一例初進(jìn)入血液透析患者的護(hù)理課件

1、一例初進(jìn)入血液透析患者的護(hù)理一例初進(jìn)入血液透析患者的護(hù)理一例初進(jìn)入血液透析患者的護(hù)理血液凈化中心血液凈化中心 夏凌燕夏凌燕一例初進(jìn)入血液透析患者的護(hù)理病例介紹病例介紹 倪夏香倪夏香 女女 80歲歲 患者有慢性腎炎病史二十余年，一直在鼓樓醫(yī)院門(mén)診患者有慢性腎炎病史二十余年，一直在鼓樓醫(yī)院門(mén)診隨診，隨診，2014年年8月查血肌酐月查血肌酐702umol/L，繼續(xù)保守治療。，繼續(xù)保守治療。2014年年11月月5日患者因日患者因“乏力、納差、惡心乏力、納差、惡心”至鼓樓醫(yī)院，至鼓樓醫(yī)院，門(mén)診查血肌酐門(mén)診查血肌酐1070umol/L，擬，擬“CKD-5期期”收治住院。入院收治住院。入院后于后于11月月7

2、日行股靜脈置管開(kāi)始日行股靜脈置管開(kāi)始誘導(dǎo)透析誘導(dǎo)透析治療。治療。12月月1日行日行右前臂內(nèi)瘺術(shù)，端側(cè)吻合。右前臂內(nèi)瘺術(shù)，端側(cè)吻合。12月月4日從鼓樓醫(yī)院出院，未拔日從鼓樓醫(yī)院出院，未拔除股靜脈置管。除股靜脈置管。12月月6日門(mén)診第一次來(lái)我院透析，當(dāng)時(shí)使用日門(mén)診第一次來(lái)我院透析，當(dāng)時(shí)使用血管通路為股靜脈臨時(shí)置管。透析醫(yī)囑為血管通路為股靜脈臨時(shí)置管。透析醫(yī)囑為3次次/周，普通肝周，普通肝素素45mg抗凝?？鼓?。2015年年1月月6日第一次使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，現(xiàn)一日第一次使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，現(xiàn)一直規(guī)律透析至今。直規(guī)律透析至今。一例初進(jìn)入血液透析患者的護(hù)理誘導(dǎo)透析誘導(dǎo)透析 慢性腎衰患者由保守療法向穩(wěn)定的維持性

3、血慢性腎衰患者由保守療法向穩(wěn)定的維持性血液透析治療過(guò)度的一段時(shí)期稱(chēng)為誘導(dǎo)透析期，液透析治療過(guò)度的一段時(shí)期稱(chēng)為誘導(dǎo)透析期，此期的透析稱(chēng)為誘導(dǎo)期透析。此期的透析稱(chēng)為誘導(dǎo)期透析。一例初進(jìn)入血液透析患者的護(hù)理誘導(dǎo)透析方法誘導(dǎo)透析方法v使用小面積低效透析器使用小面積低效透析器v多次短時(shí)透析多次短時(shí)透析v血流量血流量v透析液透析液v超濾超濾v增加血漿滲透壓增加血漿滲透壓v選擇適當(dāng)?shù)难簝艋椒ㄟx擇適當(dāng)?shù)难簝艋椒ㄒ焕踹M(jìn)入血液透析患者的護(hù)理護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題v焦慮焦慮v知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏缺乏透析相關(guān)知識(shí)缺乏透析相關(guān)知識(shí)v潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥失衡綜合征失衡綜合征一例初進(jìn)入血液透析患者的護(hù)理護(hù)理措施護(hù)理措施v焦

4、慮焦慮/知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏透析前的心理疏導(dǎo)透析前的心理疏導(dǎo)透析中緊急并發(fā)癥的防護(hù)透析中緊急并發(fā)癥的防護(hù)健康教育：基本知識(shí)、體位、注意事項(xiàng)、飲食等健康教育：基本知識(shí)、體位、注意事項(xiàng)、飲食等一例初進(jìn)入血液透析患者的護(hù)理護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題v焦慮焦慮v知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏缺乏透析相關(guān)知識(shí)缺乏透析相關(guān)知識(shí)v潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥失衡綜合征失衡綜合征一例初進(jìn)入血液透析患者的護(hù)理失衡綜合征失衡綜合征v定義：指在透析中、后期或結(jié)束后不久出現(xiàn)的與定義：指在透析中、后期或結(jié)束后不久出現(xiàn)的與透析有關(guān)的以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的一組綜合征，透析有關(guān)的以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的一組綜合征，發(fā)生率發(fā)生率3.4%-20%。易發(fā)生于最初幾次透析和

