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證復印件衛(wèi)生部頒發(fā)的消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件復印件查驗衛(wèi)生許可證、衛(wèi)生許可批件復印件內(nèi)容與產(chǎn)品標簽標示使用說明內(nèi)容是否一致，證件是否有效期內(nèi)。產(chǎn)品衛(wèi)生安全評價報告（不用領(lǐng)衛(wèi)生許可批件）、省級衛(wèi)生行政部門認定檢驗機構(gòu)的報告及該批次產(chǎn)品合格證和檢驗報告進口消毒劑（器）衛(wèi)生部頒發(fā)的進口消毒產(chǎn)品許可（備案）批件復印件查驗衛(wèi)生許可批件復印件內(nèi)容與產(chǎn)品標簽標示使用說明內(nèi)容是否一致證件是否有效期內(nèi)。該批次產(chǎn)品合格證和檢驗報告、產(chǎn)品衛(wèi)生安全評價報告（不用領(lǐng)衛(wèi)生許可批件）一次性衛(wèi)生用品消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證復印件查

9、驗衛(wèi)生許可證復印件內(nèi)容與產(chǎn)品標簽標示是否一致，證件是否有效期內(nèi)。產(chǎn)品衛(wèi)生安全評價報告該批次產(chǎn)品合格證和檢驗報告 (注:所有復印件均應加蓋原件持有機構(gòu)的公章；75%單方乙醇、戊二醛、次氯酸消毒液、，紫外線消毒燈、壓力蒸汽滅菌器、食具消毒柜、戊二醛等不需提供衛(wèi)生許可批件，但應提供衛(wèi)生安全評價報告)記錄生產(chǎn)廠家、供貨單位（應包括經(jīng)銷商名稱，公司或單位地址，聯(lián)系方式，資質(zhì)等）、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、產(chǎn)品批號或生產(chǎn)日期、衛(wèi)生許可證號、衛(wèi)生許可批件號供需雙方經(jīng)辦人姓名等。每次購置，采購部門必須進行質(zhì)量驗收，依據(jù)消毒產(chǎn)品標簽說明書管理規(guī)范衛(wèi)生許可批件核對標簽說明書，必要時進行抽檢；醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可

10、疑產(chǎn)品時，應立即停止使用，并及時報告當?shù)匦l(wèi)生監(jiān)督部門，不得自行作退、換貨處理。4、消毒滅菌管理4.1醫(yī)務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過的醫(yī)療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應先經(jīng)消毒或滅菌處理。 4.2根據(jù)物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術(shù)器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選

11、用化學滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方選化學方法。 4.3化學滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按規(guī)定定期監(jiān)測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。 4.4地面清潔消毒。建立地面清潔消毒責任制，每天地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應即時以含氯消毒劑拖洗。 拖把應有明顯標識，不得混區(qū)使用；使用后應先消毒、洗凈、再晾干。4.5空氣消毒。每天對診室

12、、手術(shù)室、病房等空氣消毒處理，手術(shù)室使用后應進行終未消毒，并建立消毒處理記錄本，包括（診室）名稱、消毒方法、消毒時間、執(zhí)行人等內(nèi)容。4.6物體表面消毒。急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應每日定時消毒，被血液、體液污染時應及時消毒處理。彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應立即消毒處理，枕芯、棉褥、床墊定期消毒。 4.7連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機的管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應用滅菌水。 4.8手部皮膚的清潔和消毒：病房及各診療科室應設(shè)有腳踏式、肘式或感應式流動水洗手設(shè)施和手消毒劑。接觸病人、進行無菌技術(shù)操作前后和接觸血液、體液及被污染的物品

13、脫手套后應洗手，不便于洗手時，應配備快速手消毒劑。穿脫隔離衣前后、 接觸血液、體液和被污染的物品后及接觸特殊感染病原體后應對雙手消毒。 手術(shù)前應對雙手洗刷和消毒，刷手或泡手時間必須符合要求。具體方法見醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范。 5、消毒滅菌監(jiān)測和重點科室消毒情況醫(yī)療機構(gòu)應按消毒技術(shù)規(guī)范和醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求，對使用中的消毒劑、滅菌劑、壓力蒸汽滅菌、干熱滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌爐、紫外線燈監(jiān)測；消毒后物品（如胃鏡、腸鏡等）、血液凈化系統(tǒng)、環(huán)境衛(wèi)生學包括對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手、排放污水監(jiān)測。51使用中的消毒劑、滅菌劑：應進行生物和化學監(jiān)測。生物監(jiān)測：消毒劑每季度一次，其細菌含量必須100cfu/ml，不

