醫(yī)療侵權(quán)因果關(guān)系舉證責(zé)任緩和制度的設(shè)計(jì)構(gòu)想——以《侵權(quán)責(zé)任法》第條為例

1、醫(yī)療侵權(quán)因果關(guān)系舉證責(zé)任緩和制度的設(shè)計(jì)構(gòu)想一一以侵權(quán)責(zé)任法第58條為例-法律醫(yī)療侵權(quán)因果關(guān)系舉證責(zé)任緩和制度的設(shè)計(jì)構(gòu)想一一以侵權(quán)責(zé)任法第58條為例范文進(jìn)(西南政法大學(xué)，重慶 401 120 )摘要：侵權(quán)責(zé)任法在更高法律位階上改變了適用近十年的證據(jù)規(guī)定中的醫(yī)療損害責(zé)任舉證責(zé)任倒置的原則，并試圖輔之以第58條過錯(cuò)推定制度為代表的系列緩和制度以平衡醫(yī)患舉證責(zé)任強(qiáng)度。然而，侵權(quán)責(zé)任法中因果關(guān)系證明責(zé)任制度的模糊甚至是矛盾以及相關(guān)配套程序制度的缺位，導(dǎo)致了第 58條等系列制度在實(shí)踐中面臨種種困境。而借鑒他國成功經(jīng)驗(yàn)建立系統(tǒng)的舉證責(zé)任緩和制度應(yīng)當(dāng)是解決問題的有效途徑。關(guān)鍵詞：侵權(quán)責(zé)任法；醫(yī)療損害責(zé)任；因果

2、關(guān)系；舉證責(zé)任緩和；舉證責(zé)任倒置中圖分類號(hào)：DF526文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1002-3933( 2015 )01-0174-08收稿日期：2014 -10 -16 該文已由“中國知網(wǎng)” (www. cnki) 2014年11月24日數(shù)字出版，全球發(fā)行基金項(xiàng)目：海南省人文醫(yī)學(xué)研究基地 2014年基金項(xiàng)目醫(yī)療訴訟中的證明標(biāo)準(zhǔn)研究(QRYPT201402);海南醫(yī)學(xué)院2014年科研培育基金項(xiàng)目醫(yī)療訴訟證據(jù)制度研究(HY2013 - 27)作者簡(jiǎn)介：范文進(jìn)（1980-），男，重慶人，西南政法大學(xué)憲法與行政法 學(xué)博士研究生，海南醫(yī)學(xué)院人文社科部講師，研究方向：行政法與行政訴訟法學(xué)、 衛(wèi)生法學(xué)、證據(jù)法

3、學(xué)。一、侵權(quán)責(zé)任法第58條的理想與困境依據(jù)通說，侵權(quán)責(zé)任法第54條規(guī)定了醫(yī)療損害責(zé)任的過錯(cuò)歸責(zé)原則，其在更高法律位階上顛覆了實(shí)踐效果并不理想的、實(shí)施了近10年的醫(yī)療損害責(zé)任舉證責(zé)任倒置原則。與此同時(shí)，立法者也深知醫(yī)療侵權(quán)是較為特殊的一類侵權(quán) 行為，其自身存在著諸多的特殊屬性，醫(yī)患雙方的“訴訟武器不平等”是醫(yī)療侵 權(quán)必須面對(duì)和重視的實(shí)踐難題。因此，為避免矯枉過正的局面，緩和原告（患者） 的上述舉證困境，同時(shí)也在一定程度上緩解一直以來醫(yī)療糾紛司法實(shí)踐中“唯鑒 定論”的老大難問題，”侵權(quán)責(zé)任法采取歸責(zé)原則體系化方法，在規(guī)定過錯(cuò) 責(zé)任原則為基本歸責(zé)原則的基礎(chǔ)上， 輔之以過錯(cuò)推定原則和無過錯(cuò)責(zé)任原則?！?/p>

4、 典型法條即為侵權(quán)責(zé)任法第 58條規(guī)定的三種過錯(cuò)推定情形。然而，在沒有相關(guān)配套制度的輔助下，立法者們顯然賦予了第58條過重的使命和期望。在司法實(shí)踐中，該法條的立法精神與實(shí)際效果大相徑庭，甚至幾 乎被完全架空。首先，在當(dāng)前的司法實(shí)踐中，“常常出現(xiàn)患者舉證醫(yī)療機(jī)構(gòu)有符 合侵權(quán)責(zé)任法第58條第1項(xiàng)情形，主張推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)，但法院仍然 經(jīng)常習(xí)慣性的要求進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定， 并且所作出的判決高度依賴鑒定結(jié)論， 第 58條的適用空間實(shí)際被限縮。”其次，即便是醫(yī)院的過錯(cuò)責(zé)任十分明顯，以至 于法院依據(jù)第58條作出醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為有過錯(cuò)的認(rèn)定，但是如果從傳統(tǒng)的醫(yī)療侵 權(quán)構(gòu)成要件來看，關(guān)于醫(yī)生的診療過錯(cuò)行為與患者的