5、使用。易發(fā)生于最初幾次透析和使用大面積高效透析器時(shí)。大面積高效透析器時(shí)。v臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 輕癥輕癥 ：惡心、嘔吐、頭痛、高血壓、疲乏、肌肉：惡心、嘔吐、頭痛、高血壓、疲乏、肌肉痙攣痙攣 重癥：抽搐、精神失常、驚厥、昏迷甚至死亡重癥：抽搐、精神失常、驚厥、昏迷甚至死亡一例初進(jìn)入血液透析患者的護(hù)理護(hù)理措施護(hù)理措施v潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥失衡綜合征失衡綜合征早期血液透析是防治失衡綜合征的關(guān)鍵早期血液透析是防治失衡綜合征的關(guān)鍵進(jìn)行充分合理的誘導(dǎo)透析進(jìn)行充分合理的誘導(dǎo)透析輕癥、重癥患者如何處理輕癥、重癥患者如何處理如出現(xiàn)嘔吐，防止窒息如出現(xiàn)嘔吐，防止窒息加強(qiáng)心理護(hù)理和病情觀察加強(qiáng)心理護(hù)理和病情觀察飲

6、食指導(dǎo)飲食指導(dǎo)一例初進(jìn)入血液透析患者的護(hù)理效果評(píng)價(jià)效果評(píng)價(jià)v患者仍感焦慮，對(duì)透析知識(shí)嚴(yán)重缺乏，對(duì)醫(yī)院服患者仍感焦慮，對(duì)透析知識(shí)嚴(yán)重缺乏，對(duì)醫(yī)院服務(wù)不滿意務(wù)不滿意v患者誘導(dǎo)透析期間未發(fā)生失衡綜合征患者誘導(dǎo)透析期間未發(fā)生失衡綜合征一例初進(jìn)入血液透析患者的護(hù)理本中心辦公室護(hù)士的職責(zé)本中心辦公室護(hù)士的職責(zé)一例初進(jìn)入血液透析患者的護(hù)理病例介紹病例介紹 倪夏香倪夏香 女女 80歲歲 患者有慢性腎炎病史二十余年，一直在鼓樓醫(yī)院門(mén)診患者有慢性腎炎病史二十余年，一直在鼓樓醫(yī)院門(mén)診隨診，隨診，2014年年8月查血肌酐月查血肌酐702umol/L，繼續(xù)保守治療。，繼續(xù)保守治療。2014年年11月月5日患者因日患者因

7、“乏力、納差、惡心乏力、納差、惡心”至鼓樓醫(yī)院，至鼓樓醫(yī)院，門(mén)診查血肌酐門(mén)診查血肌酐1070umol/L，擬，擬“CKD-5期期”收治住院。入院收治住院。入院后于后于11月月7日行股靜脈置管開(kāi)始誘導(dǎo)透析治療。日行股靜脈置管開(kāi)始誘導(dǎo)透析治療。12月月1日行日行右前臂內(nèi)瘺術(shù)，端側(cè)吻合。右前臂內(nèi)瘺術(shù)，端側(cè)吻合。12月月4日從鼓樓醫(yī)院出院，未拔日從鼓樓醫(yī)院出院，未拔除股靜脈置管。除股靜脈置管。12月月6日門(mén)診第一次來(lái)我院透析，當(dāng)時(shí)使用日門(mén)診第一次來(lái)我院透析，當(dāng)時(shí)使用血管通路為血管通路為股靜脈臨時(shí)置管股靜脈臨時(shí)置管。透析醫(yī)囑為。透析醫(yī)囑為3次次/周，普通肝周，普通肝素素45mg抗凝?？鼓?015年年1

