胃癌淋巴結(jié)清掃的現(xiàn)狀與進(jìn)展-綜述(可編輯優(yōu)質(zhì)文檔)

1、胃癌淋巴結(jié)清掃的現(xiàn)狀與進(jìn)展-綜述（可編輯優(yōu)質(zhì)文檔）（可以直接使用，可編輯 完整版資料，歡迎下載）胃癌淋巴結(jié)清掃的現(xiàn)狀與進(jìn)展摘要：胃癌是最常見的消化道惡性腫瘤， 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌的一個(gè)重要的生物學(xué) 特性，也是影響胃癌患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。 目前， 外科手術(shù)仍是胃癌的主要治療 方法，然而，相關(guān)的切除方式和淋巴結(jié)清掃的范圍及數(shù)目在國際上一直存在爭議。 因此，了解胃癌患者的預(yù)后因素， 掌握胃癌淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移規(guī)律， 來指導(dǎo)外科醫(yī)生 對手術(shù)方式及淋巴結(jié)清掃的范圍和數(shù)目的選擇，是國 by JasonAbstract: gastric cancer is the most common gastrointesti

2、nal malignant cancer, lymph node metastasis in gastric cancer is not only an important biological characteristics of it, but also a key factor of the prognosis of the patients. At present, surgical operations is still the mean therapy for the patients, however, there are continual controversy on rem

3、oval of relevant methods and the scope and number of lymph node dissection in the international area. Therefore, we can learn the prognostic factors in patients with gastric cancer and master lymph node metastasis of them to guide surgeons to choose surgical methods and lymph nodes that should be di

4、ssected, which is an tireless study by domestic and foreign scholars. Here is the summary of progress and current situation of lymphadenectomy for gastric cancer.Key words: gastric cancer lymph node metastasis lymph node dissection prognosis 胃癌是人類最常見的惡性腫瘤之一，在全世界很多國家的發(fā)病率及死亡率都很 高， 2021 年美國胃癌的新發(fā)病例估計(jì)有 2

5、1,500例，因胃癌死亡的人數(shù)約 10,880 例1，中國胃癌男女人口調(diào)整死亡率（男性： 40.8/10萬，女性： 18.6/10萬，男 性是女性的 1.9倍）分別是歐美發(fā)達(dá)國家的 4.27.9倍和 3.88.0倍【2】，可見胃 癌是威脅人類生命健康的主要疾病之一。一、胃及其淋巴引流的特點(diǎn)1. 胃淋巴引流的解剖特點(diǎn) 胃淋巴引流對胃癌的轉(zhuǎn)移有很重要的臨床意義， 胃壁 的各層中都分布著豐富的毛細(xì)淋巴管， 胃粘膜層的腺體之間以圓錐盲端為淋巴管 的起始點(diǎn)， 互相連接構(gòu)成粘膜對于胃淋巴引流的劃分， 國內(nèi)外眾多學(xué)者做過許多 相關(guān)研究， 其中胃淋巴引流的分區(qū)及分組分站得到廣泛的認(rèn)同。 胃淋巴管及其淋 巴結(jié)基

6、本上是伴隨著由腹腔動(dòng)脈的 4 個(gè)主要分支而排列分布的，據(jù)此 Rouviere 相應(yīng)地把胃分為 4 個(gè)淋巴引流區(qū)：（1）胃左動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)：賁門左、右淋 巴結(jié)和小彎淋巴結(jié)一胃左動(dòng)脈干淋巴結(jié)一胃左動(dòng)脈根部淋巴結(jié)。（2）胃右動(dòng)脈供 應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)：由幽門上淋巴結(jié)一肝總動(dòng)脈干淋巴結(jié)一肝總動(dòng)脈根部淋巴結(jié)。（3） 胃短動(dòng)脈和胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈區(qū)域淋巴結(jié)：包括胃大彎左上部淋巴結(jié)和脾門淋巴結(jié) - 脾動(dòng)脈干淋巴結(jié)-脾動(dòng)脈根部淋巴結(jié)。（4）胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈區(qū)域淋巴結(jié)：包括胃大 彎淋巴結(jié)、幽門下淋巴結(jié) -肝總動(dòng)脈干淋巴結(jié) -肝總動(dòng)脈根部淋巴結(jié)。近年來， 隨著對胃癌擴(kuò)大根治術(shù)的不斷改善及對胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律研究的不斷深入，