5、損害后果之間的因果關(guān)系的 證明責(zé)任仍然屬于患者一方。也就是說，若按照現(xiàn)行法律規(guī)定，患者仍然必須要 承擔(dān)證明因果關(guān)系才能夠完成侵權(quán)責(zé)任成立全部法定構(gòu)成要件的證明責(zé)任。然而，因果關(guān)系的證明無疑是醫(yī)患糾紛中最為復(fù)雜和專業(yè)的部分， 證證明的困難程 度絲毫不亞于醫(yī)療過錯(cuò)的證明。同時(shí)，在實(shí)踐中多因一果、一因多果、多因多果、 連鎖因果等的復(fù)雜情況才是常態(tài)，非醫(yī)學(xué)專業(yè)的法官最后仍然需要依賴鑒定程序才能完成判決工作?？梢姡瑢?shí)際上患者的舉證責(zé)任并未因?yàn)榈?8條的規(guī)定而得到相應(yīng)的減輕，“唯鑒定論”的現(xiàn)象也從未得以任何改觀，被患者賦予重望的第 58條在實(shí)踐中被嚴(yán)重貶值甚至架空。因此，如何進(jìn)行科學(xué)合理的制度設(shè)計(jì)，使 得

6、合理實(shí)體法與程序能夠相互配合, 避免實(shí)體權(quán)利減損甚至落空,是十分值得我 們研究的問題。二、舉證責(zé)任緩和制度的提出及存在價(jià)值“因果關(guān)系”本來就是侵權(quán)責(zé)任法體系中的一個(gè)核心概念，醫(yī)療侵權(quán)中的“因果關(guān)系”更是在整個(gè)醫(yī)療侵權(quán)體系中占據(jù)著尤為重要的地位，它是連接醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為和醫(yī)療損害事實(shí)的橋梁，是確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為是否構(gòu)成醫(yī)療侵 權(quán)以及是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任的判斷標(biāo)準(zhǔn)和重要依據(jù)。由于侵權(quán)責(zé)任法第七章對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任因果關(guān)系舉證責(zé)任的曖昧規(guī)定，導(dǎo)致了理論界的眾說紛紜以及司法 實(shí)踐中的法律適用混亂，筆者總結(jié)主要存在如下三種典型觀點(diǎn)：1.鑒于法律沒有明確規(guī)定，因果關(guān)系舉證責(zé)任依法仍應(yīng)倒置給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2 .侵權(quán)責(zé)

7、任法的規(guī)定已經(jīng)顛覆了原證據(jù)規(guī)定中醫(yī)療損害責(zé)任舉證責(zé)任原則， 患者應(yīng)當(dāng)證明醫(yī)療 機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)或者依據(jù)法律推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)，同時(shí)還需要患者來證明診療行 為和損害后果直接的因果關(guān)系，只有如此醫(yī)療機(jī)構(gòu)才承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。3.應(yīng)當(dāng)在第二種觀點(diǎn)的基礎(chǔ)上，建立科學(xué)的舉證責(zé)任緩和制度，以緩解原告承擔(dān)的過重的 不合理的舉證責(zé)任。實(shí)際上，侵權(quán)責(zé)任法草案（第二次審議稿）第59條正是 采用了第三種觀點(diǎn)。楊立新教授在其主持的建議稿中也采此觀點(diǎn)。分析實(shí)踐中第58條面臨的適用困境，不難發(fā)現(xiàn)問題之所在一一因果關(guān)系 證明責(zé)任制度的缺位與矛盾正是癥結(jié)所在。事實(shí)上，程序保障制度的缺位也是整 個(gè)侵權(quán)責(zé)任法第七章的一個(gè)嚴(yán)重缺陷。在“訴訟

