犬貓手術(shù)前管理

1、寵物手術(shù)前管理毛軍福，高進東，鄒杰，宋軍，馮敬業(yè)，王佳妮（美聯(lián)眾合動物醫(yī)院聯(lián)盟機構(gòu)-北京博愛動物醫(yī)院 北京，海淀100089）以往國內(nèi)獸醫(yī)對手術(shù)的理解是如何運用精湛的技術(shù)圓滿地完成手術(shù)，但往往忽略手術(shù)前、手術(shù)后的管理，尤其是手術(shù)前管理。手術(shù)前管理其實是手術(shù)不可分割的一部分，對于提高手術(shù)成功率，降低手術(shù)風險起著非常重要的作用。手術(shù)前管理即手術(shù)前的準備工作，與手術(shù)的大小、手術(shù)的急緩程度有關(guān)，根據(jù)手術(shù)的急緩程度大致可分為三大類：急癥手術(shù)：必須在最短時間內(nèi)進行手術(shù)，否則動物會有生命危險，如：呼吸道阻塞，肝脾破裂內(nèi)出血等，這要求盡快進行術(shù)前準備，及時手術(shù)。限期手術(shù)：手術(shù)應在一定時間內(nèi)進行，否則會錯過最佳

2、手術(shù)時機，如骨折內(nèi)固定，惡性腫瘤等，這要求在一定時限內(nèi)完成術(shù)前準備。擇期手術(shù)：手術(shù)時間可以選擇，短期內(nèi)手術(shù)與否并不影響動物身體狀況，如絕育，可復性臍疝，良性腫瘤等，可以有充分的時間進行術(shù)前準備。手術(shù)前管理總體可分為以下方面：1. 病史詳盡病史的獲得將有利于醫(yī)生決定何時手術(shù)，手術(shù)前檢查項目，如何用藥，術(shù)后可能的并發(fā)癥等問題。例如，一例公貓尿路堵塞病例，初步檢查后決定導尿，仔細詢問后發(fā)現(xiàn)動物主人并不能確定該貓何時出現(xiàn)尿閉，且該貓已經(jīng)兩天精神狀態(tài)較差，進行腎功檢查后發(fā)現(xiàn)尿毒癥，這時導尿有一定風險且不能保證術(shù)后腎功能的恢復。如果術(shù)前沒有進行詳細的病史調(diào)查，一味認為尿閉是急癥手術(shù)而忽略腎功檢查，一旦手術(shù)

3、出現(xiàn)動物死亡及術(shù)后無法恢復，醫(yī)生將處于尷尬地位。病史的調(diào)查包括：癥狀（最初發(fā)病時間，最初癥狀，疾病的發(fā)展，現(xiàn)在的癥狀等），飲食，排泄，生活習慣，免疫狀況，以往病史（如糖尿病史，癲癇史），藥物反應，近期治療（抗生素治療，最近化驗結(jié)果等）。2. 檢查所有手術(shù)動物均應進行全身的系統(tǒng)檢查，包括完整的物理檢查和實驗室檢查，有條件的最好全部進行，不要僅憑醫(yī)生經(jīng)驗選擇一項或幾項進行?！皼]有完全一樣的病例”，“再有經(jīng)驗的醫(yī)生都有可能漏診或誤診”。術(shù)前檢查越詳細，醫(yī)生手術(shù)承擔的風險就越小。2.1 物理檢查無論是急癥手術(shù)或擇期手術(shù)，物理檢查必不可少，完整的物理檢查有利于醫(yī)生對動物整體狀況進行評估，并能發(fā)現(xiàn)動物其他

4、問題，降低手術(shù)風險。物理檢查主要包括：動物精神狀態(tài)，營養(yǎng)狀況，姿勢，行走，體溫，呼吸數(shù)，脈搏，血壓，肺部聽診，心臟聽診，皮膚狀況，粘膜顏色，外周循環(huán)狀況（毛細血管再充盈時間），腹部觸診，四肢檢查，耳、眼、口腔、排泄口檢查，生殖器檢查，神經(jīng)學檢查等。物理檢查項目繁多，最好將所有檢查項目做一表格，手術(shù)前逐項進行并記錄，以免漏過檢查項目。2.2實驗室檢查以前由于條件限制國內(nèi)獸醫(yī)經(jīng)常忽略或無法進行實驗室檢查，隨著眾多方便快捷的實驗室設備進入獸醫(yī)臨床，手術(shù)前進行實驗室檢查已經(jīng)成為許多獸醫(yī)的慣例。實驗室檢查可以更深入的判定動物的健康狀況，并能發(fā)現(xiàn)動物的潛在問題，并在手術(shù)前及時進行調(diào)整和治療，降低麻醉和手術(shù)

