嚴(yán)重肢體傷殘人士綜合支援服務(wù)

1、此欄供服務(wù)營(yíng)辦機(jī)構(gòu)填寫(xiě)申請(qǐng)編號(hào)收表日期嚴(yán)重肢體傷殘人士綜合支援服務(wù)租用輔助呼吸醫(yī)療儀器特別津貼及購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療消耗品特別津貼援助項(xiàng)目申請(qǐng)表注意事項(xiàng)：1. 申請(qǐng)人監(jiān)護(hù)人受委人應(yīng)先細(xì)閱此兩項(xiàng)援助項(xiàng)目的嚴(yán)重肢體傷殘人士綜合支援服務(wù)簡(jiǎn)介及本申請(qǐng)表收集個(gè)人資料聲明書(shū)的部分，然后填寫(xiě)資料。2. 請(qǐng)用黑色或藍(lán)色原子筆，以正楷填寫(xiě)。3. 請(qǐng)將填妥的申請(qǐng)表連同本申請(qǐng)表第六部分所列的文件寄回或交回申請(qǐng)人住址所屬的服務(wù)營(yíng)辦機(jī)構(gòu)：區(qū)域服務(wù)地區(qū)服務(wù)營(yíng)辦機(jī)構(gòu)地址電話o香港島及九龍中區(qū)、西區(qū)、南區(qū)、離島、東區(qū)、灣仔、九龍城、油尖旺、深水埗、黃大仙、觀塘及將軍澳循道衛(wèi)理?xiàng)钫鹕鐣?huì)服務(wù)處九龍深水埗麗安邨麗德 樓地下6-10號(hào)3959

2、1700o新界沙田、大埔、北區(qū)、西貢、荃灣、葵青、屯門(mén)、元朗及天水圍保良局新界荃灣象山邨商場(chǎng)RB2號(hào)鋪3708 8690* 本人本人代申請(qǐng)人申請(qǐng)（可選擇多于一項(xiàng)）：o租用輔助呼吸醫(yī)療儀器特別津貼o購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療消耗品特別津貼第一部分 申請(qǐng)人的個(gè)人資料（申請(qǐng)人是指需要使用輔助呼吸醫(yī)療儀器的嚴(yán)重肢體傷殘人士）中文姓名：英文姓名：身份證明文件號(hào)碼：文件類(lèi)別：* 香港身份證其他（請(qǐng)于下列注明）出生年份：年電話號(hào)碼：（住宅）（流動(dòng)電話）住址：通訊地址：（如與住址不同）傷殘津貼檔案編號(hào)：第二部分 監(jiān)護(hù)人受委人的個(gè)人資料（申請(qǐng)人如未滿(mǎn)18歲，或經(jīng)醫(yī)生證明身體狀況不適宜作出聲明，應(yīng)由現(xiàn)時(shí)獲社署核準(zhǔn)代其申領(lǐng)公共福利金

3、計(jì)劃下的普通傷殘津貼或高額傷殘津貼的監(jiān)護(hù)人受委人提出申請(qǐng)，并須填寫(xiě)此部分）* 監(jiān)護(hù)人受委人姓名：香港身份證號(hào)碼：（由社署社工提出的申請(qǐng)毋須填寫(xiě)）聯(lián)絡(luò)電話：與申請(qǐng)人的關(guān)系：通訊地址：o請(qǐng)?jiān)谶m當(dāng)?shù)姆礁駜?nèi)填上Ö號(hào)。* 請(qǐng)刪除不適用者第三部分 申請(qǐng)人使用的輔助呼吸醫(yī)療儀器(注一)1. 申請(qǐng)人使用的輔助呼吸醫(yī)療儀器如下（可選擇多于一項(xiàng)）：o(a) 高低正氣壓睡眠機(jī)（輔助呼吸）BIPAP Machineo(b) 連續(xù)正氣壓睡眠機(jī)（輔助呼吸）CPAP Machineo(c) 加濕系統(tǒng)Humidification Systemo(d) 咳痰機(jī)In-exsufflator Cough Machineo