14、得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物?；瘜W監(jiān)測：應根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應每日監(jiān)測，對戊二醛的監(jiān)測應每周不少于一次。52壓力蒸汽滅菌監(jiān)測：必須進行工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測。工藝監(jiān)測應每鍋進行，并詳細記錄?；瘜W監(jiān)測應每包進行，手術(shù)包尚需進行中心部位的化學監(jiān)測。預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行BD試驗。生物監(jiān)測應每月進行生物監(jiān)測應每周進行，新滅菌器使用前必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能采用。對壓力容器等根據(jù)要求定期進行檢測和校正，有記錄。53低溫

15、滅菌的監(jiān)測低溫滅菌方法包括環(huán)氧乙烷滅菌法、過氧化氫等離子滅菌法和低溫甲醛蒸汽滅菌法等。5.3.1 通用要求 新安裝、移位、大修、滅菌失敗、包裝材料或被滅菌物品改變，應對滅菌效果進行重新評價，包括采用物理監(jiān)測法、化學監(jiān)測法和生物監(jiān)測法進行監(jiān)測（重復三次），檢測合格后，滅菌器方可使用。5.3.2 環(huán)氧乙烷滅菌的監(jiān)測5.3.2.1 物理監(jiān)測法：每次滅菌應連續(xù)監(jiān)測并記錄滅菌時的溫度、壓力和時間等滅菌參數(shù)。滅菌參數(shù)符合滅菌器的使用說明或操作手冊的要求。5.3.2.2 化學監(jiān)測法：每個滅菌物品包外應使用包外化學指示物，作為滅菌過程的標志；每包內(nèi)最難滅菌位置放置包內(nèi)化學指示物，通過觀察其顏色的變化，判斷其是

16、否達到滅菌合格的要求。5.3.2.3 生物監(jiān)測法：每滅菌批次應進行生物監(jiān)測，監(jiān)測方法見附錄C。5.3.3 過氧化氫等離子滅菌的監(jiān)測5.3.3.1 物理監(jiān)測法 每次滅菌應連續(xù)監(jiān)測并記錄每個滅菌周期的臨界參數(shù)如艙內(nèi)壓、溫度、過氧化氫的濃度、電源輸入和滅菌時間等滅菌參數(shù)。滅菌參數(shù)符合滅菌器的使用說明或操作手冊的要求。5.3.3.2化學監(jiān)測法 每個滅菌物品包外應使用包外化學指示物，作為滅菌過程的標志；每包內(nèi)最難滅菌位置放置包內(nèi)化學指示物，通過觀察其顏色的變化，判斷其是否達到滅菌合格的要求。5.3.3.3 生物監(jiān)測法 應每天至少進行一次滅菌循環(huán)的生物監(jiān)測，監(jiān)測方法應符合國家的有關(guān)規(guī)定。5.3.4 低溫甲

17、醛蒸汽滅菌的監(jiān)測5.3.4.1 物理監(jiān)測法 每滅菌批次應進行物理監(jiān)測。詳細記錄滅菌過程的參數(shù)，包括滅菌溫度、濕度、壓力和時間。滅菌參數(shù)符合滅菌器的使用說明或操作手冊的要求。5.3.4.2 化學監(jiān)測法 每個滅菌物品包外應使用包外化學指示物，作為滅菌過程的標志；每包內(nèi)最難滅菌位置放置包內(nèi)化學指示物，通過觀察其顏色的變化，判斷其是否達到滅菌合格的要求。5.3.4.3 生物監(jiān)測法 應每周監(jiān)測一次，監(jiān)測方法應符合國家的有關(guān)規(guī)定。5.3.5 其它低溫滅菌方法的監(jiān)測要求及方法應符合國家有關(guān)標準的規(guī)定。環(huán)氧乙烷氣體滅菌：必須每鍋進行工藝監(jiān)測，每包進行化學監(jiān)測，每月進行生物監(jiān)測。54紫外線消毒：應進行日常監(jiān)測、

18、紫外燈管照射強度監(jiān)測和生物監(jiān)測。日常監(jiān)測包括燈管應用時間、累計照射時間和使用人簽名。對新的和使用中的紫外燈管應進行照射強度監(jiān)測，新燈管的照射強度不得低于100W/cm2,使用中燈管不得低于70W/cm2照射強度監(jiān)測應每半年一次。生物監(jiān)測必要時進行，經(jīng)消毒后的物品或空氣中的自然菌應減少90.00%以上，人工染菌殺滅率應達到99.90%。55 各種消毒后的內(nèi)窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及其它消毒物品：應每季度進行監(jiān)測，不得檢出致病微生物。各種滅菌后的內(nèi)窺鏡（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等）、活檢鉗和滅菌物品：必須每月進行監(jiān)測，不得檢出任何微生物。56血液凈化系統(tǒng)監(jiān)測：必須每月對入、出透析器的透析液進行監(jiān)測。當疑有透析液污染或有嚴重感染病例時，應增加采樣點，如原水口、