8、月月6日第一次使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，現(xiàn)一日第一次使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，現(xiàn)一直規(guī)律透析至今。直規(guī)律透析至今。一例初進(jìn)入血液透析患者的護(hù)理中心靜脈導(dǎo)管插管部位中心靜脈導(dǎo)管插管部位v頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈（首選）（首選）v股靜脈股靜脈v鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈一例初進(jìn)入血液透析患者的護(hù)理不同部位深靜脈置管的比較不同部位深靜脈置管的比較部位部位股靜脈股靜脈鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈體味體味半臥半臥/平臥平臥頭后傾平臥頭后傾平臥頭后傾平臥頭后傾平臥對(duì)活動(dòng)的影響對(duì)活動(dòng)的影響操作難度操作難度操作并發(fā)癥操作并發(fā)癥，輕，輕可保留時(shí)間可保留時(shí)間37天天34周周34周周合并癥合并癥感染感染血栓血栓脫管脫管一例初進(jìn)入血液透析患者

9、的護(hù)理護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題v潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥感染感染v潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥導(dǎo)管功能不良導(dǎo)管功能不良v潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥導(dǎo)管滑脫導(dǎo)管滑脫一例初進(jìn)入血液透析患者的護(hù)理預(yù)防感染預(yù)防感染護(hù)理措施護(hù)理措施v嚴(yán)格無(wú)菌操作，導(dǎo)管操作或血嚴(yán)格無(wú)菌操作，導(dǎo)管操作或血路連接應(yīng)盡可能減少污染機(jī)會(huì)路連接應(yīng)盡可能減少污染機(jī)會(huì)v盡量縮短導(dǎo)管口暴露在空氣中盡量縮短導(dǎo)管口暴露在空氣中的時(shí)間，應(yīng)蓋帽子或接注射器的時(shí)間，應(yīng)蓋帽子或接注射器v導(dǎo)管接頭和血路接頭須用碘伏導(dǎo)管接頭和血路接頭須用碘伏消毒消毒v導(dǎo)管口血痂及時(shí)清除（棉簽棒、導(dǎo)管口血痂及時(shí)清除（棉簽棒、無(wú)菌針頭）無(wú)菌針頭）一例初進(jìn)入血液透析患者的護(hù)理預(yù)防感染預(yù)防感染護(hù)理措施

10、護(hù)理措施v透析中調(diào)試導(dǎo)管時(shí)注意無(wú)透析中調(diào)試導(dǎo)管時(shí)注意無(wú)菌菌v每次透析后更換肝素帽及每次透析后更換肝素帽及透氣無(wú)菌敷料透氣無(wú)菌敷料v敷料潮濕及時(shí)更換，出血敷料潮濕及時(shí)更換，出血滲血及時(shí)處理滲血及時(shí)處理v每日測(cè)量體溫，懷疑感染每日測(cè)量體溫，懷疑感染及時(shí)就診及時(shí)就診一例初進(jìn)入血液透析患者的護(hù)理導(dǎo)管功能不良原因?qū)Ч芄δ懿涣荚騰導(dǎo)管貼壁導(dǎo)管貼壁 處理處理：調(diào)整導(dǎo)管方向位置調(diào)整導(dǎo)管方向位置 停泵，泵前少量補(bǔ)液停泵，泵前少量補(bǔ)液 動(dòng)靜脈反接動(dòng)靜脈反接 （股靜脈插管不股靜脈插管不建議，建議，再循環(huán)可達(dá)再循環(huán)可達(dá)90%）一例初進(jìn)入血液透析患者的護(hù)理導(dǎo)管功能不良原因?qū)Ч芄δ懿涣荚騰血栓形成血栓形成 原因：留置

11、時(shí)間過(guò)長(zhǎng)原因：留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng) 封管方法不當(dāng)封管方法不當(dāng) 肝素量不足肝素量不足 近期使用止血?jiǎng)┙谑褂弥寡獎(jiǎng)?病人高凝狀態(tài)病人高凝狀態(tài)一例初進(jìn)入血液透析患者的護(hù)理血栓形成血栓形成護(hù)理措施護(hù)理措施v督促患者按醫(yī)囑服用抗凝藥督促患者按醫(yī)囑服用抗凝藥v用肝素封管液正壓用肝素封管液正壓封管封管v置管部位盡量減少活動(dòng)置管部位盡量減少活動(dòng)v更換敷料時(shí)觀察有無(wú)血液返流至導(dǎo)管內(nèi)更換敷料時(shí)觀察有無(wú)血液返流至導(dǎo)管內(nèi)一例初進(jìn)入血液透析患者的護(hù)理臨時(shí)留置導(dǎo)管封管法臨時(shí)留置導(dǎo)管封管法消毒導(dǎo)管口消毒導(dǎo)管口抽出導(dǎo)管內(nèi)肝素液抽出導(dǎo)管內(nèi)肝素液正壓封管正壓封管肝素帽封閉導(dǎo)管口肝素帽封閉導(dǎo)管口用用5ml5ml注射器抽吸封管液，注射器抽