4、(e) 血氧定量計(jì)Oximetero(f) 制氧機(jī)Oxygen Concentratoro(g) 抽痰機(jī)Suction Machineo(h) 真空抽吸泵Suction Pumpo(i) 呼吸機(jī)Ventilatoro(j) 其他輔助呼吸醫(yī)療儀器（儀器名稱(chēng)： ）(注二)2. 申請(qǐng)人* 已經(jīng)租用將會(huì)租用已經(jīng)購(gòu)置將會(huì)購(gòu)置上述項(xiàng)(1)選擇的輔助呼吸醫(yī)療儀器(注三)？o已經(jīng)租用，費(fèi)用為每月 元(注四) 請(qǐng)回答以下項(xiàng) (3)、(4)、(5)及(6)(注五)o將會(huì)于 年_月租用，費(fèi)用為每月 元(注四) 請(qǐng)回答以下項(xiàng) (3)、(4)及(5)(注五)o已經(jīng)購(gòu)置并使用 請(qǐng)回答以下項(xiàng) (5)及(6)o將會(huì)于 年_月

5、購(gòu)置 請(qǐng)回答以下項(xiàng) (5)3. 申請(qǐng)人有沒(méi)有同時(shí)獲得任何政府慈善基金的資助(注六)，以支付租用輔助呼吸醫(yī)療儀器的費(fèi)用？o有（請(qǐng)注明：_）o沒(méi)有4. 申請(qǐng)人有沒(méi)有在遞交申請(qǐng)前3年內(nèi)獲得任何政府慈善基金的資助(注六)，以支付購(gòu)置相關(guān)輔助呼吸醫(yī)療儀器的費(fèi)用？o有（請(qǐng)注明：_）o沒(méi)有5. 申請(qǐng)人有沒(méi)有同時(shí)獲得任何政府慈善基金的資助(注六)，以支付購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療消耗品的費(fèi)用？o有（請(qǐng)注明：_）o沒(méi)有6. 申請(qǐng)人是否在2014年11月前曾受惠于關(guān)愛(ài)基金相關(guān)援助項(xiàng)目？o有（請(qǐng)注明：o為嚴(yán)重肢體傷殘人士提供租用輔助呼吸醫(yī)療儀器的特別津貼）o沒(méi)有o為嚴(yán)重肢體傷殘人士提供購(gòu)買(mǎi)與輔助呼吸醫(yī)療儀器相關(guān)的醫(yī)療消耗品的特別津貼

6、注一：須在本部分提供租用的所有輔助呼吸醫(yī)療儀器的資料。注二：申請(qǐng)人若獲公立醫(yī)院診所醫(yī)生或?qū)I(yè)治療師評(píng)定其需要使用非上述項(xiàng)(1)(a-i)的其他輔助呼吸醫(yī)療儀器，須遞交該證明文件正本以供考慮。注三：申請(qǐng)人若因正在醫(yī)院留醫(yī)（但已有明確的離院計(jì)劃）而在遞交申請(qǐng)時(shí)未曾租用購(gòu)置有關(guān)輔助呼吸醫(yī)療儀器的特殊情況，服務(wù)營(yíng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)考慮接納其申請(qǐng)。詳情可參閱嚴(yán)重肢體傷殘人士綜合支援服務(wù)簡(jiǎn)介。注四：指租用所有有關(guān)輔助呼吸醫(yī)療儀器的月費(fèi)。注五：租用輔助呼吸醫(yī)療儀器的人士若同時(shí)申請(qǐng)此兩項(xiàng)援助項(xiàng)目的津貼，必須提供上述項(xiàng)(5)的資料；若只申請(qǐng)租用輔助呼吸醫(yī)療儀器特別津貼，則毋須提供該資料。注六：政府慈善基金的資助包括綜合社

