急性胰腺炎內(nèi)鏡治療課件

1、消化內(nèi)鏡在急性胰腺炎中的應(yīng)用進(jìn)展南京軍區(qū)福州總醫(yī)院王 雯 張觀坡導(dǎo)管式導(dǎo)管式24h24h食管食管pHpH監(jiān)測監(jiān)測消化內(nèi)鏡在急性胰腺炎中的應(yīng)用進(jìn)展導(dǎo)管式導(dǎo)管式24h24h食管食管pHpH監(jiān)測監(jiān)測消化內(nèi)鏡在急性胰腺炎中的應(yīng)用進(jìn)展導(dǎo)管式導(dǎo)管式24h24h食管食管pHpH監(jiān)測監(jiān)測中國急性胰腺炎診治指南 （2013，上海） 急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎(AP)： 指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其它器官功能改變的疾病。大多數(shù)患者的病程呈自限性20-30患者臨床經(jīng)過兇險總體病死率為5-10%導(dǎo)管式導(dǎo)管式24h24h食管食管pHpH監(jiān)測監(jiān)測中國急性胰腺炎診治指南 （20

2、13，上海） 臨床術(shù)語臨床術(shù)語輕度急性胰腺炎（MAP）中度急性胰腺炎（MSAP）（新增）重度急性胰腺炎（SAP）新版指南不再使用“暴發(fā)性胰腺炎”概念： 起病時間72h之內(nèi)不能反映預(yù)后 全身炎性反應(yīng)綜合征不能反映病情的嚴(yán)重度 導(dǎo)管式導(dǎo)管式24h24h食管食管pHpH監(jiān)測監(jiān)測中國急性胰腺炎診治指南 （2013，上海） 影像學(xué)術(shù)語（新增）影像學(xué)術(shù)語（新增）間質(zhì)水腫性胰腺炎： CT表現(xiàn)為胰腺實質(zhì)均勻強化，但胰周脂肪間隙模糊，也可伴有胰周積液。壞死性胰腺炎：5%-10%的AP患者伴有胰腺實質(zhì)壞 死或胰周組織壞死，或二者兼有。早期增強CT有可能低估胰腺及胰周壞死程度發(fā)病1周之后的增強CT更有價值導(dǎo)管式導(dǎo)管

3、式24h24h食管食管pHpH監(jiān)測監(jiān)測中國急性胰腺炎診治指南 （2013，上海） 其它術(shù)語其它術(shù)語急性胰周液體積聚 急性壞死物聚集（新增） 胰腺假性囊腫 包裹性壞死（新增） 胰腺膿腫 急性胰周液體積聚胰腺壞死胰腺假性囊腫 胰腺膿腫 導(dǎo)管式導(dǎo)管式24h24h食管食管pHpH監(jiān)測監(jiān)測中國急性胰腺炎診治指南 （2013，上海） 其它術(shù)語其它術(shù)語急性胰周液體積聚(acute peripancreatic fluid collection， APFC)：發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為胰腺內(nèi)、胰周或胰腺遠(yuǎn)隔間隙液體積聚，并缺乏完整包膜，可單發(fā)或多發(fā)。 胰腺假性囊腫（pancreatic pseudocyst）：有

4、完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內(nèi)含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等，多發(fā)生于起病4周后。 胰腺膿腫（infected necrosis）：胰腺內(nèi)或胰周的膿液積聚，外周為纖維囊壁，增強CT 提示氣泡征，細(xì)針穿刺物細(xì)菌或真菌培養(yǎng)陽性。導(dǎo)管式導(dǎo)管式24h24h食管食管pHpH監(jiān)測監(jiān)測中國急性胰腺炎診治指南 （2013，上海） 其它術(shù)語（新增）其它術(shù)語（新增）急性壞死物積聚 (acute necrotic collectio，ANC)：發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為液體內(nèi)容物，包含混合的液體和壞死組織，壞死物包括胰腺實質(zhì)或胰周組織的壞死。日本急性胰腺炎治療指南（2015，J Hepatobiliary Pa

5、ncreat Sci）導(dǎo)管式導(dǎo)管式24h24h食管食管pHpH監(jiān)測監(jiān)測 其它術(shù)語（新增）其它術(shù)語（新增）包裹性壞死(walled-off necrosis，WON )：一種成熟的、包含胰腺和(或) 胰周壞死組織、具有界限分明炎性包膜的囊實性結(jié)構(gòu)，多發(fā)生于AP起病4周后。導(dǎo)管式導(dǎo)管式24h24h食管食管pHpH監(jiān)測監(jiān)測消化內(nèi)鏡在急性胰腺炎中的應(yīng)用進(jìn)展膽石癥(包括微石)酒精高脂血癥高鈣血癥SOD藥物和毒物ERCP術(shù)后手術(shù)后外傷胰腺分裂壺腹周圍癌胰腺癌壺腹周圍憩室血管炎感染性（病毒、蛔蟲癥等）自身免疫性(SLE等)-抗胰蛋白酶缺乏癥 病病 因因中國急性胰腺炎診治指南 （2013，上海）常見常見 少見