8、武器”嚴(yán)重不對(duì)稱的醫(yī)療損 害責(zé)任中，原告在大多數(shù)情況下是無法完成舉證責(zé)任的。 在司法實(shí)踐中，如果由 于自身天然劣勢(shì)地位的原因而導(dǎo)致原告舉證不能達(dá)到法定證明標(biāo)準(zhǔn)，就一概判決原告敗訴是明顯有違法律公平正義的基本理念的， 這也是當(dāng)下醫(yī)療侵權(quán)司法實(shí)踐 中法律效果與社會(huì)效果出現(xiàn)較大分裂的原因之一。 因此，“在這些特殊的訴訟中， 基于政策選擇、價(jià)值取向、舉證能力等因素，采取了舉證責(zé)任倒置的方式，將某 些事項(xiàng)的舉證責(zé)任轉(zhuǎn)加給主張?jiān)撌聦?shí)的當(dāng)事人的相對(duì)方承擔(dān)，即我主張，你舉證”無論從理論還是實(shí)踐的角度看，舉證責(zé)任緩和制度的建立都具有十分重 要的意義。在德國醫(yī)療侵權(quán)的理論與實(shí)踐中，鑒于病人與醫(yī)師或醫(yī)院相較，絕對(duì)

9、處于專業(yè)與信息上之弱勢(shì)，德國從聯(lián)邦憲法法院、聯(lián)邦最高法院到各級(jí)普通法院 均致力于減輕甚或轉(zhuǎn)換病人之舉證責(zé)任。筆者同意楊立新教授的如下基本觀點(diǎn)：“原告在證明醫(yī)療過失或者因果關(guān)系具有可能性，因受客觀局限無法完成高度蓋 然性的證明標(biāo)準(zhǔn)的，視為其已經(jīng)完成舉證責(zé)任。實(shí)行舉證責(zé)任轉(zhuǎn)換，由醫(yī)療機(jī)構(gòu) 舉證證明自己不存在醫(yī)療過失，自己的醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間沒有因果關(guān) 系。”這就是所謂的舉證責(zé)任緩和制度的基本觀點(diǎn)和內(nèi)容。三、域外舉證責(zé)任緩和制度的比較與啟示在世界范圍內(nèi)的醫(yī)療侵權(quán)司法實(shí)踐中，因果關(guān)系因?yàn)獒t(yī)療行為自身的特殊 性、復(fù)雜性和專業(yè)性而使得證明因果關(guān)系的存在異常艱難。因此，經(jīng)過長期的探 索與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，各國在

10、立法上均采用了 “舉證責(zé)任緩和”的手段來緩解因果關(guān)系證明的困境。(一)大陸法系的規(guī)則1 .表見證明(Anscheinsbeweis)。在以公平分配舉證責(zé)任以及適度減輕和合理轉(zhuǎn)換患者的舉證強(qiáng)度的制度設(shè)計(jì)上， 德國的醫(yī)療訴訟無論是在理論的成熟度還是在實(shí)踐運(yùn)行的經(jīng)驗(yàn)值上都是這方面的代表，其“表見證明”理論和制度為多個(gè)國家立法所借鑒?！氨硪娮C明，系指依據(jù)經(jīng)驗(yàn)法則，有特定之事實(shí)，即發(fā)生特定典型結(jié)果者，則于出現(xiàn)該特定結(jié)果時(shí)，法官在不排除其他可能性之情形下，得推論有該特定事實(shí)存在?！辈⑶?，大陸法通說一般也認(rèn)為表見證明并不改變客觀證明責(zé)任的分配，醫(yī)方可以提出相關(guān)證據(jù)予以反駁。 表見證明原則最典型之案例為：病人

11、主張其在接受手術(shù)后，竟然發(fā)現(xiàn)手術(shù)部位遺留棉花棒、手術(shù)刀等物品，并因而受有損害，則病人在能夠證明其體內(nèi)確實(shí)遺留手術(shù)工具時(shí)，法院即可推論該工具系出于醫(yī)師或其他手術(shù)人員之過失而遺留之。此時(shí)，關(guān)于該過失與損害后果之因果關(guān)系之證明責(zé)任開始轉(zhuǎn)移，被告應(yīng)舉證尚有其他“非典型事由" (atipischer Geschensablauf)可能導(dǎo)致相同結(jié)果。而法院若認(rèn)為被告之舉證能動(dòng)搖其推論心證，則可以再度要求病人舉證。若被告無法為如此之舉證者，法院得基于自由心證而認(rèn)定該手術(shù)工具系屬于醫(yī)療人員之過失而遺留于病人體內(nèi)。2 .重大醫(yī)療瑕疵的證明責(zé)任倒置。重大醫(yī)療瑕疵原則，“其要件甚嚴(yán)，系指醫(yī)師顯然違反明確之

