置換液與枸櫞酸地地應(yīng)用

1、血液濾過置換基礎(chǔ)液與抗凝血用枸椽酸鈉溶液的基本信息和應(yīng)用（僅供參考）枷00 ml】Urfwi iiirjilKJ El ai iv-3f ft It丹也彗：n at kA A4HL tH ：!*fWBi i匚坤 +I耳HUE屯U 銀電申腿禮tr id wi 聃*甲I 弓電UM1曲骨覽Ej y”. Mr*ill#*vu-i at疋e宰電亙W_一、置換基礎(chǔ)液的基本信息:1、 主要成分：様示里(nmol/L)標(biāo)示星她）無水葡萄糠10.61一1氯離子1134. 18譙離子0 79T0 014鈣離子1 500 0B3QiFF1132 60根據(jù)需要加入10%KCI，并配備相對應(yīng)的NaHCO 3。本品為酸性

2、，4L配合250ml的5%碳酸氫鈉的PH值是7.40對于置換液的成分，較為一致的基本原則是：其電解質(zhì)成分和/或含量應(yīng)接近人體生理體細(xì)胞外液成分，并根據(jù)需要調(diào)節(jié)成分。首治生safe醸氫餉zsihi主6攝胡便用咁的各組知組分濃度（madl/L）無水葡萄糖10na鎂當(dāng)子 T5鈣離子1.9訥離子141磚豳鹽35每加入8煽化押注射液沁，即離子劇?提高0. 335nmol/L2、基本用法用量X本詁為雙管雙閥 結(jié)構(gòu)的軟袋產(chǎn)品， 加藥諸將“揭孟式 常塑復(fù)合蓋上層 的塑料蓋揭開由 丁基膠塞處加入藥 物；7從軟袋內(nèi)緒出液 體時(shí)，請旋轉(zhuǎn)馬甸 液口”接頭甲將其 上下兩段扭商，將 穿刺器插入端液口 玄至穿透內(nèi)牘，井 確

3、認(rèn)穿刺器與輸液 口緊密連捷。用量：按照臨床情況調(diào)整，一般用量為2-4L/小時(shí)，體重較大者或病情嚴(yán)重者須加大劑 量。當(dāng)患者存在嚴(yán)重的高鉀血癥及酸中毒危及患者生命時(shí)，可“脈沖式”的在短時(shí)間內(nèi) 加大CRRT的治療劑量，有助于患者內(nèi)環(huán)境的早期穩(wěn)定精彩文檔用法：1，本品4000ml（即一包裝袋）通常需配合5%碳酸氫鈉注射液250ml 同使用; 碳酸氫鈉注射液由另一通路輸注入，請按照每輸注本品4000ml應(yīng)配合250ml 的5%碳酸氫鈉注射液的速度執(zhí)行。2，本品不含鉀，可幫助清除體內(nèi)過多的鉀離子；為維持正常的血鉀濃度，治療 時(shí)需監(jiān)測病人的血鉀濃度，并進(jìn)行及時(shí)地調(diào)整，本品4000ml（即一包裝袋）每加入10

4、%氯化鉀注射液1ml，鉀離子濃度提高0.335mmol/L；3，CRRT治療時(shí)，應(yīng)按照病人實(shí)際情況進(jìn)行酸堿水平和離子水平的調(diào)整；4，根據(jù)治療方式不同，置換液可采取前置換或后置換方式輸注入血；5，不推薦將5%碳酸氫鈉直接注入置換液后使用。在CRRT治療中（CVVHD/CVVHDF 模式）對透析液有效成分的要求與 置換液相同，所以本品（置換基礎(chǔ)液）亦可用作透析液。本品是國內(nèi)目前唯一獲得批準(zhǔn)生產(chǎn)的基于碳酸氫鹽的血液濾過置換液！3、國內(nèi)置換液現(xiàn)狀目前國內(nèi)使用CRRT置換液的選擇主要有：1）商品化的成品置換液。有碳酸鹽、乳酸鹽兩種。2）血液透析濾過機(jī)在線生產(chǎn)的online置換液；3）人工自行配置的置換液