6、少見 罕見罕見 膽源性胰腺炎發(fā)病機制膽源性胰腺炎發(fā)病機制膽 石Oddi括約肌水腫、痙攣出口梗阻膽管內(nèi)壓力胰管內(nèi)壓力膽汁逆流胰腺組織損傷，消化酶激活急性胰腺炎導(dǎo)管式導(dǎo)管式24h24h食管食管pHpH監(jiān)監(jiān)測測 急性膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡治療急性膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡治療ERCP取石內(nèi)引流（塑料支架）外引流（鼻膽管，ENBD） 急性膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡治療急性膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡治療72hp并發(fā)癥并發(fā)癥0%43%0.025病死率病死率0%28.6%0.015ERCP+EST內(nèi)鏡治療重癥ABP時機選擇16例重癥例重癥ABP的的ERCP+ESTJover R,Gastroenterologia y Hepatolo

7、gia,1997.20(7):344-346. 輕癥ABP 嚴(yán)密觀察，不必急于ERCPEST 無明顯膽道梗阻時，則不需要行急診無明顯膽道梗阻時，則不需要行急診ERCPERCP， 可待胰腺炎治愈后，出院前進(jìn)行可待胰腺炎治愈后，出院前進(jìn)行ERCPERCP及及LCLC 急性膽源性胰腺炎內(nèi)鏡治療時機急性膽源性胰腺炎內(nèi)鏡治療時機重癥ABP 盡早ERCP EST（24h72 h內(nèi)）中國急性胰腺炎診治指南 （2013，上海） 1、2448h內(nèi)發(fā)病，伴膽管炎的癥狀或體征（如發(fā)熱、黃疸、敗血癥等）或伴持續(xù)膽道梗阻 (CB86mol/L)； 2、患者病情惡化（疼痛加重、白細(xì)胞下降、生命征改變）或伴肝病酶學(xué)改變；

8、3、影像學(xué)檢查提示存在膽總管結(jié)石。 急性膽源性胰腺炎急性膽源性胰腺炎ERCPERCP的適應(yīng)癥的適應(yīng)癥ERCP適應(yīng)癥 Fogel EL et al. N Engl J Med. 2014 Jan 9;370(2):150-7.急性膽源性胰腺炎急性膽源性胰腺炎輕輕 型型重型或伴膽管炎重型或伴膽管炎膽囊切除術(shù)膽囊切除術(shù)ERCPERCPESTEST（不適合手術(shù)者）（不適合手術(shù)者）早期早期ERCPERCPESTEST不適合手術(shù)不適合手術(shù)膽囊切除術(shù)膽囊切除術(shù)急性膽源性胰腺炎的處理流程導(dǎo)管式導(dǎo)管式24h24h食管食管pHpH監(jiān)測監(jiān)測消化內(nèi)鏡在急性胰腺炎中的應(yīng)用進(jìn)展自發(fā)吸收自發(fā)吸收包裹性壞死包裹性壞死假性囊腫

9、或膿腫假性囊腫或膿腫內(nèi)引流、外引流內(nèi)引流、外引流（內(nèi)鏡、腹腔鏡、剖腹手術(shù)）（內(nèi)鏡、腹腔鏡、剖腹手術(shù)）局部并發(fā)癥的處理v50%液體積聚在4w內(nèi)自發(fā)吸收 不吸收者包裹單腔或多腔假性囊腫持續(xù)存在引起十二指腸或CBD狹窄 胰體尾部壓迫胃 假性囊腫感染胰腺或胰周膿腫v出現(xiàn)壓迫癥即行引流治療 ERCP下支架 EUS下胃壁或十二指腸穿刺支架引流 剖腹手術(shù)或腹腔鏡行囊腫-胃腸道吻口術(shù)有效引流是治療局部并發(fā)癥的核心 經(jīng)乳頭置入支架是首選治療 通常使用 7.5F的支架 囊腫消失4周取出支架 治療成功率 70%De Palma GD, et al. Minerva Chir, 2001, 56(5):475-81