12、醫(yī)療法則或固定之醫(yī)學(xué)常識(shí)，而發(fā)生依客觀觀點(diǎn)實(shí)在無法理解之醫(yī)療瑕疵，蓋該瑕疵根本不應(yīng)發(fā)生在醫(yī)師身上?！北硪娮C明在一定程度上緩解了原告的舉證困難，然而在一些明顯或者重大的醫(yī)療過失訴訟中卻并不 足以平衡醫(yī)患權(quán)利義務(wù)，因此聯(lián)邦德國最高法院在1968年的“腰椎骨灌藥”案中，就醫(yī)療訴訟之舉證責(zé)任，創(chuàng)造了所謂 “重大醫(yī)療瑕疵原則 ”(grober Behandlungsfehler),認(rèn)為在醫(yī)師有重大醫(yī)療瑕疵的情況下，病人就其所受損 害與該醫(yī)療瑕疵問之因果關(guān)系的舉證責(zé)任應(yīng)當(dāng)減輕或轉(zhuǎn)換。在舉證責(zé)任轉(zhuǎn)換至醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，該因果關(guān)系即同時(shí)被推定，此時(shí)由醫(yī)師反證其重大醫(yī)療瑕疵與病人之 損害無關(guān)?？梢哉f，“重大瑕疵原則之

13、適用，業(yè)已成為德國醫(yī)療訴訟舉證責(zé)任之 最主要實(shí)務(wù)，法院案例甚多?！? .證明妨礙。證明妨礙的情形一般有如下兩種：一是醫(yī)生自身違反診療 附隨義務(wù)，去口導(dǎo)致患者的舉證不能，最常見情形如醫(yī)院未能妥善保存患者病歷 資料導(dǎo)致患者舉證不能，因醫(yī)生負(fù)有法定的詳實(shí)記載病人之病情及其相關(guān)醫(yī)療信 息之義務(wù)，因此醫(yī)生或者醫(yī)院有違反此項(xiàng)義務(wù)者，病人之舉證責(zé)任即得以減輕； 第二種，醫(yī)生因診斷之瑕疵導(dǎo)致患者的舉證困難， 德國實(shí)務(wù)界對(duì)此形成了眾多的 典型案例，例如：未注意病人敗血癥之癥狀，而診斷為關(guān)節(jié)炎；未測(cè)量保溫箱嬰 兒之血液氧份壓力；切除病人肺葉前未先做快速切片；未對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行視網(wǎng)膜脫 離檢查；對(duì)從痢疾疫區(qū)回國且意識(shí)不

14、清者未做血液檢查等等。(二)英美法系的規(guī)則在英美法系中，針對(duì)醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任因果關(guān)系的證明責(zé)任分配經(jīng)常適用的是 “事實(shí)自證規(guī)則”(res ipsa loquitur該法則起源玉英國法并為美國法所繼受。事實(shí)上，其對(duì)于一般民事行為在符合其構(gòu)成要件時(shí)， 也同樣適用，可以達(dá)到推論 被告之過失行為與結(jié)果存在因果關(guān)系，以減緩原告舉證責(zé)任之功效。事實(shí)上在醫(yī) 療訴訟領(lǐng)域，美國早期法院由于醫(yī)療行為的特殊性， 曾一直拒絕適用本法則。然 而現(xiàn)實(shí)中許多法官認(rèn)為唯有在醫(yī)療訴訟領(lǐng)域適用該法則，才可以平衡醫(yī)患雙方當(dāng)事人之利益關(guān)系般認(rèn)為，關(guān)于“事實(shí)自證規(guī)則”的適用應(yīng)當(dāng)符合如下三個(gè)條件：第一，無被告之過失則無原告之損害。特別需要注

15、意的是，英美法系國家在 適用本條件時(shí)，特別注意與專家證言同時(shí)適用來推定被告之過失存在，以減輕包括法院在內(nèi)的訴訟參加人的負(fù)擔(dān)； 第二，被告具有排他性的控制力。一般也認(rèn)為 該控制力須從寬解釋，只需要被告有義務(wù)控制系爭(zhēng)工具或方法， 即屬于被告的排 他性控制；第三，原告無過錯(cuò)。除非原告對(duì)于損害發(fā)生具有過錯(cuò)或者法律上的原 因力，否則可以適用本法則。關(guān)于原告之舉證程度，美國法院認(rèn)為只要在原告舉 證之事實(shí)足以認(rèn)為被告之過失，為損害事故最可能的解釋時(shí)，即可適用該法則。原告無須明確證明系被告之何種過失行為導(dǎo)致?lián)p害發(fā)生。以下兩例為美國法院實(shí) 踐中適用該原則的典型案例：其一，被告之 x光機(jī)掉落，傷及患者，法院認(rèn)為系

