眩暈的藥物與康復(fù)治療

1、解放軍總醫(yī)院 吳子明本課件介紹了眩暈的藥物治療和康復(fù)治療，藥物治療中對常用藥物的適應(yīng)證以及副作用進行了詳細闡述，對康復(fù)治療的定義、作用機制、技術(shù)、評價等進行了全面描述，有利于學(xué)員隊眩暈治療的系統(tǒng)掌握。前庭疾病的治療原則包括：疾病與癥狀的藥物治療；通過外科手段穩(wěn)定前庭終末器官或前庭神經(jīng)病變；觀察、安撫患者帶病生活；前庭康復(fù)治療。眩暈治療的藥物可以分為幾大類？一、藥物治療眩暈的類型有耳源性眩暈、中樞性眩暈、精神性眩暈和原因不明性眩暈。下面主要介紹耳源性眩暈的藥物治療。耳源性眩暈的藥物治療包括抗膽堿藥、抗組胺藥、苯(并)二氮卓類、鈣通道阻滯劑、抑制嘔吐的藥物和影響代償?shù)乃幬铩?. 抗膽堿藥 抗毒蕈堿

2、的受體制劑如東莨菪堿，可增加對運動的耐受性?？鼓憠A制劑的中樞抗膽堿效應(yīng)對于眩暈治療非常重要。 用于治療的眩暈的抗膽堿制劑都有明顯的副作用，包括口干、瞳孔放大、瞳孔調(diào)節(jié)功能受損和鎮(zhèn)靜。2. 抗組胺藥 作用于前庭中樞的抗組胺藥物可預(yù)防運動病，并減輕癥狀。所有用于抗眩暈的抗組胺藥物都有抗膽堿作用。 常用的藥物包括：茶苯海明（乘暈寧或暈）或）苯海拉明。新型不能透過血腦屏障的抗組胺藥物不能用于抗眩暈治療。3. 苯二氮卓類藥物 勞拉西泮：每天的劑量超過0.5mg,2/日避免成癮。勞拉西泮也可舌下含服（1mg），用于治療急性眩暈。 地西泮：低劑量的地西泮也很有效，2mg，2/日。 氯硝西泮：前庭抑制作用與勞

3、拉西泮相似。0.5mg，2/日，也有舌下含服劑型。 阿普唑侖：避免應(yīng)用阿普唑侖用來作為前庭抑制劑，因為易出現(xiàn)戒斷癥狀。 常用前庭抑制藥物的比較見下表。藥品名稱成人劑量藥理學(xué)分類常見副作用氯硝西泮25mg0.5mg，2/日苯（并）二氮卓類輕度鎮(zhèn)靜、藥物依賴地西泮（安定）急性：2mg10mg，口服、靜脈或肌注。慢性：2mg，2/日苯（并）二氮卓類鎮(zhèn)靜、藥物依賴呼吸抑制、青光眼慎用茶苯海明（乘暈寧）50mg，1次/46小時抗組胺抗膽堿鎮(zhèn)靜，前列腺肥大慎用氯羥安定（勞拉西泮）0.5mg，2/日苯（并）二氮卓類輕度鎮(zhèn)靜、藥物依賴東莨菪堿（貼劑）0.5mg貼劑，1貼/3天抗膽堿局部過敏，青光眼、前列腺肥大

4、慎用4. 鈣通道阻滯劑 氟桂利嗪：是常用的抗眩暈藥。也可預(yù)防運動病 尼莫地平：對梅尼埃病可能有效?？深A(yù)防偏頭痛 維拉帕米：（異搏定），有較強的便秘作用，可用于前庭失衡導(dǎo)致的腹瀉。這些藥物通常都有抗膽堿和/或抗組胺作用。 常用鈣通道阻滯劑的比較見下表。藥品名稱成人劑量適應(yīng)癥常見副作用肉桂苯哌嗪25mg，3/日偏頭痛，眩暈困倦，體重增加氟桂利嗪10mg，夜偏頭痛，眩暈，運動病困倦，體重增加尼莫地平30mg，2/日偏頭痛，梅尼埃病頭痛，面部潮紅維拉帕米（異搏定）120mg，緩釋，夜偏頭痛便秘5. 抗吐藥物 抗吐藥物是另外一類常用藥物?？雇滤幬锏倪x擇有以下幾點： （1）給藥途徑、副作用和費用。 （2）

5、口服藥物適于輕度的惡心。 （3）栓劑主要用于門診患者，由于胃痛或嘔吐口服不能吸收者，舌下含服劑型也可選用。 （4）注射劑型用于急診或住院患者。 （5）前庭抑制的抗組胺藥有明顯的抗吐。如果患者適合口服給藥，敏可靜應(yīng)首選，因其副作用只有困倦。 （6）吩塞嗪類藥物可以有效抗吐，可能是其抗多巴胺作用的結(jié)果，如非那根，也可以阻斷H1受體。這類藥物副作用明顯，如肌張力障礙，可作為二線藥物，應(yīng)用宜短。 （7）加速胃排空的藥物如胃復(fù)安和姜根粉可有助于治療嘔吐。胃復(fù)安是一種多巴胺的拮抗劑，可以加速胃的排空，并起到中樞性抗吐的作用。 （8）多潘立酮主要作用于外周的多巴胺-2-受體拮抗劑，由于其作用于外周的胃腸動力