7、會(huì)保障援助、撒瑪利亞基金、何金容基金、仁濟(jì)永強(qiáng)全癱病人基金及仁濟(jì)傳心傳義基金等。o請(qǐng)?jiān)谶m當(dāng)?shù)姆礁駜?nèi)填上Ö號(hào)。* 請(qǐng)刪除不適用者第四部分 申請(qǐng)人的家庭每月入息（以港元計(jì)算）(1) 申請(qǐng)人及與其在港同住家庭成員(注七)的人數(shù)合共_人。(2) 申請(qǐng)人及與其在港同住家庭成員(注七)的家庭每月入息(注八)（以下請(qǐng)逐一填寫(xiě)上述項(xiàng)(1)所有人士的收入詳情（不論有否任何入息）。若行數(shù)不敷應(yīng)用，請(qǐng)影印填寫(xiě)并簽署。）姓名與申請(qǐng)人的關(guān)系同住家庭成員(注七)的現(xiàn)況（若適用）每月入息 ($)（若無(wú)入息，請(qǐng)寫(xiě)0）此欄供服務(wù)營(yíng)辦機(jī)構(gòu)填寫(xiě)年齡是否正接受全日制教育？（只適用于申請(qǐng)人的兄弟姊妹）(注七)是否有殘疾？（只

8、適用于申請(qǐng)人的兄弟姊妹）(注七)申請(qǐng)人o是 o否o是 o否o是 o否o是 o否o是 o否o是 o否o是 o否o是 o否o是 o否o是 o否o是 o否o是 o否家庭每月入息($)（即上述所有人士的每月入息總和）注七：家庭成員包括申請(qǐng)人的父、母、子、女、夫/妻及未滿(mǎn)18歲或18至25歲正接受全日制教育，或成年而有殘疾（即正領(lǐng)取公共福利金計(jì)劃下的傷殘津貼，或綜合社會(huì)保障援助計(jì)劃下殘疾程度達(dá)100%，或需要經(jīng)常護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)金額）的兄弟姊妹；而在法律上獲承認(rèn)的領(lǐng)養(yǎng)父母子女關(guān)系，或非婚生子女而能出示證明有關(guān)父母子女關(guān)系的成員也涵蓋在內(nèi)。注八：家庭每月入息以遞交申請(qǐng)前3個(gè)月的平均收入計(jì)算（若不屬按月計(jì)算的收入

9、，例如雙薪，則須攤除有關(guān)時(shí)段計(jì)算），并包括以下項(xiàng)目：(i) 工作收入：薪酬、雙薪/假期工資、工作津貼、花紅/奬金/傭金/小賬、提供服務(wù)的收入及經(jīng)商利潤(rùn)等。(ii) 其他收入：子女供養(yǎng)、親友的經(jīng)濟(jì)資助、贍養(yǎng)費(fèi)、每月領(lǐng)取的退休金/孤兒寡婦金或恩恤金、投資利潤(rùn)、定期存款和股票等的利息收益、租金收入等。但不包括須支付的強(qiáng)制性雇員強(qiáng)積金供款、由政府提供的經(jīng)濟(jì)援助、慈善捐款，以及關(guān)愛(ài)基金援助項(xiàng)目提供的支援等。第五部分 申請(qǐng)人的家庭資產(chǎn)凈值（包括在香港及香港以外地區(qū)的資產(chǎn)）（以港元計(jì)算）(1) 申請(qǐng)人及與其在港同住的所有家庭成員(注七)的人數(shù)合共_人。(2) 申請(qǐng)人及與其在港同住所有家庭成員(注七)的家庭資

10、產(chǎn)凈值(注九)o請(qǐng)?jiān)谶m當(dāng)?shù)姆礁駜?nèi)填上Ö號(hào)。(以下請(qǐng)逐一填寫(xiě)上述項(xiàng)(1)所有人士的資產(chǎn)凈值(不論有否任何資產(chǎn))。若行數(shù)不敷應(yīng)用，請(qǐng)影印填寫(xiě)并簽署。)申請(qǐng)人家庭成員家庭成員家庭成員家庭成員此欄供服務(wù)營(yíng)辦機(jī)構(gòu)填寫(xiě)中文姓名資產(chǎn)凈值(a) 土地 (b) 房產(chǎn)（包括住宅、鋪位、車(chē)位等，但不包括申請(qǐng)人及其在港同住家庭成員的自住物業(yè)和生財(cái)工具）(c) 車(chē)輛 (d) 的士/公共小型巴士牌照 (e) 投資（包括儲(chǔ)蓄保險(xiǎn)、基金、股票等）(f) 經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)（有或沒(méi)有商業(yè)登記均須填寫(xiě)）(g) 存款（包括活期、定期、港幣、外幣等）須申報(bào)在填報(bào)日前一天的所有賬戶(hù)結(jié)余實(shí)際數(shù)額(h) 手頭現(xiàn)金（包括港幣、外幣等）個(gè)人總