16、 因某人未妥實(shí)放置x光機(jī)所致。其二，原告在接受膝蓋手術(shù)時(shí)，遭受合并腓骨 及脛骨神經(jīng)損傷。經(jīng)醫(yī)學(xué)專家證稱：雖然專家無法指出手術(shù)醫(yī)師何種特定行為， 未妥實(shí)進(jìn)行。但被告醫(yī)師之行為低于適當(dāng)之注意標(biāo)準(zhǔn)，且原告之傷害在被告無過 失之時(shí)，通常不會(huì)發(fā)生。（三）比較分析的借鑒意義以上兩大法系關(guān)于舉證責(zé)任緩和制度的比較分析， 為我們構(gòu)建科學(xué)合理的 舉證責(zé)任緩和制度有如下重要啟示： 第一，兩大法系關(guān)于醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任證明責(zé)任 的分配規(guī)則，都以“公平、合理”為其共同的價(jià)值取向和目標(biāo)， 充分考慮醫(yī)療侵 權(quán)糾紛的特殊性，力圖實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙方“訴訟武器的平等”， 保障訴訟公正。第二， 盡管“誰主張、誰舉證”是世界范圍內(nèi)的黃金規(guī)則，

17、 但是無論是大陸法系國家還 是英美法系國家，無論是在法律中系統(tǒng)的規(guī)定還是在司法實(shí)踐中判例的形成，舉證責(zé)任緩和制度都是一支不可忽視的力量。 另外，兩大法系中證明責(zé)任緩和或者 減輕的具體制度的產(chǎn)生和演進(jìn)，大部分規(guī)則都是在實(shí)務(wù)中創(chuàng)制出來的， 體現(xiàn)了司法實(shí)踐的現(xiàn)實(shí)需要和存在價(jià)值。相應(yīng)的，證明責(zé)任的分配應(yīng)當(dāng)是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程， 應(yīng)當(dāng)貫穿于訴訟的全過程，除了原則上的舉證責(zé)任，法官往往還通過動(dòng)態(tài)的證據(jù) 責(zé)任來調(diào)節(jié)訴訟雙方的證明負(fù)擔(dān)。第三，隨著兩大法系數(shù)百年的訴訟實(shí)踐的發(fā)展 演進(jìn)，各國均確立了符合各自法律文化傳統(tǒng)與訴訟證據(jù)制度的、用以緩解患者舉證難的證據(jù)規(guī)則。同時(shí)，各國也考慮到醫(yī)療行為確實(shí)是一個(gè)復(fù)雜的， 專業(yè)性

18、非常 強(qiáng)的過程，考慮到醫(yī)療糾紛證據(jù)資料和相關(guān)資源的偏在事實(shí)等情況，患方在舉證責(zé)任方面具有天然的劣勢(shì)，因此，幾乎所有的國家在對(duì)醫(yī)療行為侵權(quán)實(shí)行過錯(cuò)責(zé) 任原則的前提下，都能夠充分考慮醫(yī)患雙方的實(shí)際情況， 基本上都建立了符合自 己司法體制和司法傳統(tǒng)的醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任緩和制度。四、我國醫(yī)療侵權(quán)訴訟中舉證責(zé)任緩和制度的設(shè)計(jì)構(gòu)想以上以侵權(quán)責(zé)任法第58條為例對(duì)我國司法實(shí)踐中醫(yī)療侵權(quán)訴訟中因 果關(guān)系舉證責(zé)任的困境分析，凸顯了設(shè)置舉證責(zé)任緩和制度這一保障性制度的必 要性?？紤]到第58條的立法精神，其存在的價(jià)值和使命應(yīng)當(dāng)由法律規(guī)定的一系 列“過錯(cuò)客觀化”的措施來緩解原告的舉證負(fù)擔(dān)。因此，侵權(quán)責(zé)任法第七章在施行舉證