5、風險，預防手術(shù)并發(fā)癥。實驗室檢查一般包括以下幾個方面：血常規(guī)（CBC）血常規(guī)檢查包括：紅細胞、白細胞計數(shù)，血細胞百分比（HCT），血紅蛋白（HB），白細胞分類計數(shù)，血小板計數(shù)（PLT）等，現(xiàn)在這些都可以由血細胞計數(shù)儀來完成，但最好還應作一血液抹片，觀察紅細胞、白細胞形態(tài)及血液寄生蟲等。術(shù)前血常規(guī)有利于發(fā)現(xiàn)動物是否脫水，貧血，炎癥，惡病質(zhì)，血小板減少，血液寄生蟲，并據(jù)此進行輸液，輸血，抗生素治療，預防出血，并評估手術(shù)風險，判斷預后及并發(fā)癥。血常規(guī)檢查方便迅速，任何手術(shù)無論輕重緩急都應進行術(shù)前血常規(guī)檢查。電解質(zhì)檢查和血氣分析主要指血清K+，Na+，Cl-等離子的濃度，和血液pH和HCO3-的濃度，

6、術(shù)前據(jù)此糾正動物電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡，降低麻醉風險。 血液生化檢查推薦的術(shù)前生化檢查項目包括：血糖（GLU），總蛋白（TP），谷丙轉(zhuǎn)移酶（ALT）,堿性磷酸酶（ALP），血液尿素氮（BUN），肌酐（CRE），也可以根據(jù)動物年齡和疾病選擇更多的生化檢查項目。如果年齡大于5-7歲，預期手術(shù)時間超過1-2小時的動物都應進行術(shù)前的生化檢查。術(shù)前生化檢查可顯示動物肝功，腎功，營養(yǎng)狀況，是否存在高血糖或低血糖，并以此評估動物的麻醉風險，判斷手術(shù)并發(fā)癥。2.2.4影像學檢查影像學檢查包括X光，B超，以及斷層掃描技術(shù)（CT），核磁共振（MRI）。影像學檢查不應局限于病變部位，還應進行全身的檢查，發(fā)現(xiàn)潛在的問題

7、，避免漏診。例如：車禍創(chuàng)傷犬貓，不應只局限在創(chuàng)傷、骨折部位，還應全身影像學檢查，是否有膀胱破裂，腰椎損傷，膈疝等潛在病因；又如，腫瘤切除手術(shù)，除考慮局部腫瘤外還應考慮腫瘤是原發(fā)腫瘤還是其他部位的轉(zhuǎn)移，或是已轉(zhuǎn)移到其他部位，也應進行全身的影像檢查，尤其肝，腎，肺，淋巴結(jié)等。特殊檢查包括心電圖檢查，內(nèi)窺鏡檢查，動脈血氧飽和度（SPO2）檢測，腦電圖檢查，內(nèi)分泌檢測等等，可以根據(jù)手術(shù)項目選擇進行。3. 風險評估醫(yī)生在術(shù)前應結(jié)合病史和相關(guān)檢查結(jié)果進行麻醉風險評估和預后評估。獸醫(yī)麻醉風險參照美國麻醉師協(xié)會（ASA）的分類，分為五類（見表1）。手術(shù)預后評估根據(jù)術(shù)后功能恢復和有無并發(fā)癥也分為五種（見表2）。

8、表1 獸醫(yī)麻醉風險分類分 類體 況年 齡病 例ASA健康無潛在疾病6周至5歲去勢，絕育等ASA局限性疾病或輕度全身性疾病3-6周，5-8歲髕骨脫位，皮膚腫瘤輕度低血糖等ASA嚴重的全身性疾病活動受限但未妨礙3天至3周，8-10歲肺炎，中度發(fā)熱，中度脫水，貧血，心臟雜音，輕度腎病等ASA嚴重的全身性疾病，生命受到威脅3天以下，10歲以上心力衰竭，腎臟衰竭，肝臟衰竭，大出血，血容量過低，嚴重脫水等ASA瀕死的，無論手術(shù)與否生命難以維持24小時內(nèi)毒素性休克，多器官衰竭，嚴重外傷等表2 預后判斷標準預 后標 準極好1. 潛在的術(shù)后并發(fā)癥極小2. 術(shù)后動物恢復正常的可能性極高好1. 存在一些潛在的并發(fā)癥

9、2. 動物恢復的可能性高較好1. 可能有嚴重的并發(fā)癥但不常見2. 恢復的時間可能延長3. 動物可能回復不到術(shù)前的功能差1. 有許多或有嚴重的并發(fā)癥2. 恢復時間將延長3. 術(shù)中或術(shù)后死亡的可能性較高4. 動物不太可能恢復到術(shù)前的功能謹慎結(jié)果未知或不確定4. 客戶交流對動物進行麻醉評估和預后評估后非常重要的一步是和動物主人進行溝通和交流，應明確告訴動物主人手術(shù)目的，方法，麻醉風險，手術(shù)預后，潛在的并發(fā)癥，術(shù)后的照料以及所要付出的費用，并將這些記錄下來，讓動物主人簽字，以免日后動物主人對手術(shù)不滿意而引起不必要的麻煩。5. 對動物身體狀態(tài)的調(diào)整根據(jù)術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)的問題，對動物身體狀態(tài)進行調(diào)整，使其更好

