醫(yī)療機(jī)構(gòu)效驗(yàn)申請書

1、附表14-1醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書申請單位（章）法定代表人（章）（主要負(fù)責(zé)人）登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申請日期年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部制填表說明1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)時專用。2、附表14-2醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼 按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫 行）和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3、附表14-2隸屬關(guān)系 附表14-2隸屬關(guān)系 在后面的括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼，只能填一個。4、附表14-2所有制形式在后面的括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼，只能填一個。5、附表14-2服務(wù)對象 填寫要求同4。6、附表14-2法定代表人醫(yī)療機(jī)構(gòu)為法人單位的，填寫其法定代表人姓名

2、；不屬于法人單位的，填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。7、附表14-3在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。8、附表14-3管理人員 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人和職能科室的各級管理人員，財(cái)會人員除外。9、附表14-3康復(fù)治療人員指從事運(yùn)動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。10、附表14-4普通設(shè)備 按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。11、附表14-5出院者平均住院日計(jì)算公式：出院者占用總床日數(shù)12、附表14-5平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門診收入。13、附表14-5平均每

3、一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：匕一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）住院醫(yī)療費(fèi)用包括：住院費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查治療費(fèi)等住院收入。14、附表14-5出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均住院日附表14-3人員情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱開業(yè)日期年月登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制形式（1）國營（2）集體經(jīng)濟(jì)經(jīng)營（3）私營（4）中外合資合作（5）其他隸屬關(guān)系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他主管單位名稱服務(wù)對象（1）社區(qū)（2）內(nèi)部（3

4、）境外人員（4）社區(qū)+境外人員醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址郵政編碼 電話傳真法 定 代表 人姓名性別男口 女口主 要 負(fù) 責(zé) 人姓名男口女口出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務(wù)職稱職務(wù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷占地面積m2建筑面積m2建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積m2資金總計(jì)萬元固定資金力兀流動資金方兀服務(wù)方式門診口急診 口住院口家庭病床口巡診口其他口床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)醫(yī)生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士藥劑 人員主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士檢驗(yàn) 人員主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士護(hù)理 人員主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士放射 技術(shù) 人員主任技師副主任

5、技師主管技師技師技士工程 技術(shù) 人員高級工程師工程師助理工程師技術(shù)貝研究 人員研究員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員教學(xué) 人員教授副教授講師助教財(cái)會 人員高級會計(jì)師會計(jì)師助理會計(jì)師會計(jì)員管理人員營養(yǎng)師 1營養(yǎng)士助產(chǎn)士康復(fù)治療人員工人其他人員鄉(xiāng)村醫(yī)生村衛(wèi)生員附表14-5上一年度業(yè)務(wù)工作概況名稱數(shù)量名稱數(shù)量大 型 儀 器 設(shè) 備(1)伽瑪?shù)?10)y一照相機(jī)(2)核磁共振成像儀(MRI )(11)體外循環(huán)機(jī)(3)全身CT(12)腹腔鏡(手術(shù)用)(4)頭部CT(13)碎石機(jī)(5)鉆一60治療機(jī)(14)彩色多普勒成像儀(6)加速器(15)自動生化分析儀(10萬 元以上)(7) 500mA X 光機(jī)(16)

6、血液透析機(jī)(8) 800mA X 光機(jī)(17)環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備(9) 1000mA 以上X光機(jī)普通設(shè)備注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁月艮 務(wù) 量門診診 療人次急診診 療人次入院病 人人次床位周轉(zhuǎn) 次數(shù)出院者平均 住院日床位使用率 （%）家庭病 床（張）出診人 次收入來 源Cm）國家撥款業(yè)務(wù)收入集資捐款貸款其它經(jīng)常性撥款?？顦I(yè)務(wù)收 入分類 （力兀）藥品費(fèi)檢查費(fèi)住院床位費(fèi)玨具萍 W ,貝診查費(fèi)其他支出（萬 元）人員開支藥品購置設(shè)備購置消耗品購置維修其他基本工資獎金補(bǔ)貼平均每一門診診療人次平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算機(jī) 應(yīng)用口門診病人管理口住院病人管理口病案首

7、頁管理口醫(yī)療統(tǒng)計(jì)病房醫(yī)囑管理口藥品管理口營養(yǎng)膳食管理口科研項(xiàng)目管理后勤管理 口財(cái)務(wù)管理人事管理 其他附表58校驗(yàn)結(jié)論登記事項(xiàng)申請執(zhí)業(yè)登記提交的文件、證件1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書；2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正本、副本及復(fù)印件；3、排污許可證；母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證正副本；放射診療許可證（校驗(yàn)）；消防驗(yàn)收合格證（所有復(fù)印件加蓋鮮章）。4、年度工作總結(jié)；5、診療科目、床位（牙椅）等執(zhí)業(yè)登記項(xiàng)目以及衛(wèi)生技術(shù)人員、業(yè)務(wù)科室和大型醫(yī)用設(shè)備變更情況；6、校驗(yàn)期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；7、校驗(yàn)期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療民事賠償（補(bǔ)償）情況（包括醫(yī)療事故）以及衛(wèi)生技術(shù)人員違法違規(guī)執(zhí)業(yè)及其處理情況；8、特殊

8、醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目開展情況；9、不良執(zhí)業(yè)行為記分證明（由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)出具）；10、校驗(yàn)期內(nèi)院感監(jiān)測、醫(yī)療污水消毒效果監(jiān)測報(bào)告書（當(dāng)?shù)丶部刂行某鼍撸?1、醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)醫(yī)技人員名冊（單位加蓋鮮章）；12、設(shè)施、設(shè)備清單；13、根據(jù)法律法規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立的相關(guān)組織機(jī)構(gòu)，制定的規(guī)章制度、操作規(guī)程等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請校驗(yàn)意見年 月日（蓋章）審查（調(diào)查核實(shí)）人員意見簽字：年 月日年度校驗(yàn)校驗(yàn)日期：年月日校驗(yàn)結(jié)果（劃，）： 合格（）暫緩（）暫緩至?xí)壕徳颍?、不符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)2、評審不合格3、未笏加評審4、為內(nèi)部職，服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自對社會開放5、發(fā)布非法醫(yī)醫(yī)療廣告6、使用未經(jīng)核準(zhǔn)的名稱7、限期改正期間8、違反條例、細(xì)則和衛(wèi)生部實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例辦法其他條款：年月日校驗(yàn)機(jī)關(guān)經(jīng)辦人：早（簽名）校驗(yàn)處室意 見簽字：年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意 見簽字：年月日局長核批簽字：年月日附表5-9核準(zhǔn)登記事項(xiàng)執(zhí)業(yè)許可證登記號： （醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：名稱：地址：郵編：法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：所有制形式：注冊資金（資金）：職工人數(shù)：服務(wù)對象：服務(wù)方式：占地面積：m2建筑面積：m