19、責(zé)任過錯(cuò)原則的同時(shí)，必須重視患者在因果關(guān)系問題上客觀存在的舉 證困難，應(yīng)當(dāng)對(duì)第58條等系列制度進(jìn)行系統(tǒng)的合理解釋，并且設(shè)計(jì)相關(guān)配套制 度來真正緩解患者的舉證困境。事實(shí)上，曾經(jīng)的侵權(quán)責(zé)任法（草案） 中的相 關(guān)內(nèi)容以及有學(xué)者提出的醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任緩和制度的設(shè)立，在理念上是符合先 進(jìn)的法律理念的，同時(shí)也是司法實(shí)踐的迫切需要，只不過在制度設(shè)計(jì)上還需要進(jìn) 一步的完善。在借鑒德國成熟的理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)以及英美法系國家因果關(guān)系推斷 方法的基礎(chǔ)上，綜合考慮我國侵權(quán)責(zé)任法第七章中的具體規(guī)定，筆者認(rèn)為在 我國的醫(yī)療侵權(quán)訴訟中建立科學(xué)合理的舉證責(zé)任緩和制度應(yīng)當(dāng)考慮以下兩個(gè)方面的內(nèi)容:（一）醫(yī)療損害舉證責(zé)任緩和制度的適

20、用條件第一，該規(guī)則應(yīng)當(dāng)適用于特定范圍。結(jié)合實(shí)踐至少應(yīng)當(dāng)同時(shí)符合以下特定 條件：一是主體特定，即損害結(jié)果是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員的參與下發(fā)生的；二是職責(zé)特定，即該損害結(jié)果是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員明確的職務(wù)范圍內(nèi)發(fā)生的；三是時(shí)間特定，即該損害結(jié)果是在救治患者的過程中發(fā)生的。第二，有明顯的證據(jù)和較高的蓋然性。當(dāng)醫(yī)師在一般的診療過程中存在著 明顯違反普通診療規(guī)范的過錯(cuò)行為，則可以考慮適用舉證責(zé)任緩和制度。由于舉 證責(zé)任緩和制度的適用畢竟是一種舉證責(zé)任規(guī)則的特殊情形，具突破了一般舉證責(zé)任規(guī)則，因此這種規(guī)則在適用中應(yīng)該有相當(dāng)?shù)膰?yán)格性， 否則就會(huì)造成司法資源 的浪費(fèi)，況且矯枉過正又會(huì)破壞相對(duì)平衡的訴訟武器。因此，

21、德國醫(yī)療侵權(quán)實(shí)務(wù)一再強(qiáng)調(diào)：“重大瑕疵原則，并非懲罰醫(yī)師之重大醫(yī)療過失為目的， 而系由于該 醫(yī)療瑕疵程度之重大，導(dǎo)致相關(guān)之醫(yī)療過程及該瑕疵于病人所受損害問之因果關(guān) 系，不得要求病人于此情形仍應(yīng)負(fù)舉證責(zé)任， 始符公允?！笨偨Y(jié)國內(nèi)外司法實(shí)踐 中發(fā)生的經(jīng)常適用舉證責(zé)任緩和制度的案例，有兩類情形顯得較為典型和突出，一般法官容易判斷并決定使用舉證責(zé)任緩和制度。 一類是最典型的麻醉案例，這 是因?yàn)橥ǔＢ樽戆咐谢颊邥?huì)出現(xiàn)無任何的主動(dòng)舉證能力之情形，而麻醉師成為該醫(yī)療行為中的唯一見證人存在，理應(yīng)負(fù)有更重之法定舉證義務(wù)。例如病人被麻 醉后，出現(xiàn)支氣管痙攣現(xiàn)象，然麻醉師卻未能采取防范胃液回流之措施， 此為典 型的

22、適用舉證責(zé)任緩和制度的案例， 應(yīng)當(dāng)認(rèn)定病人因此所受之損害，與該麻醉師 之過失有因果關(guān)系。另一種類型的典型案例為傳染病案例。 如醫(yī)院之行為導(dǎo)致有 多數(shù)病人出現(xiàn)相同病癥時(shí)，應(yīng)當(dāng)適用舉證責(zé)任緩和制度，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé) 任。第三，窮盡原告舉證能力以及允許被告反證之原則。鑒于侵權(quán)責(zé)任法 對(duì)于醫(yī)療損害過錯(cuò)責(zé)任秉承“誰主張， 誰舉證”的一般規(guī)則，醫(yī)療過錯(cuò)事實(shí)一般 應(yīng)當(dāng)由原告（患者）承擔(dān)這一點(diǎn)是必須強(qiáng)調(diào)的，只有因客觀條件局限無法完成高 度蓋然性的證明標(biāo)準(zhǔn)，患者的舉證能力受到了限制，導(dǎo)致其基本不可能完成舉證 任務(wù)時(shí)，為了保證法律適用的公平公正， 可以適當(dāng)降低其證明標(biāo)準(zhǔn)，將其舉證責(zé) 任減輕或免除。同時(shí)，法律應(yīng)