11、資產(chǎn)凈值(a)至(h)項(xiàng)總和(注九)家庭總資產(chǎn)凈值= $ _（即上述所有人士的資產(chǎn)凈值總和）注九：資產(chǎn)說(shuō)明土地在香港及香港以外地區(qū)的土地，例如：政府批地、甲種及乙種換地權(quán)益書(shū)，以填報(bào)日前一天的價(jià)值扣減未償還按揭貸款計(jì)算，凈值以所占業(yè)權(quán)百分比計(jì)算。房產(chǎn)在香港及香港以外地區(qū)已落成或預(yù)售或已協(xié)議買(mǎi)賣(mài)的任何用途的房產(chǎn)物業(yè)（包括祖屋），以填報(bào)日前一天的價(jià)值扣減未償還按揭貸款計(jì)算，凈值以所占業(yè)權(quán)百分比計(jì)算。車(chē)輛私家車(chē)、客貨車(chē)、小型貨車(chē)、貨車(chē)、旅游巴士、電單車(chē)、的士、公共小型巴士、貨柜車(chē)拖頭及拖架等，以填報(bào)日前一天的價(jià)值扣減未償還按揭貸款計(jì)算。 若車(chē)輛是作私人用途或?qū)Ｓ靡越?jīng)營(yíng)運(yùn)輸業(yè)務(wù)，必須在此部份填寫(xiě)資產(chǎn)凈

12、值。 如車(chē)輛屬于運(yùn)輸行業(yè)以外的商號(hào)，例如一間五金店的貨車(chē)，則其價(jià)值應(yīng)計(jì)入整間商號(hào)的資產(chǎn)凈值中，并在經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)一欄內(nèi)填報(bào)。的士/公共小型巴士牌照的士/公共小型巴士牌照，以填報(bào)日前一天的市值，減去尚未償還的按揭貸款后的目前凈值。投資包括儲(chǔ)蓄或投資保險(xiǎn)計(jì)劃（必須在申請(qǐng)表第五部份資產(chǎn)凈值內(nèi)的投資項(xiàng)目中申報(bào)該份保險(xiǎn)計(jì)劃的現(xiàn)金價(jià)值及積存紅利和利息）、股票、債券、期貨、紙黃金、存款證、經(jīng)紀(jì)投資按金、互惠基金及單位信托基金等。以上述投資工具于填報(bào)日的最近期資產(chǎn)凈值或最近期的單位收市價(jià)計(jì)算其價(jià)值。經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)在獨(dú)資、合伙經(jīng)營(yíng)的公司/商號(hào)或有限公司的權(quán)益。以填報(bào)日的最近期已經(jīng)核實(shí)或臨時(shí)財(cái)務(wù)報(bào)告中所列的廠房及機(jī)器的賬面凈

13、值、手上存貨、應(yīng)收帳項(xiàng)、銀行戶(hù)口結(jié)余、可動(dòng)用現(xiàn)金、車(chē)輛剩余價(jià)值、房產(chǎn)市值等總值，減去各項(xiàng)負(fù)債而得出的資產(chǎn)凈值。資產(chǎn)說(shuō)明存款及手頭現(xiàn)金 存款包括在填報(bào)日前一天的所有定期存款及儲(chǔ)蓄/往來(lái)（港幣和外幣，兌換價(jià)以申報(bào)日的收市價(jià)計(jì)算）賬戶(hù)結(jié)余的實(shí)際數(shù)額（不論多少，如擁有聯(lián)名戶(hù)口，須根據(jù)戶(hù)口持有人的人數(shù)，填報(bào)每人平均擁有的戶(hù)口結(jié)余數(shù)額）及已從強(qiáng)積金/公積金戶(hù)口提取或可隨時(shí)提取的款項(xiàng)。 在填報(bào)日持有幣值港幣5,000或以上港幣及外幣（兌換價(jià)以申報(bào)日的收市價(jià)計(jì)算）的手頭現(xiàn)金。第六部分 須要遞交的文件 本人現(xiàn)遞交下列文件供本申請(qǐng)之用（若同時(shí)申請(qǐng)此兩項(xiàng)援助項(xiàng)目的津貼，只須遞交申請(qǐng)表及所需文件各一份）： 申請(qǐng)人之身