5、。商品化的成品置換液 符合CRRT操作診療規(guī)范，無污染、溶質(zhì)成分穩(wěn)定、保存時(shí)間長（1年）、酸堿調(diào)節(jié)簡便，還節(jié)省大量人力、可規(guī)?；a(chǎn)，提高工作效率，受到臨床科室廣泛應(yīng)用。其中，大量文獻(xiàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)都推薦采用碳酸鹽（而非乳酸鹽）置換 液作為置換液和透析液使用。特別是當(dāng)患者合并休克、乳酸酸中毒或肝功能衰竭等不宜精彩文檔用乳酸鹽置換液。血液透析濾過機(jī)在線生產(chǎn)的online置換液雖然生產(chǎn)成本低，配置速度也快，但由 于堿基及電解質(zhì)不能精確調(diào)節(jié)、 保存時(shí)間短（12h ）、配置過程易污染等因素，不推薦 作為常規(guī)使用。人工自行配置的置換液 成本低，但其存在多方面缺點(diǎn)、甚至是易導(dǎo)致醫(yī)療事故的嚴(yán) 重問題，例如臨床使

6、用量大，配液人員工作繁重，供求矛盾突出，配制程序復(fù)雜、操作 步驟多，易因多種原因?qū)е屡湟翰痪鶆?、不?zhǔn)確，反復(fù)的抽吸、棄液、灌液等人為操作 及環(huán)境因素等極大地增強(qiáng)了污染的機(jī)會(huì)， 而且手工配制需在用前臨時(shí)配置，存放時(shí)間短（一般不超過12小時(shí)），無法長期存儲(chǔ)和運(yùn)輸?shù)龋煌扑]在臨床使用首換液在臨床的使用情況對比國 內(nèi) 現(xiàn) 狀產(chǎn)品來源經(jīng)拼效盤不IKKWBRffl. 4俁址治疔晌蟲卒町亞科寃暫養(yǎng)縄口 Rd現(xiàn)配現(xiàn)用iW*拔力、姑卩染、簡威心山護(hù)嘰：；|廉屁小何切ZL乳 酸琵H朋液成品*減輕X護(hù)勞動(dòng)址女全.不能用f功能碰列的恵密. 加負(fù)乳般般叩灘-不能hl人.可能引爰穆屮點(diǎn)并影響預(yù)區(qū).r一if品:尢齊I 4L

7、礙代 盤鹽隨換液（PVC dt It PVC軟瞪成本相時(shí)科室自行配麹塔高二、置換基礎(chǔ)液的典型應(yīng)用1、用于低分子肝素抗凝時(shí)（普通肝素、無肝素抗凝也適用）注意：根據(jù)最新的臨床證據(jù)，建議對于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或容量負(fù)荷較重的患者應(yīng)采用持續(xù)24h的CRRT治療，治療劑量采用 35ml/kg/h （約2L/h ），對于相對穩(wěn)定的患者或應(yīng)護(hù)士人力資源不足無法完成24h時(shí)，劑量應(yīng)加至3-4L/h，彌補(bǔ)治療效率。血泵治療模式：CVVH/CVVHD/CVVHDF置換液/透析液：4L/袋商品化置換基礎(chǔ)液置換液/透析液速度：CVVH:置換量20003000ml/h ，前置換、后置換、前后置換CVVHDF:置換量100