12、吸封管液，棄去棄去NS沖管沖管用用101020mlNS20mlNS脈沖式?jīng)_洗脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，直至無(wú)血液殘留導(dǎo)管，直至無(wú)血液殘留按按標(biāo)注刻度配置與導(dǎo)管容標(biāo)注刻度配置與導(dǎo)管容量相等的含量相等的含6250u(1ml)6250u(1ml)肝肝素的封管液正壓封管素的封管液正壓封管更換無(wú)菌肝素帽更換無(wú)菌肝素帽一例初進(jìn)入血液透析患者的護(hù)理有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn) 護(hù)理措施護(hù)理措施v換藥時(shí)注意觀察導(dǎo)管縫線情況換藥時(shí)注意觀察導(dǎo)管縫線情況, ,一旦發(fā)現(xiàn)縫線脫落一旦發(fā)現(xiàn)縫線脫落, ,立即匯報(bào)醫(yī)生及時(shí)予以縫合立即匯報(bào)醫(yī)生及時(shí)予以縫合 v準(zhǔn)確測(cè)量導(dǎo)管長(zhǎng)度并記錄準(zhǔn)確測(cè)量導(dǎo)管長(zhǎng)度并記錄v操作中注意動(dòng)作輕柔，嚴(yán)禁牽拉

13、、拖拽操作中注意動(dòng)作輕柔，嚴(yán)禁牽拉、拖拽v置管部位的肢體盡量減少活動(dòng)置管部位的肢體盡量減少活動(dòng)v透析過(guò)程中注意血路管不要牽拉導(dǎo)管透析過(guò)程中注意血路管不要牽拉導(dǎo)管一例初進(jìn)入血液透析患者的護(hù)理有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn) 護(hù)理措施護(hù)理措施v透析結(jié)束后妥善固定導(dǎo)管透析結(jié)束后妥善固定導(dǎo)管, ,使導(dǎo)管受到外力牽拉時(shí)使導(dǎo)管受到外力牽拉時(shí)有一定阻力有一定阻力v穿寬松衣服，穿脫褲子要小心穿寬松衣服，穿脫褲子要小心v股靜脈導(dǎo)管者患側(cè)下肢避免彎曲股靜脈導(dǎo)管者患側(cè)下肢避免彎曲9090度，度，不宜不宜久坐、久坐、蹲，蹲，減少下床活動(dòng)減少下床活動(dòng)v導(dǎo)管脫出的處理導(dǎo)管脫出的處理一例初進(jìn)入血液透析患者的護(hù)理效果評(píng)價(jià)效果

14、評(píng)價(jià)v患者未發(fā)生導(dǎo)管感染患者未發(fā)生導(dǎo)管感染v患者導(dǎo)管出現(xiàn)貼壁，流量不佳，給予處理后可正患者導(dǎo)管出現(xiàn)貼壁，流量不佳，給予處理后可正常透析常透析v未發(fā)生導(dǎo)管脫出未發(fā)生導(dǎo)管脫出一例初進(jìn)入血液透析患者的護(hù)理病例介紹病例介紹 倪夏香倪夏香 女女 80歲歲 患者有慢性腎炎病史二十余年，一直在鼓樓醫(yī)院門(mén)診患者有慢性腎炎病史二十余年，一直在鼓樓醫(yī)院門(mén)診隨診，隨診，2014年年8月查血肌酐月查血肌酐702umol/L，繼續(xù)保守治療。，繼續(xù)保守治療。2014年年11月月5日患者因日患者因“乏力、納差、惡心乏力、納差、惡心”至鼓樓醫(yī)院，至鼓樓醫(yī)院，門(mén)診查血肌酐門(mén)診查血肌酐1070umol/L，擬，擬“CKD-5期期