7、胃 癌淋巴結(jié)區(qū)分法也變得更具體更實(shí)際，日本學(xué)者采用普魯士藍(lán)-氯仿、Grote液等 淋巴管內(nèi)注射顯像技術(shù)及淋巴細(xì)胞標(biāo)記技術(shù)，根據(jù)胃癌周圍淋巴結(jié)顯像先后順 序，結(jié)合臨床胃癌治療的經(jīng)驗(yàn)，將胃周圍淋巴結(jié)分為3站16組3。以上所述，胃淋巴引流的分區(qū)及分組分站，均表明各部分的淋巴均有一定的 引流方向， 是各部胃癌轉(zhuǎn)移的主要途徑， 故臨床醫(yī)師在施行手術(shù)時(shí)， 應(yīng)充分考慮 這些淋巴引流途徑及各級淋巴的收納點(diǎn)，以便更加徹底切除轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。二、胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律研究1.胃癌的臨床病理分期規(guī)范胃癌的分期是實(shí)施胃癌根治術(shù)和評價(jià)手術(shù)療效的基礎(chǔ)，近半個(gè)世紀(jì)以來， 世界范圍內(nèi)曾提出多種胃癌分期法，目前常用的分期 主要包括國際

8、抗癌聯(lián)盟TNM分期第5版(UICC-TNM Staging )和日本胃癌學(xué)會(huì) 的分期第13版(JGCA-Staging),由此可見，關(guān)于T分期，UICC及JGCA已達(dá) 成共識，但 N 分期仍存在嚴(yán)重分歧； UICC 分期的優(yōu)點(diǎn)是簡便、合理、易推廣， 缺點(diǎn)是未規(guī)定淋巴結(jié)檢查總數(shù)和每枚淋巴結(jié)切片數(shù)， 如果淋巴結(jié)檢查的數(shù)目少于 6和15枚，就無法判定N2、N3病期；Kikuchi等【4】對1357例胃癌病人采用 上述兩種分期進(jìn)行對照研究，發(fā)現(xiàn) JGCA分期和UICC-TNM分期的I A、I B、 U、川 A、川 B、W期的 5 年生存率分別為 95.3%、85.5%、73.8%、45.7%、20.9

9、%、 8.8%和 95.6%、 85.0%、 72.1%、 49.3%、 30.2%、 12.0%，兩者間差異無顯著意義， 都能夠獨(dú)立地預(yù)測病人的預(yù)后。但我國學(xué)者更多用JGCA分期，認(rèn)為其分組系統(tǒng) 對指導(dǎo)手術(shù)更有幫助。 目前我國在胃癌根治術(shù)的淋巴清掃方面存在的明顯欠缺和 混亂，一是外科技術(shù)上的缺陷，更主要是對JGCA淋巴結(jié)分組了解、掌握的不足， 因此要規(guī)范胃癌根治手術(shù)、 提高胃癌臨床治療水平， 首先要掌握正確的胃癌分期 方法。2. 胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律 胃的淋巴引流是從胃的初級淋巴結(jié)逐步流向中間淋巴結(jié) (包括第 2 站及第 3 站淋巴結(jié))，最后到達(dá)腹主動(dòng)脈旁的終末淋巴結(jié) (NO16)，但也可以發(fā)