10、1.1 與胰管相通假性囊腫的治療1.2 1.2 不與胰管相通胰腺假性囊腫的穿刺不與胰管相通胰腺假性囊腫的穿刺v單純的穿刺明確診斷 明確診斷 結(jié)合生長抑素類藥物治療v穿刺后置入外引流管 預(yù)防感染和阻塞v穿刺后置入內(nèi)流支架 分步法 一步法：要求大孔道超聲內(nèi)鏡，如：FG38UX首選經(jīng)胃壁支架置入不與胰管相通假性囊腫的治療塑料支架內(nèi)鏡下胰腺假性囊腫穿刺引流研研 究究時時 間間病病 例例 成功率成功率(%) 出出 血血 穿穿 孔孔Cremer et al198933971 (3%) 0Howell et al19939891(11%) 0Barthet et al1993711004 (5.6%) 2(

11、3%)Funnell et al1994510000Binmoeller et al199524832 (8%) 0Deviere et al1995910000Smits et al199517822 (12%) 2(12%)Bohnacker et al 199627894 (15%) 0Monkemuller et 199894946 (6%) 5 (5%) Vitale et al 1999278500Beckingham et al 199934711 (3%) 1 (3%) Dohmoto et al 19941310000Bejanin et al 199326851(4%) 2

12、(8%)Total 4089024 (6%) 13 (3%) 經(jīng)胃壁金屬支架置入不與胰管相通假性囊腫的治療金屬支架不與胰管相通假性囊腫的治療金屬支架不與胰管相通假性囊腫的治療金屬支架術(shù)前術(shù)后全覆膜自膨式金屬支架置入時間？ 43 例假性囊腫留置金屬支架 3 周后取出 結(jié)果： 3 例懷疑胰漏，經(jīng) ERCP 證實后置入胰管支架 2 例胰管破裂無法行內(nèi)鏡下治療，僅取出支架 隨訪 306 天，僅 3 例復(fù)發(fā)，與胰管破裂有關(guān) 結(jié)論： 1、胰管結(jié)構(gòu)正常的非感染性假性囊腫可較早取出 2、胰管受損延長至損傷修復(fù)Vinay Dhir et al. Gastrointestinal Endoscopy 2015;

13、82(4):650657. 2. 胰腺膿腫：經(jīng)內(nèi)鏡下清理術(shù)急性胰腺炎內(nèi)鏡治療導(dǎo)管式導(dǎo)管式24h24h食管食管pHpH監(jiān)測監(jiān)測WONWON：經(jīng)自膨式金屬支架行內(nèi)鏡下清理：經(jīng)自膨式金屬支架行內(nèi)鏡下清理Matthew T. Huggett et al. Endoscopy 2015; 47: 929932 入組14例 結(jié)果： 均好轉(zhuǎn)80% 3例外科引流 5例移位 1例腹痛導(dǎo)管式導(dǎo)管式24h24h食管食管pHpH監(jiān)測監(jiān)測 2013.1-2013.8，澳大利亞13 個中心 48 位胰周積液患者置入全覆膜自膨式金屬支架 （28例無菌性假性囊腫，11例感染的假性囊腫， 5例包裹性壞死，4例感染的包裹性壞死）

14、 其中 9 人行內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)Sujievvan Chandran et al. Gastrointestinal Endoscopy 2015;81(1): 127135.PFCPFC：全覆膜自膨式金屬支架：全覆膜自膨式金屬支架導(dǎo)管式導(dǎo)管式24h24h食管食管pHpH監(jiān)測監(jiān)測 技術(shù)成功率 98.1%，緩解率76.6%； 早期并發(fā)癥： 4 例支架移位，4 例繼發(fā)感染， 1 例出血， 1 例支架脫入竇道； 晚期并發(fā)癥： 6 例支架移位，3 例支架堵塞， 3 例組織嵌入，2 例血性積液； 壞死組織清除術(shù)亞組：4 人緩解，4 人外科干預(yù)， 1 人死于其它不相關(guān)的病因。Sujievvan Chandran et al. Gastrointestinal Endoscopy 2015;81(1): 127135.PFCPFC：全覆膜自膨式金屬支架：全覆膜自膨式金屬支架 Goetz Martin et al. Endoscopy 2014; 46: E498E499Trocar輔助下經(jīng)內(nèi)鏡胰腺膿腫清理術(shù)第二次第三次急性胰腺炎內(nèi)鏡治療 Trocar輔助下經(jīng)內(nèi)鏡胰腺膿腫清理術(shù)術(shù)前術(shù)后急性胰腺炎內(nèi)鏡治療導(dǎo)管式導(dǎo)管式24h24h食管食管pHpH監(jiān)測監(jiān)測經(jīng)皮