23、當(dāng)允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以提出證據(jù)進(jìn)行抗辯，如果能夠證明沒有過失或沒有因果關(guān)系則不構(gòu)成醫(yī)療損害責(zé)任。例如，原告在住院期間接受輸血治療，在輸血3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)自己感染了丙型肝炎，其后甚至在血液中出現(xiàn) 了 HIV抗體。原告因此主張負(fù)責(zé)輸血之醫(yī)院應(yīng)負(fù)擔(dān)賠償責(zé)任。在法院審理過程 中，被告醫(yī)院舉出證據(jù)證明原告出現(xiàn)的梅毒癥狀并不與捐血者相同，獻(xiàn)血者在獻(xiàn)血時(shí)并沒有感染HIV病毒。因此法院認(rèn)為原告仍應(yīng)就其感染丙型肝炎和HIV的損害后果，與醫(yī)院的醫(yī)療過錯(cuò)直接存在因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任。實(shí)際上，在德國法實(shí)踐中，”縱然有表見證明原則之適用，但醫(yī)師本于其專業(yè)知識(shí)，通常亦不難 舉出相反事證以動(dòng)搖法院之心證。因此，病人借助表見證明原則

24、而在醫(yī)療訴訟上 勝訴之案例，其實(shí)有限?！保ǘ┽t(yī)療損害舉證責(zé)任緩和制度的規(guī)則步驟構(gòu)想醫(yī)療損害舉證責(zé)任緩和制度的建立和良好運(yùn)行，除了要符合上述適用條 件，還必須設(shè)計(jì)科學(xué)合理且具體可行的規(guī)則和步驟。首先，初步證明規(guī)則的建立。這一階段的適用主體是患者。即由患者舉證 證明因果關(guān)系存在“可能性”。其在證明標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)當(dāng)屬于“相當(dāng)程度的蓋然性” 標(biāo)準(zhǔn)，即一個(gè)普通人雖無任何醫(yī)學(xué)背景，亦能依據(jù)一般的常識(shí)和常理即可當(dāng)然判斷治療行為與損害后果之間具有因果關(guān)系。 例如某病人因肺部腫瘤進(jìn)行手術(shù)，手 術(shù)過后病人反復(fù)出現(xiàn)劇烈咳嗽以及傷口感染現(xiàn)象。 后經(jīng)復(fù)查發(fā)現(xiàn)因醫(yī)生之疏忽遺 漏一消毒試紙于病人體內(nèi)。在此種情況下，依據(jù)初步證明

25、規(guī)則，病人只需要證明 其曾經(jīng)經(jīng)歷過肺部手術(shù)以及手術(shù)后發(fā)現(xiàn)該消毒試紙遺漏體內(nèi)之事實(shí)，即達(dá)到了上述證明標(biāo)準(zhǔn)。在此可以借鑒美國司法實(shí)踐中的做法：”只需原告舉證之事實(shí)，足以認(rèn)為被告之過失，為損害事故最可能的解釋，即可使用事實(shí)自證規(guī)則 ，原 告無需明確證明被告之何種過失行為，導(dǎo)致?lián)p害發(fā)生。”其次，法官裁量階段。這一階段中，法官對(duì)患者上述所舉出的“可能性” 之事實(shí)和理由進(jìn)行認(rèn)定和判斷，經(jīng)過法官的自由心證，若認(rèn)為患者對(duì)于存在因果 關(guān)系的可能性達(dá)到了相當(dāng)蓋然性的證明標(biāo)準(zhǔn)，則可以決定啟動(dòng)證明責(zé)任轉(zhuǎn)移制 度，裁定由醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)不存在因果關(guān)系進(jìn)行舉證。 這一階段對(duì)于法官結(jié)合個(gè)案的 具體情況運(yùn)用證明標(biāo)準(zhǔn)的能力要求非常高

26、，通常需要成熟而靈活的專家證人制度 予以配合，證明責(zé)任應(yīng)該是一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡的過程。第三，舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移。法官裁定存在因果關(guān)系并不意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)必然會(huì) 承擔(dān)不利的法律后果。從某種意義上說，親歷事件之醫(yī)生對(duì)于因果關(guān)系之認(rèn)識(shí)可 能更為直接，因此，必須還應(yīng)賦予醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行自我救濟(jì)的權(quán)利。即當(dāng)法院決定適用舉證責(zé)任緩和制度時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)法院的釋明或指示，可以另行舉出證據(jù) 去證明自己的診療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系， 當(dāng)然這也需要訴訟舉證 時(shí)效制度的相應(yīng)修改，此時(shí)舉證責(zé)任發(fā)生了轉(zhuǎn)移。此時(shí)，由于已經(jīng)經(jīng)歷了原告的 初步舉證以及專家證人的輔助工作，法官對(duì)于事實(shí)的認(rèn)定已經(jīng)有了相對(duì)穩(wěn)定的看 法，因此在舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移