10、地耐受麻醉和手術(shù)，促進傷口的恢復。5.1營養(yǎng)管理營養(yǎng)不良的動物常伴有低蛋白血癥，往往與貧血，血容量減少同時存在，因而耐受失血、休克的能力降低。低蛋白狀況影響組織愈合，并易繼發(fā)感染。術(shù)前應盡可能糾正?？梢酝ㄟ^術(shù)前腸內(nèi)給與高蛋白食物或者術(shù)前靜脈輸白蛋白在短時間內(nèi)進行糾正。術(shù)前無法自主采食的犬貓可以考慮放置鼻飼管給與營養(yǎng)物質(zhì)。無法放置鼻飼管的動物（如胃腸梗阻/破潰）采用完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）的方法給與營養(yǎng)物質(zhì)，通過靜脈輸注營養(yǎng)物質(zhì)包括葡萄糖，氨基酸，脂肪乳，電解質(zhì)，維生素等。對于限期和擇期手術(shù)的動物術(shù)前都應有一周時間的營養(yǎng)管理。5.2輸液治療輸液治療的主要目的是糾正術(shù)前動物脫水狀態(tài)，糾正電解質(zhì)紊亂

11、，糾正酸堿平衡，擴充血容量，補充血液成分，消除體內(nèi)水腫，補充能量和營養(yǎng)等，根據(jù)術(shù)前CBC和電解質(zhì)、血氣、生化檢查所發(fā)現(xiàn)的問題進行輸液治療，使手術(shù)動物能更好地耐過麻醉和手術(shù)。輸液種類包括晶體液（林格氏液，乳酸林格氏液，0.9%Nacl，5%葡萄糖等），膠體液（右旋糖酐，羥乙基淀粉，血漿等），血液制品等。例如，慢性腎病低血鉀動物術(shù)前應根據(jù)電解質(zhì)檢測結(jié)果補充K+；急性大出血動物術(shù)前應補充全血或沒有全血時補充膠體液擴充血容量；患睪丸支持細胞瘤的動物如果術(shù)前已出現(xiàn)血液惡病質(zhì)，應術(shù)前、術(shù)后多次補充全血。寵物輸液治療可采用留置針，減少反復扎針的應激，并作為預留的靜脈通路，在緊急情況時實施搶救。5.3氧氣治療

12、 動物因各種原因引起的呼吸困難，發(fā)紺，血氧飽和度低，手術(shù)前都應進行一定時間的氧氣治療，給氧方式包括鼻導管，氧氣面罩，氧艙以及其他各種簡易給氧方式。氧氣治療可以幫助動物更好地耐過麻醉，提高手術(shù)的存活率。5.4特定疾病的治療當動物患有某些特定疾病而又需要進行手術(shù)時，應對特定疾病進行檢測和治療。糖尿病 患糖尿病的動物麻醉耐受性和術(shù)后恢復較差，術(shù)前一定要檢測血糖、尿糖，并根據(jù)情況注射胰島素和輸液進行治療，控制血糖水平在適度增高的范圍，以免術(shù)中、術(shù)后發(fā)生低血糖。心臟病 患心臟病的動物術(shù)前一定要檢測血氧，血壓，給與氧氣治療和降血壓藥物，同時心臟病動物長期治療采用的低鹽和利尿藥物容易引起水、電解質(zhì)紊亂，應在

13、術(shù)前給與糾正。肝病 患肝病動物術(shù)前應進行完整的肝功能檢測，進行保肝治療和營養(yǎng)治療，在肝功得到恢復時方可實施限期或擇期手術(shù)，肝功嚴重損害時除急癥搶救外不應實施手術(shù)。腎病 患腎病的動物麻醉風險大，手術(shù)耐受力差，中輕度腎功損害動物內(nèi)科治療同時密切檢測腎功水平，必須手術(shù)而又重度腎功損害的動物可以考慮進行腹膜透析后再實施手術(shù)。5胃腸道準備術(shù)前動物應8小時禁食，4小時禁水，以免麻醉或手術(shù)過程嘔吐引起窒息或異物性肺炎，但并不提倡過長時間的禁水，會造成動物脫水，并不利于麻醉和手術(shù)。對某些特定手術(shù)，胃腸道的準備時間應更長，例如會陰疝手術(shù)，為避免動物術(shù)后排便造成縫線撕脫，術(shù)前術(shù)后都應禁食2天，給與營養(yǎng)膏及輸液治療，術(shù)前還應灌腸，防止手術(shù)時糞便污染創(chuàng)口。6預防感染 根據(jù)手術(shù)中的污染及其危險因素將外科手術(shù)分為四類：清潔手術(shù)，污染的清潔手術(shù)，污染手術(shù)，污臟手術(shù)，即使是類手術(shù)術(shù)前抗生素預防感染也是必要的。為達到預防感染的目的，抗菌藥物應在病源菌污染前或污染后在短時間內(nèi)保證血液組織中的抗菌藥物濃度可以有效殺滅入侵的細菌，即應預防在先，污染在后。預防性抗生素應用一般手術(shù)前2小時為宜。術(shù)前抗生素的選擇應根據(jù)手術(shù)可能發(fā)生的感染和藥物作用的時間及藥物的組織滲透力，頭孢菌素是術(shù)前給藥的首選。7