14、份證明文件副本 監(jiān)護(hù)人受委人之香港身份證副本（如適用），有關(guān)人士若為社署社工則毋須遞交此文件。 載有申請(qǐng)人（或其親友）姓名的下列文件：若只就輔助呼吸醫(yī)療儀器項(xiàng)目提出申請(qǐng)：- 申請(qǐng)人租用所有有關(guān)輔助呼吸醫(yī)療儀器（指嚴(yán)重肢體傷殘人士綜合支援服務(wù)簡(jiǎn)介附件一所載的輔助呼吸醫(yī)療儀器）的證明文件副本（例如：租賃的付款單據(jù)記錄）。若只就醫(yī)療消耗品項(xiàng)目提出申請(qǐng)：- 申請(qǐng)人所使用的輔助呼吸醫(yī)療儀器及購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療消耗品（指嚴(yán)重肢體傷殘人士綜合支援服務(wù)簡(jiǎn)介附件二所載的醫(yī)療消耗品）的證明文件副本（例如：購(gòu)買(mǎi)單據(jù)、獲批相關(guān)資助的文件、維修記錄或租賃單據(jù)等）。若同時(shí)就此兩項(xiàng)援助項(xiàng)目提出申請(qǐng)：- 申請(qǐng)人租用所有有關(guān)輔助呼吸醫(yī)療

15、儀器（指嚴(yán)重肢體傷殘人士綜合支援服務(wù)簡(jiǎn)介附件一所載的輔助呼吸醫(yī)療儀器）及購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療消耗品（指嚴(yán)重肢體傷殘人士綜合支援服務(wù)簡(jiǎn)介附件二所載的醫(yī)療消耗品）的證明文件副本。正在醫(yī)院留醫(yī)人士提出申請(qǐng)：- 申請(qǐng)人若正在醫(yī)院留醫(yī)（但已有明確的離院計(jì)劃），可遞交由公立醫(yī)院診所醫(yī)生或?qū)I(yè)治療師評(píng)定其需要使用輔助呼吸醫(yī)療儀器的證明文件正本。稍后在正式租用/使用有關(guān)輔助呼吸醫(yī)療儀器時(shí)，需補(bǔ)交申請(qǐng)上述兩項(xiàng)援助所需的證明文件副本。 由公立醫(yī)院診所醫(yī)生或?qū)I(yè)治療師評(píng)定申請(qǐng)人需要使用其他輔助呼吸醫(yī)療儀器及醫(yī)療消耗品（即非嚴(yán)重肢體傷殘人士綜合支援服務(wù)簡(jiǎn)介附件一所載的輔助呼吸醫(yī)療儀器及非附件二所載的醫(yī)療消耗品）的證明文件正本（如

16、適用）。 其他（請(qǐng)注明：_）【申請(qǐng)人監(jiān)護(hù)人受委人在遞交申請(qǐng)表格時(shí)無(wú)須連同第四部分有關(guān)家庭每月入息及第五部分有關(guān)家庭資產(chǎn)凈值的證明文件，服務(wù)營(yíng)辦機(jī)構(gòu)將在審批申請(qǐng)階段另行邀請(qǐng)他們遞交。】此欄供服務(wù)營(yíng)辦機(jī)構(gòu)填寫(xiě)第七部分 申請(qǐng)人監(jiān)護(hù)人受委人聲明及承諾 （注十：此部分的服務(wù)營(yíng)辦機(jī)構(gòu)是指申請(qǐng)人住址所屬的服務(wù)營(yíng)辦機(jī)構(gòu)。在嚴(yán)重肢體傷殘人士綜合支援服務(wù)下，循道衛(wèi)理?xiàng)钫鹕鐣?huì)服務(wù)處是在香港島及九龍區(qū)域服務(wù)中區(qū)、西區(qū)、南區(qū)、離島、東區(qū)、灣仔、九龍城、油尖旺、深水埗、黃大仙、觀塘及將軍澳區(qū)的服務(wù)營(yíng)辦機(jī)構(gòu)，保良局是在新界區(qū)域服務(wù)沙田、大埔、北區(qū)、西貢、荃灣、葵青、屯門(mén)、元朗及天水圍區(qū)的服務(wù)營(yíng)辦機(jī)構(gòu)。）1. 本人（即下方簽