8、03000ml/h ，透析量10003000ml/h ，前置換、后置換CVVHD:透析量 30004000ml/h低分子肝素：首劑15004000U，維持150400 U/h，中途可以臨時(shí)補(bǔ)充10002000U 。血流量：200300ml/min超濾：個(gè)體化制定治療時(shí)間：個(gè)體化制定 超濾總量：個(gè)體化制定10%KCL : 0 14ml/4L。高鉀患者(K5.5mmol/L )可先用無鉀置換液2袋后再進(jìn)行 加鉀5% NaHCO 3: 125250ml/h備注：上機(jī)2h、6h查血?dú)?、用于枸櫞酸抗凝時(shí)治療模式：CVVH/CVVHD/CVVHDF置換液/透析液：4L/袋商品化置換基礎(chǔ)液置換液/透析液速

9、度：CVVH:置換量 20004000ml/hCVVHDF:置換量 10003000ml/h ，透析量 10003000ml/hCVVHD:透析量 20004000ml/h4%枸櫞酸鈉用量：150220ml/h 。調(diào)整幅度:5-10ml/h。建議加入枸櫞酸鈉 200ml/h 。血流量：130180ml/min5% NaHCO 3: 0125ml/h超濾：個(gè)體化制定治療時(shí)間：個(gè)體化制定超濾總量：個(gè)體化制定10%KCL : 0 14ml/4L。高鉀患者(K5.5mmol/L )可先用無鉀置換液2袋后再進(jìn)行加鉀。注:（1） 濾器后游離鈣控制在 0.25-0.5mmol/L為宜，對于初治患者必須進(jìn)行檢

10、測。（2） 1分子枸櫞酸體內(nèi)可代謝成 3分子碳酸氫鈉，4%枸櫞酸10ml相當(dāng)于7ml 5%的碳酸氫鈉。請注意，由于枸櫞酸會(huì)通過濾器清除 20-25%，所以200ml/h 的枸櫞 酸進(jìn)入體內(nèi)大約相當(dāng)于100ml 5%碳酸氫鈉產(chǎn)生的堿基。（3） 碳酸氫鈉補(bǔ)充量需根據(jù)置換量不同進(jìn)行調(diào)整：以枸櫞酸輸注速度200ml/h 為 例，置換量 2L: 5% NaHCO 3 25ml/h ;置換量 2.5L: 5% NaHCO 3 55ml/h ;置換 量 3L : 5% NaHCO 3 85ml/h。（4）一般不需補(bǔ)充離子鈣，若游離鈣進(jìn)行性下降，應(yīng)警惕枸櫞酸中毒，應(yīng)立即停用枸櫞酸，改用其他方式抗凝。若血液凈化

11、前游離鈣0.95mmol/L ，下機(jī)前可緩?fù)?0% 葡萄糖酸鈣1020ml。（5）對于高鈣血癥、嚴(yán)重低氧血癥（PO260mmHg ）、組織灌注差（大劑量升壓藥物血壓仍80/40mmHg）和肝功能障礙（TB正常值2倍）患者慎用枸櫞酸抗凝，另外，對于肌肉組織功能不良的高齡患者或惡性腫瘤患者應(yīng)警惕，因?yàn)殍蹤此岽x不穩(wěn)定。嚴(yán)重低鈣血癥（透前游離鈣0.75mmol/L）的患者應(yīng)在治療前緩?fù)?0%葡萄糖酸鈣20-30mI。高鈣血癥（透前游離鈣1.5mmol/L ）不應(yīng)使用本品。（6） 若濾器后游離鈣濃度始終不能控制在，可通過降低血流量（-10ml/min 為單位）或增加枸櫞酸用量（+10ml/min ）進(jìn)

12、行調(diào)整，但不能一味調(diào)整 枸櫞酸含量（最好240ml/h ），可以減少血流量以達(dá)到抗凝效果（100ml-150ml/min），但會(huì)影響CRRT療效。華西典型模式:治療模式CVVHCVVHDCVVHDF治療時(shí)間h個(gè)體化制定個(gè)體化制定個(gè)體化制定枸櫞酸用量 ml/h200200200超濾ml/h個(gè)體化制定個(gè)體化制定個(gè)體化制定置換液ml/h2000-2000透析液ml/h-30001000血流量 ml/min150180180超濾總量ml/h個(gè)體化制定個(gè)體化制定個(gè)體化制定5% NaHCO 3 ml/h25858510%KCI ml/4L121213上機(jī)2h、6h查外周及濾器后血?dú)猓琿4-6h查血?dú)饫?