27、后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于不存在因果關(guān)系的證明標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)是“高度蓋然性”的證明標(biāo)準(zhǔn)，而不同于原告承擔(dān)的前述“可能性”的證明標(biāo)準(zhǔn) 只有達(dá)到該程度，才視為舉證成功，才能推翻存在因果關(guān)系的推定。由此可見， 在舉證責(zé)任緩和制度的適用過程中，證明標(biāo)準(zhǔn)制度始終占據(jù)著重要的地位。法官 必須能夠準(zhǔn)確把握和適用在不同階段、不同主體舉證的證明標(biāo)準(zhǔn)，才能夠使舉證 責(zé)任緩和制度順利的進(jìn)行下去。（三）相關(guān)規(guī)則的配合與補(bǔ)充單純的討論是否應(yīng)當(dāng)緩和患者的舉證責(zé)任以及緩和的程度問題亦會(huì)在實(shí) 踐中遇到許多難以解決的問題。作為醫(yī)療訴訟證據(jù)制度的一個(gè)子制度和例外制 度，醫(yī)療訴訟舉證責(zé)任緩和制度的科學(xué)設(shè)置必須考慮和依賴其他相關(guān)制度的配合 適用，只

28、有這些相關(guān)措施和鏈接制度能夠相互補(bǔ)充、 配合達(dá)到“正和博弈”，舉 證責(zé)任緩和制度才具有合理性和實(shí)用性。我國的侵權(quán)責(zé)任法第七章的一大亮 點(diǎn)就是不僅規(guī)定了醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任，還規(guī)定了醫(yī)療倫理損害責(zé)任和醫(yī)療產(chǎn)品損 害責(zé)任。立法者也試圖將過錯(cuò)責(zé)任、過錯(cuò)推定責(zé)任以及無過錯(cuò)責(zé)任等民法基本理 論與醫(yī)療訴訟的特有屬性有機(jī)結(jié)合起來，這樣的證據(jù)制度才是科學(xué)而有生機(jī)的。 結(jié)合侵權(quán)責(zé)任法第七章的現(xiàn)有規(guī)定，以下內(nèi)容對(duì)于醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任緩和制 度的設(shè)立和實(shí)施具有相互補(bǔ)充之作用。一是關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于病歷資料保管和解釋之義務(wù)。實(shí)際上，侵權(quán)責(zé)任法第61條“醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷保管義務(wù)”和第 58條第2、3款的“過錯(cuò)推定責(zé) 任”本來就是

29、相互呼應(yīng)和配合的。在法律依據(jù)有明文規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)該等 義務(wù)，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻明顯未能履行該法定義務(wù)時(shí)， 減輕患者的舉證義務(wù)是理所當(dāng) 然之事。此時(shí)應(yīng)當(dāng)將包括因果關(guān)系在內(nèi)的侵權(quán)責(zé)任的舉證責(zé)任在滿足上述條件下 都進(jìn)行舉證倒置，唯有如此，才能保證上述兩個(gè)法條的真正的實(shí)踐意義。例如， 荷蘭法院在實(shí)踐中通過多種途徑幫助患者緩和舉證責(zé)任，典型的如其最高法院認(rèn)為，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)提供充分的事實(shí)材料以證實(shí)其對(duì)患者陳述的事實(shí)的否認(rèn)，這被稱之為醫(yī)療服務(wù)提供者的“較為嚴(yán)格的舉證責(zé)任”。 若醫(yī)院不能履行該較嚴(yán)格的舉證 責(zé)任，法院甚至也可以判決，已不存在患者舉證的任何必要。這也成為荷蘭醫(yī)療 機(jī)構(gòu)越來越重視病歷記錄、保管以及解釋的重要原因。這對(duì)于我國當(dāng)前的醫(yī)患糾 紛現(xiàn)狀無疑是十分有啟發(fā)的。二是關(guān)于患者知情同意權(quán)與自主決定權(quán)的舉證責(zé)任緩和規(guī)則。侵權(quán)責(zé)任法第55條首次引入了醫(yī)療倫理損害責(zé)任，明確