17、署人）聲明本人為本申請(qǐng)表第一部分所示的申請(qǐng)人或第二部分所示的監(jiān)護(hù)人受委人。2. 本人已細(xì)閱由他人向本人讀出并說(shuō)明有關(guān)的援助項(xiàng)目的嚴(yán)重肢體傷殘人士綜合支援服務(wù)簡(jiǎn)介及本申請(qǐng)表收集個(gè)人資料聲明書(shū)的部分，并完全明白其內(nèi)容。3. 本人同意服務(wù)營(yíng)辦機(jī)構(gòu)使用本人所提供的資料，包括本人本人及申請(qǐng)人的個(gè)人資料及所有與本人申請(qǐng)人在港同住家庭成員的個(gè)人資料，以向本人申請(qǐng)人就嚴(yán)重肢體傷殘人士綜合支援服務(wù)援助項(xiàng)目提供所需要的適當(dāng)援助或服務(wù)，包括但不限于處理本人本人代申請(qǐng)人就嚴(yán)重肢體傷殘人士綜合支援服務(wù)援助項(xiàng)目的申請(qǐng)（包括審核及或調(diào)查本人申請(qǐng)人是否符合援助項(xiàng)目的資格）、向本人申請(qǐng)人發(fā)放津貼、監(jiān)察及檢討服務(wù)、進(jìn)行研究及調(diào)查

18、，以及履行法定職責(zé)。本人同意服務(wù)營(yíng)辦機(jī)構(gòu)可因上述原因而內(nèi)部轉(zhuǎn)移有關(guān)個(gè)人資料并向下列有關(guān)方面披露資料：社會(huì)福利署及其他涉及評(píng)定本人本人代申請(qǐng)人的申請(qǐng)，或向本人申請(qǐng)人提供服務(wù)援助的有關(guān)方面，例如政府決策局部門(mén)、非政府機(jī)構(gòu)及公用事業(yè)公司。4. 本人同意服務(wù)營(yíng)辦機(jī)構(gòu)可使用已持有關(guān)于本人的個(gè)人資料及服務(wù)營(yíng)辦機(jī)構(gòu)可向其他政府決策局部門(mén)、提供服務(wù)的機(jī)構(gòu)、非政府機(jī)構(gòu)、公營(yíng)機(jī)構(gòu)索取本人的個(gè)人資料以向本人申請(qǐng)人就嚴(yán)重肢體傷殘人士綜合支援服務(wù)援助項(xiàng)目提供所需要的適當(dāng)援助或服務(wù)，包括核對(duì)服務(wù)營(yíng)辦機(jī)構(gòu)就援助項(xiàng)目所收集得的資料及調(diào)查本人申請(qǐng)人是否符合援助項(xiàng)目的資格的用途。5. 本人確認(rèn)本人已詢(xún)問(wèn)本申請(qǐng)表上所載與本人申請(qǐng)人

19、在港同住的家庭成員，而所有有關(guān)人士已給予訂明同意，服務(wù)營(yíng)辦機(jī)構(gòu)可使用已持有關(guān)于他們的個(gè)人資料及服務(wù)營(yíng)辦機(jī)構(gòu)可向其他政府決策局部門(mén)、提供服務(wù)的機(jī)構(gòu)、非政府機(jī)構(gòu)、公營(yíng)機(jī)構(gòu)索取他們的個(gè)人資料以向本人申請(qǐng)人就嚴(yán)重肢體傷殘人士綜合支援服務(wù)援助項(xiàng)目提供所需要的適當(dāng)援助或服務(wù)，包括核對(duì)服務(wù)營(yíng)辦機(jī)構(gòu)就援助項(xiàng)目所收集得的資料及調(diào)查本人申請(qǐng)人是否符合援助項(xiàng)目的資格的用途。如就申請(qǐng)人而言，本人是個(gè)人資料（私隱）條例下的有關(guān)人士，而申請(qǐng)人無(wú)能力理解此使用個(gè)人資料的新目的，亦無(wú)能力決定是否給予訂明同意，本人現(xiàn)代申請(qǐng)人給予訂明同意，服務(wù)營(yíng)辦機(jī)構(gòu)可使用已持有關(guān)于申請(qǐng)人的資料及向上述公、私營(yíng)機(jī)構(gòu)索取申請(qǐng)人的資料以向本人申請(qǐng)人