10、生跳躍式淋巴轉(zhuǎn)移，即第一站無轉(zhuǎn)移而第二站有轉(zhuǎn)移(文獻(xiàn)報(bào)道的資料大多集中于NO16的轉(zhuǎn)移)。不同部位的胃癌從原發(fā)灶向周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，呈現(xiàn)出不同的狀態(tài)。張豈凡等【 5.6】對胃淋巴回流的規(guī)律進(jìn)行了較為系統(tǒng)的研究， 通過對胃淋巴回流的動(dòng)態(tài)觀察， 初步總結(jié)了不同部位癌腫的淋巴回流規(guī)律： (1) 胃竇部淋巴回流的大致規(guī)律為：自第 3 組淋巴結(jié)起， 依次回流至 No 4d 6 1 7 5 8/9 12/14v 1等組，NO2、4S、10、11、13、15 諸組淋巴 結(jié)的回流次序不明顯，但NO11和NO15淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率較高；(2)胃體部淋 巴回流的大致規(guī)律為： No 34sb4d14sa/2/6 79

11、/510/1916等組， NO8、12、13、14、15組淋巴結(jié)回流規(guī)律不明顯，NO8組淋巴結(jié)染色出現(xiàn)較晚， 而臨床病理顯示其轉(zhuǎn)移率較高， 所以對 NO8 組淋巴結(jié)不應(yīng)忽視；(3)胃底部淋 巴回流的大致規(guī)律為：No 2 13 7 4s ,91011 1916等組，而NO110、 4d、 5、 6、 12、 8、 13、 14、 15組淋巴結(jié)回流規(guī)律不明顯，尤其是 12、 13、 14、 15組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率幾乎為 0，可不予常規(guī)清掃，對于 NO4d、 5、 6組可適當(dāng)清掃。3. 胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的影響因素 我國學(xué)者王和明等【 7】報(bào)道顯示黏膜( 4.9%)<黏膜下(27.3%)&a

12、mp;It;固有肌層(53.4%)&It;漿膜下(61.9%)&It;穿透漿膜 (80.7%)&It;侵入胃周臟器(100%); BorrmannI、U型癌轉(zhuǎn)移率為 66.5%， 而川、 W型癌高達(dá)81.9%;腫瘤直徑<4cm淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為40.1%,直徑>8cm為 95.1%；由此認(rèn)為腫瘤浸潤越深、腫瘤組織分化越差及其直徑越大，其淋巴結(jié)的 轉(zhuǎn)移率越高。Kodera等8研究顯示：黏膜內(nèi)癌為2.3%，黏膜下癌為19.7%，固 有肌層為31.5%，漿膜下層為66.1%，侵透漿膜為72.4%。Yasuda等【9】對l 1 8 例早期胃癌粘膜下浸潤深

13、度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)浸潤深度< 300 m的粘膜下癌未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，30-1000 m的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)19.0 %，&gt;1000阿 的粘膜下癌中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá) 40.0。我國學(xué)者闞永豐【 10】和秦環(huán)龍【 11】均 報(bào)道，胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率除與浸潤深度和組織學(xué)分型有關(guān)外， 還與發(fā)生部位有關(guān)， 研究顯示上、中、下部癌及全胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為60%-65%、 55%-58%、60%和 90%。據(jù)上可知，胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與癌灶的浸潤深度、組織學(xué)分型、腫 瘤大小及及其發(fā)生部位密切相關(guān)，評估這些因素對了解胃癌患者的預(yù)后有重要的 價(jià)值。三、胃癌淋巴結(jié)清掃術(shù)的選擇 合理、規(guī)范的