13、：典型模式圖（CVVH ）Ig徽泵氣泡栓測番 t J滋出液棗這岀7涵血檢測器廠、壓召功畿泵4回路壓力回路先卜_ .一耳 樣枸樓黴缶換越濾器前莊力進(jìn)入壓力曲d化肆P-JT注1 : 10%KCL也可直接注入4L血液濾過置換基礎(chǔ)液袋后，搖均勻再使用。但需要做好標(biāo)記，以防重復(fù)注入注2 :前稀釋相比后稀釋，可以降低血液粘滯度，不易發(fā)生凝血，但是濾過效率要低, 置換液使用量要大些。三、本品枸櫞酸的基本信息（醫(yī)保品種）本品枸櫞酸全稱：抗凝血用枸櫞酸鈉溶液（以下簡稱：枸櫞酸）醫(yī)保類別：乙類（湖北省2010醫(yī)保增補(bǔ)目錄第100條）Y-幾200ml抗凝血用枸椽菠鈉溶液t：: :,: rtnV IV） - ?Ah豐

14、品謹(jǐn)用名:腹血用枸橈酸鈉厳 曽用名：輸血用枸楊酸鈉注射液 剖聖:注射利主要成分：枸樟酸鈉1咸釗青山利羞藥業(yè)有珥處呂規(guī): 200ml: 8g ;佃袋/件生產(chǎn)單位:成都胃L1J利屢藥業(yè)有限公司E5 !WJ|i 2.014 . 7 Z 亠批號：國藥準(zhǔn)字H20045012質(zhì)保期! 18個(gè)月相髄鈉含量:4%近年來，在血液凈化治療中使用枸櫞酸抗凝已經(jīng)在國內(nèi)外行業(yè)內(nèi)各大文獻(xiàn)、指南中得到高度認(rèn)可和推薦。特別是對于CRRT的抗凝方式，國內(nèi)外主要專業(yè)文獻(xiàn)指南均推薦 使用局部枸櫞酸抗凝；與普通肝素比較，枸櫞酸抗凝具有更長的管道和濾器壽命， 并能 顯著降低出血并發(fā)癥。在血液凈化治療中，枸櫞酸作為新的抗凝藥物已逐步得到

15、廣泛應(yīng)用:用于CRRT的常規(guī)抗凝，而且作為首選；對于具有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者尤為適用；可用于SLED的抗凝； 可用于IHD的抗凝;可用于血漿置換/雙膜血漿置換（DFPP）的抗凝；可用于高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者的封管液；枸櫞酸抗凝原理是枸櫞酸根離子與血液中鈣離子生成難解離的可溶性絡(luò)合物枸櫞酸鈣，此絡(luò)合物易溶于水但不易解離，凝血過程受到抑制，從而阻止血液凝固。四、枸櫞酸的典型應(yīng)用1、枸櫞酸應(yīng)用于CRRT抗凝CRRT主要抗凝方式的選擇（KDIGO的AKI指南的抗凝推薦）：（1）對于CRRT的抗凝，推薦對于無枸櫞酸禁忌的患者采用枸櫞酸抗凝，而非肝素。（2）對于存在枸櫞酸使用禁忌的患者，應(yīng)選擇肝素或低分子肝素，而非其