20、就嚴(yán)重肢體傷殘人士綜合支援服務(wù)援助項(xiàng)目提供所需要的適當(dāng)援助或服務(wù)，包括核對(duì)服務(wù)營(yíng)辦機(jī)構(gòu)就援助項(xiàng)目所收集得的資料及調(diào)查申請(qǐng)人是否符合援助項(xiàng)目的資格的用途。 6. 本人明白及同意服務(wù)營(yíng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)在審理申請(qǐng)過(guò)程中或在本人獲發(fā)代申請(qǐng)人領(lǐng)取津貼后全面審查本人本人代申請(qǐng)人的申請(qǐng)，以確認(rèn)本人提供的資料是真實(shí)、完整和準(zhǔn)確。本人及所有與本人在港同住家庭成員本人及申請(qǐng)人及所有與其在港同住家庭成員定必與服務(wù)營(yíng)辦機(jī)構(gòu)充分合作，包括向服務(wù)營(yíng)辦機(jī)構(gòu)提供詳盡的經(jīng)濟(jì)狀況資料及其他資料以作審查，否則服務(wù)營(yíng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)取消本人申請(qǐng)人的申請(qǐng)資格，及或要求本人退還全部或部分獲發(fā)的津貼。7. 本人同意服務(wù)營(yíng)辦機(jī)構(gòu)把有關(guān)的援助項(xiàng)目的款項(xiàng)直

21、接存入本人本人代申請(qǐng)人領(lǐng)取公共福利金計(jì)劃下的高額傷殘津貼或普通傷殘津貼的銀行賬戶(hù)。本人承諾會(huì)為申請(qǐng)人的利益而管理和使用所領(lǐng)取的該等款項(xiàng)（適用于由監(jiān)護(hù)人受委人代申請(qǐng)人提出的申請(qǐng)）。本人亦同意并承諾，如服務(wù)營(yíng)辦機(jī)構(gòu)就有關(guān)的援助項(xiàng)目向本人多付或誤付任何款項(xiàng)，本人定當(dāng)立即通知服務(wù)營(yíng)辦機(jī)構(gòu)，并向服務(wù)營(yíng)辦機(jī)構(gòu)退回任何經(jīng)服務(wù)營(yíng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)為多付或誤付的款項(xiàng)。8. 本人聲明在本申請(qǐng)表上填報(bào)的資料及就有關(guān)的援助項(xiàng)目已可能遞交的其他資料，均屬正確無(wú)訛，并承諾如遞交的資料有任何改變，本人會(huì)盡快通知服務(wù)營(yíng)辦機(jī)構(gòu)。本人明白，如明知或故意作出虛假陳述或隱瞞資料，或以其他方式誤導(dǎo)服務(wù)營(yíng)辦機(jī)構(gòu)，以圖取得有關(guān)的援助項(xiàng)目的津貼，可被檢控。本人明白，蓄意提供虛假資料或漏報(bào)資料，以期以欺騙手段取得有關(guān)的援助項(xiàng)目的津貼，屬刑事罪行。本人申請(qǐng)人除不得申有關(guān)的援助項(xiàng)目的津貼外，根據(jù)盜竊罪條（香港法第210章），可被檢控。一經(jīng)定罪，最高可被處監(jiān)禁14。申請(qǐng)人監(jiān)護(hù)人受委人：（請(qǐng)刪除不適用者）_（簽署）日期：_（姓名）（2019年3月修訂版