14、淋巴結(jié)清掃是提高胃癌手術(shù)療效的關(guān)鍵， 黏膜內(nèi)癌和黏膜下層癌有 著明顯的生物學(xué)特性差別，因此早期胃癌及進(jìn)展期胃癌在手術(shù)切除范圍、 淋巴結(jié) 清掃范圍等方面有不同的要求。1.進(jìn)展期胃癌(中、晚期胃癌)是指胃癌癌腫已超過粘膜下層，侵及肌層或更深 者(漿膜下、漿膜)。浸潤肌層為中期，超出肌層者為晚期。對于進(jìn)展期胃癌， 以日本、我國、韓國等東亞國家為主的胃癌外科學(xué)者已經(jīng)把 D2 淋巴結(jié)清掃術(shù)作 為標(biāo)準(zhǔn)的根治術(shù)式，因?yàn)樵S多臨床研究資料顯示，標(biāo)準(zhǔn)D2胃癌根治術(shù)提高了進(jìn)展期胃癌患者的生存率 12-15。西班牙 Sierra 和他的同事 16報(bào)道， D2 切除與 D1切除相比有明顯的生存優(yōu)勢，5年生存率分別為50

15、.6%和41.4%，兩者在并發(fā) 癥發(fā)生率上無顯著差異(D1切除48.2%, D2切除53.5%)。D1切除的手術(shù)死亡 率為 2.3%，D2 切除組為 0%。但西方從事胃癌研究的外科學(xué)者對 D2 淋巴結(jié)清 掃術(shù)持反對意見，他們認(rèn)為 D2 淋巴結(jié)清掃術(shù)并沒有提高胃癌患者的手術(shù)療效， 反而增加了手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)死亡率 17。荷蘭的 Hartgrink 等【18】的 一項(xiàng)比較D1和D2切除的研究，與D1切除相比，D2切除患者的并發(fā)癥發(fā)生率 (25% vs 43%)和死亡率(4% vs 10%)均較高，但兩組的總生存率沒有差異 (30% vs 35%)。分析影響這些研究結(jié)果的因素應(yīng)該是多方面的，可

16、能包括外科 醫(yī)生的技術(shù)差別、西方國家患者體重指數(shù)大、伴存的心血管疾病等導(dǎo)致了并發(fā)癥 發(fā)生率和術(shù)后死亡率的增加以及生存率的降低。 盡管存在著這兩種擴(kuò)大和縮小淋 巴結(jié)清掃的不同意見，但標(biāo)準(zhǔn) D2淋巴結(jié)清掃在亞洲地區(qū)包括我們國目前仍沿用 1962年日本學(xué)者首先提出的概念，即病變僅侵及黏膜 ( M) 和黏膜下 ( S M ) 癌， 無論腫瘤大小及是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 20 世紀(jì)末，胃癌標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)淋巴結(jié)清掃 部分被規(guī)定為 D2 清掃術(shù)，延續(xù)至今。但隨著 EGC 病例的逐漸增多，大宗病例 的臨床病理反復(fù)實(shí)踐與驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)這一原則在EGC的治療中有“過擴(kuò)大之嫌。 我們可以參考日本胃癌指南中對 ECG的分類治療

17、原則【19】：該指南中關(guān)于淋巴 結(jié)清掃方面以 D2 淋巴結(jié)清掃范圍為定型手術(shù)，清掃小于該范圍統(tǒng)稱縮小手術(shù)， 包括A ( D1+ a和B ( D1十B )，對早期胃癌中腫瘤較大或易有淋巴轉(zhuǎn)移傾向的 病期(I b)也推薦行標(biāo)準(zhǔn)D2手術(shù)。我國學(xué)者武治銘等【20】對 157例早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)及預(yù)后分析的研究，提出的治療原則與日本學(xué)者對ECG的分類治療原則有相似之處，并指出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要與腫瘤浸 潤深度、病灶大小、有否脈管癌栓及分化程度有關(guān)。目前 .，我國對于 EGC 還沒 有制定出統(tǒng)一的治療規(guī)范，因此當(dāng)務(wù)之急是盡快制定出各期胃癌的治療方案， 并 在全國推廣。只有在規(guī)范化的治療下，才能根據(jù)我國的病