16、他抗凝藥物。（3）對于存在出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，優(yōu)先選擇枸櫞酸抗凝，而不是無肝素抗凝，并應(yīng)避免采用局部肝素化（血精蛋白中和）抗凝方式。（4）對于出現(xiàn)HIT的患者，建議采用阿加曲班或低分子肝素。枸櫞酸配合商品化置換液的典型應(yīng)用適用：枸櫞酸鈉抗凝 CVVH/CVVHD/CVVHDF 。濾器后游離鈣控制在0.25-0.5mmol/L為宜，對于初治患者必須進(jìn)行檢測。Repfacement Fluid亡時(shí) LSmnicIfl-:M時(shí) 1 站 mmoUL4/4!HCO3 JSmmol/LTriGdium :二.一、citrate ; 2S0ml +(41I: IUltrafi ItrateSolution B

17、Solution ARate ;150nil/min（1） 含鈣和鎂的基礎(chǔ)液 4L/ 袋（Ca 1.50mmol/L , Mg 0.979mmol/L）。（2 ） 4%枸櫞酸鈉 160-220ml/h 。調(diào)整幅度：5-10ml/h 。建議加入枸櫞酸鈉200ml/h。（3）置換量以2L-3L/h為宜。（4） 1分子枸櫞酸體內(nèi)可代謝成 3分子碳酸氫鈉，4%枸櫞酸10ml相當(dāng)于7ml 5%的碳酸氫鈉。請注意，由于枸櫞酸會(huì)通過濾器清除 20-25%，200ml/h 的枸櫞酸進(jìn) 入體內(nèi)大約相當(dāng)于100ml 5%碳酸氫鈉產(chǎn)生的堿基。（5） 碳酸氫鈉補(bǔ)充量需根據(jù)置換量不同進(jìn)行調(diào)整：以枸櫞酸輸注速度200ml

18、/h 為 例，置換量 2L : 5%NaHCO3 25ml/h ；置換量 2.5L : 5%NaHCO3 55ml/h ；置換量 3L : 5%NaHCO3 85ml/h 。（6）一般不需補(bǔ)充離子鈣，若游離鈣進(jìn)行性下降，應(yīng)警惕枸櫞酸中毒，應(yīng)立即停用枸櫞酸，改用其他方式抗凝。若血液凈化前游離鈣0.95mmol/L，下機(jī)前可緩?fù)?0%葡萄糖酸鈣10-20ml 0（7）10%KCL 0-13ml/4L 。 高鉀患者（K5.5mmol/L ）可以先使用無鉀置換液 2 袋后再進(jìn)行加鉀。（8） 對于高鈣血癥、嚴(yán)重低氧血癥（PO260mmHg ）、組織灌注差（大劑量升壓藥 物血壓仍80/40mmHg ）和肝

19、功能障礙（TB正常值2倍）患者慎用枸櫞酸抗凝， 另外，對于肌肉組織功能不良的高齡患者或惡性腫瘤患者應(yīng)警惕， 因?yàn)殍蹤此岽x不穩(wěn) 定。嚴(yán)重低鈣血癥（透前游離鈣0.75mmol/L ）的患者應(yīng)在治療前緩?fù)?0%葡萄糖酸 鈣20-30ml。高鈣血癥（透前游離鈣1.5mmol/L ）不應(yīng)使用含鈣置換液。（9） 若濾器后游離鈣濃度始終不能控制在，可通過降低血流量（-10ml/min 為單位）或增加枸櫞酸用量（+10ml/min ）進(jìn)行調(diào)整，但不能一味調(diào)整 枸櫞酸含量（最好240ml/h ），可以減少血流量以達(dá)到抗凝效果（100ml-150ml/min），但會(huì)影響CRRT療效。（10）在CRRT治療中（C