15、”收治住院。入院收治住院。入院后于后于11月月7日行股靜脈置管開(kāi)始誘導(dǎo)透析治療。日行股靜脈置管開(kāi)始誘導(dǎo)透析治療。12月月1日行日行右前臂內(nèi)瘺術(shù)，端側(cè)吻合。右前臂內(nèi)瘺術(shù)，端側(cè)吻合。12月月4日從鼓樓醫(yī)院出院，未拔日從鼓樓醫(yī)院出院，未拔除股靜脈置管。除股靜脈置管。12月月6日門(mén)診第一次來(lái)我院透析，當(dāng)時(shí)使用日門(mén)診第一次來(lái)我院透析，當(dāng)時(shí)使用血管通路為股靜脈臨時(shí)置管。透析醫(yī)囑為血管通路為股靜脈臨時(shí)置管。透析醫(yī)囑為3次次/周，普通肝周，普通肝素素45mg抗凝。抗凝。2015年年1月月6日日第一次使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺第一次使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，現(xiàn)一，現(xiàn)一直規(guī)律透析至今。直規(guī)律透析至今。一例初進(jìn)入血液透析患者的護(hù)理動(dòng)靜脈

16、內(nèi)瘺穿刺技術(shù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺技術(shù)一例初進(jìn)入血液透析患者的護(hù)理穿刺前準(zhǔn)備穿刺前準(zhǔn)備v選擇合適的穿刺針選擇合適的穿刺針v穿刺前必須安置好體位穿刺前必須安置好體位v清洗手臂清洗手臂v工作人員準(zhǔn)備工作人員準(zhǔn)備一例初進(jìn)入血液透析患者的護(hù)理穿刺前評(píng)估血管穿刺前評(píng)估血管v望診望診v觸診觸診v聽(tīng)診聽(tīng)診一例初進(jìn)入血液透析患者的護(hù)理選擇穿刺點(diǎn)準(zhǔn)確穿刺選擇穿刺點(diǎn)準(zhǔn)確穿刺v對(duì)于新內(nèi)瘺的第一次穿刺，動(dòng)脈穿刺點(diǎn)應(yīng)遠(yuǎn)離吻合口對(duì)于新內(nèi)瘺的第一次穿刺，動(dòng)脈穿刺點(diǎn)應(yīng)遠(yuǎn)離吻合口 因吻合口血管壁相對(duì)薄而脆，且距吻合口越近血流沖因吻合口血管壁相對(duì)薄而脆，且距吻合口越近血流沖擊力就越大，穿刺時(shí)容易發(fā)生血腫擊力就越大，穿刺時(shí)容易發(fā)生血腫v準(zhǔn)

17、備進(jìn)針前要再次確認(rèn)血管的走向，切忌未摸清血管準(zhǔn)備進(jìn)針前要再次確認(rèn)血管的走向，切忌未摸清血管而盲目進(jìn)針而盲目進(jìn)針v進(jìn)針時(shí)針尖斜面向上，穿刺針平行于血管壁，力爭(zhēng)一進(jìn)針時(shí)針尖斜面向上，穿刺針平行于血管壁，力爭(zhēng)一次成功次成功v穿刺針進(jìn)入血管后立即松開(kāi)止血帶穿刺針進(jìn)入血管后立即松開(kāi)止血帶v切忌來(lái)回反復(fù)穿刺切忌來(lái)回反復(fù)穿刺 一例初進(jìn)入血液透析患者的護(hù)理正確的拔針?lè)椒ㄕ_的拔針?lè)椒╲單向回血單向回血v拔針?lè)较蚺c進(jìn)針?lè)较蛞恢掳吾樂(lè)较蚺c進(jìn)針?lè)较蛞恢聉壓迫血管穿刺點(diǎn)壓迫血管穿刺點(diǎn)v指壓指壓15分鐘分鐘v加強(qiáng)觀察加強(qiáng)觀察一例初進(jìn)入血液透析患者的護(hù)理穿刺失敗后護(hù)理穿刺失敗后護(hù)理2015年年1月月22日接機(jī)后靜脈壓持續(xù)升高，靜脈端血腫，日接機(jī)后靜脈壓持續(xù)升高，靜脈端血腫，立即予停泵立即予停泵護(hù)理措施護(hù)理措施v停泵停泵v給予反接，觀察血腫部位，流量情況給予反接，觀察血腫部位，流量情況v及時(shí)敷冰土豆薄片及時(shí)敷冰土豆薄片一例初進(jìn)入血液透析患者的護(hù)理效果評(píng)價(jià)效果評(píng)價(jià) 下機(jī)下機(jī)后后觀察血腫部位范觀察血腫部位范圍明顯減小圍明顯減小一例初進(jìn)入血液透析患者的護(hù)理動(dòng)脈穿刺處血腫v立即拔針立即拔