18、人情況，在循證醫(yī)學(xué)的 基礎(chǔ)上，真正提高我國的胃癌診療水平。3.腹腔鏡輔助胃癌淋巴結(jié)術(shù) 腹腔鏡是近年來胃癌治療中應(yīng)用、 開展的一項(xiàng)新技 術(shù)。截止到 2006年底，日本已有近 9000例胃癌患者行腹腔鏡胃癌手術(shù)，國 Yokota 等24認(rèn)為，腫瘤分期、腫瘤局部浸潤、淋巴結(jié)浸潤數(shù)量、腫瘤的解剖位置及胃癌組織學(xué)類型都是評估胃癌預(yù)后的因素， Shiraishi 等25認(rèn)為胃癌淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀況是影響預(yù)后的一個(gè)重要因素， 并且是胃癌術(shù)后各種復(fù)發(fā)及術(shù) 后早期 (術(shù)后 24 個(gè)月以前面所述淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是指通過常規(guī)的病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 而淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移系指經(jīng)常規(guī)病理學(xué)檢查未能發(fā)現(xiàn)， 而采用其他方法 所檢測

19、出的淋巴結(jié)胃癌患者因存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及微轉(zhuǎn)移而明顯降低了術(shù)后的生 存率，因此在作為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式的 D2 根治術(shù)中具體需清掃多少枚淋巴結(jié)才能提高進(jìn) 展期胃底賁門癌患者的生存率，針對這一問題，國內(nèi)外許多學(xué)者做過很多研究， Bouvier 等28一項(xiàng)以人群為基礎(chǔ)的研究發(fā)現(xiàn)，如果將淋巴結(jié)檢出數(shù)目少于10 枚者與 15 枚以上者按相同的 TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病理分期， 失誤率達(dá) 47.1%，故認(rèn) 為胃癌手術(shù)檢出淋巴結(jié)數(shù)目少于 10 枚者進(jìn)行病理分期是不可靠的。 UICC 第 5 版中 TNM 分期也規(guī)定，對于進(jìn)展期胃癌淋巴結(jié)清掃數(shù)目至少要 15 枚，這樣才 能保證病理分期及預(yù)后判斷的可靠性。 Andrew 等

20、29 認(rèn)為，進(jìn)展期胃食管接合 部癌(U型賁門癌)患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目對預(yù)后的判斷有重要意義，應(yīng)施行充分 的淋巴結(jié)切除，至少要清掃15枚淋巴結(jié)，Schwarz等【30】則認(rèn)為清掃15枚淋 巴結(jié)仍是不夠的，推薦應(yīng)施行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)，淋巴結(jié)清掃數(shù)目 pN2 期大于 或等于 30 枚， PN3 期大于或等于 40 枚時(shí)生存率較高。林碧娟等【 31】通過對 236進(jìn)展期胃底責(zé)門癌淋巴結(jié)清掃數(shù)目對預(yù)后的影響的研究， 發(fā)現(xiàn)進(jìn)展期胃底賁 門癌患者在施行D2根治術(shù)時(shí)，淋巴結(jié)清掃數(shù)目與患者預(yù)后呈正相關(guān)，建議至少 需清掃的淋巴結(jié)數(shù)目分別為U期 20枚，川期25枚，W期30枚，并認(rèn)為合理的 淋巴結(jié)清掃數(shù)目并不增加患

21、者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。 綜上所述，胃癌患者的預(yù)后與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及其微轉(zhuǎn)移和術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目等因 素密切相關(guān)， 作為外科醫(yī)生， 我們應(yīng)該充分了解胃的淋巴引流特點(diǎn)， 掌握胃癌淋 巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律， 并且在術(shù)中清掃足夠數(shù)目的可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)， 這樣才能有效地 提高患者的預(yù)后。1 .Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer Statistics, 2021. CA Cancer J Clin. 2021;58(2):71-96.2 . 孫秀娣，牧人，周有尚等。中國胃癌死亡率 20 年變化情況分析及其發(fā)展趨勢 預(yù)測。中華腫瘤雜志。 2002; 24: 101-105.3

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