20、VVHD/CVVHDF ）對透析液有效成分的要求與置換液相同，所以置換液亦可用作透析液。四川華西醫(yī)院典型模式：治療模式：CVVH置換液：4L/袋（含鈣）血液濾過器：AN69濾器（金寶）置換液速度：2000ml/h，前稀釋。超濾：個(gè)體化制定治療時(shí)間：個(gè)體化制定超濾總量：個(gè)體化制定4%枸櫞酸鈉濃度：200 ml/h10%KCL : 12ml/4L5% NaHCO3 : 030ml/h備注：上機(jī)2h、6h查外周及濾器后血?dú)庋觅Z換液濾出液注1: 10%KCL也可直接注入4L血液濾過置換基礎(chǔ)液袋后，搖均勻再使用。但需要做好標(biāo)記，以防重復(fù)注入武漢某醫(yī)院典型模式：治療模式：CVVH置換液：4L/袋（含鈣）

21、血液濾過器：L及M型濾器（貝朗）置換液速度：2000ml/h，后稀釋。超濾：個(gè)體化制定治療時(shí)間：個(gè)體化制定超濾總量：個(gè)體化制定4%枸櫞酸鈉濃度：200 ml/h精彩文檔10%KCL : 6ml/h 5% NaHC03 : 25ml/h備注：上機(jī)2h、6h查外周及濾器后血?dú)鉃V出液雷換港遞出液帝漏血峻囲甜q、 壓&謔再前壓力進(jìn)人圧力SftNallCOd闖路壓刀2、枸櫞酸鈉抗凝應(yīng)用于 SLED無鈣遺析液4%伽 cftrsteRita ：130ml/h410%W%40ml/h oRate :150-200rn/min治療模式：SLED置換液：無透析液：A液+B液；不含鈣血液透析器：一次性透析器（低通或

22、中通，不推薦高通）透析液速度：200ml/mi n血流量：180ml/min超濾：個(gè)體化制定治療時(shí)間：812h超濾總量：個(gè)體化制定4%枸櫞酸鈉濃度：130180 ml/h10%KCL : 010ml/h （靜脈壺泵入）10%葡萄糖酸鈣：40ml/h （靜脈壺泵入）備注：上機(jī)0h查外周血?dú)猓?H、6h查外周及回血端（透析器后）血?dú)狻?、枸櫞酸鈉抗凝應(yīng)用于IHD4%枸檢酸治療模式：IHD置換液：無透析液：A液+B液；A液為含鈣透析液血液透析器：一次性透析器（低通或中通，不推薦高通）透析液速度：500ml/mi n血流量：200-250ml/min超濾：個(gè)體化制定治療時(shí)間：4h超濾總量：個(gè)體化制定4

23、%枸櫞酸鈉濃度：280320 ml/h10%KCL : 010ml/h （靜脈壺泵入）10%葡萄糖酸鈣：個(gè)體調(diào)整；一般不需要補(bǔ)鈣4、枸櫞酸鈉抗凝應(yīng)用于雙重濾過血漿置換（DFPP）適應(yīng)癥等同于血漿置換，對于高敏的腎移植圍手術(shù)期患者，DFPP可能優(yōu)于PE。相對于PE,其優(yōu)勢在于:（1 ）、每次血漿用量減少，便于開展，而且減少了輸注血漿相關(guān)不良反應(yīng)；（2 ）、治療效率較高（治療血漿量優(yōu)于PE）；（3）、可針對不同的致病因子選擇不同的次級血漿分離器，治療更具有針對性。機(jī)器選擇：旭化成的ACH-10或者IQ21。次級血漿分離器選擇：旭化成EC-20W，EC-30W，EC-50W （尾數(shù)代表清除分子量的 大小，20W 相當(dāng)于20萬道爾頓的cut-off ）。血流量：80-120ml/min所需血漿量：500-800ml初級血漿分離速度：1200-2000ml/h （根據(jù)初級血漿分離器的膜面積進(jìn)行選擇，0.5M2 的血漿分離器流量一般控制在1200-1500ml/h ，0.8M2的血漿分離器的流量可增加至 1500-2000ml/h。次級血漿分離速度：一般費(fèi)漿量的速度為初分漿速度的10-20%治療時(shí)間：3h-5h抗凝方