6、和中樞化學(xué)感受器激發(fā)區(qū)而發(fā)揮其抗吐功能。其療效與胃復(fù)安相似，但其安全性更好。 （9）5-HT3拮抗劑，如昂丹司瓊有時也可有效用于前庭疾病的嘔吐。目前，有昂丹司瓊的舌下含服劑性方便應(yīng)用。這類藥物沒有鎮(zhèn)靜作用為其獨到之處，但價格較為昂貴，限制了應(yīng)用。這些藥物也不能用于預(yù)防運動病。 6. 影響代償?shù)乃幬?前庭功能永久損害后，用藥時需要考慮對前庭代償?shù)挠绊?。如聽神?jīng)瘤術(shù)后或前庭神經(jīng)炎，希望能夠促進前庭代償；而諸如梅尼埃病等短暫的發(fā)作性眩暈，藥物阻抑作用可能是希望。 常用的影響代償?shù)乃幬镆娤卤怼?藥物類型藥物舉例對代償速度的影響對代償水平的影響抗膽堿類藥物東莨菪堿無過度代償Y-氨基丁酸調(diào)節(jié)劑地西泮無&#

7、160;多巴胺阻滯劑氟哌啶醇減慢靜態(tài)代償 促腎上腺皮質(zhì)激素促腎上腺皮質(zhì)激素加速靜態(tài)代償 糖皮質(zhì)激素甲基強的松龍加速代償 腎上腺素能興奮劑安非他命加速代償失代償7. 療效或機制不明確的藥物 培他啶：用于治療眩暈的抗組胺藥常作用于中樞的組胺H1受體拮抗劑，培他啶是一種弱的H1受體激動劑和中度的H3受體拮抗劑。易化大腦組胺能神經(jīng)傳遞的中樞及增加內(nèi)耳血流量。 銀杏葉提取物：被推薦用來治療眩暈和耳鳴。它可以降低血粘度，也可有抗氧化作用。銀杏葉提取物可以加速動物前庭代償。 異山梨醇：是一種滲透性利尿劑，可用于梅尼埃病。 前庭功能完全喪失的患者康復(fù)治療后可以游泳嗎？為什么？二、

8、康復(fù)治療人體平衡需要三個系統(tǒng)維持，即視覺、本體覺、前庭覺。其中前庭覺最為重要。1. 前庭康復(fù)的定義 前庭康復(fù)（VRT）是一種專門為各種平衡疾病相關(guān)的缺陷設(shè)計的、促進功能習(xí)服和代償 的物理治療。 VRT可以改善單側(cè)或雙側(cè)外周前庭病變以及中樞平衡疾病的主觀癥狀和功能障礙。 2. 前庭康復(fù)概念的演變 （1）Cawthorne-cooksey練習(xí)。 Cawthorne-cooksey練習(xí)對所有患者都是一樣的，因此它不是個體化評價。過去Cawthorne-cooksey練習(xí)曾經(jīng)發(fā)揮一定作用，現(xiàn)在逐漸被替代。Cawthorne-cooksey練習(xí)的步驟見右圖。 （2）現(xiàn)代康復(fù)的一些概念。 前庭和平衡康復(fù)原

9、理：前庭康復(fù)的機制是前庭代償。前庭代償?shù)陌l(fā)生需要穩(wěn)定或漸進性病變，前庭癥狀不明顯。前庭代償是前庭康復(fù)的基礎(chǔ) 前庭代償包括靜態(tài)代償和動態(tài)代償。 靜態(tài)代償n 靜態(tài)代償簡單來講是自發(fā)性炎癥的產(chǎn)生到消失的過程?；紓?cè)前庭神經(jīng)核神經(jīng)元活動恢復(fù)正常水平；不再需要健側(cè)迷路的鉗制作用，鉗制消失；頭靜止時，無眩暈和眼震，這一過程為靜態(tài)代償。 動態(tài)代償n 動態(tài)代償是腦干和小腦通路再組織的過程。較靜態(tài)代償慢，實際上是對頭動的眼動和姿勢控制重調(diào)。動態(tài)代償需要激發(fā)前庭癥狀的刺激，機制與靜態(tài)代償不同。 需要進行前庭康復(fù)治療的患者包括：代償不完全的患者；適應(yīng)性策略不良的患者；失代償?shù)幕颊摺?3. 動態(tài)代償機制 動態(tài)代償機制有

10、：VOR / VSR的適應(yīng)；習(xí)服；感覺替代策略，如頸-眼反射替代、掃視替代、平穩(wěn)跟蹤替代。 注意：限制頭或身體的運動減輕癥狀是錯誤的做法。 （1）適應(yīng)。 頭動時，前庭系統(tǒng)神經(jīng)元的長期變化，通過重復(fù)刺激，整合異常刺激，改變VOR增益，減少視-前庭間的沖突。 適應(yīng)的目標(biāo)是減少視網(wǎng)膜滑動、改善姿勢穩(wěn)定性、減輕癥狀。 （2）習(xí)服。 前庭功能不對稱，感覺不匹配 ，激發(fā)癥狀。習(xí)服實際上是長期接觸有害的刺激導(dǎo)致反應(yīng)性降低，是運動的學(xué)習(xí)過程，視前庭信號為異常。習(xí)服依賴于形成的環(huán)境。 （3）感覺替代。 主要是適用于雙側(cè)前庭功能喪失，視覺依賴的情況。此時頭靜止時無癥狀。需要視覺鎖定視靶，提供相對運動信息，逐漸平均

11、分配視覺和本體覺。此外采用緩慢頭動策略可減少視網(wǎng)膜滑動。 感覺替代中頸-眼反射會產(chǎn)生代償性眼動反應(yīng)；增益較低，為0.07 0.2；頻率的動態(tài)范圍 ：< 1 Hz。只有在雙側(cè)前庭都造成差異后頸-眼反射才會發(fā)生作用。 4. 前庭康復(fù)技術(shù) 前庭康復(fù)技術(shù)包括：適應(yīng)練習(xí)：改善前庭-眼反射增益；習(xí)服練習(xí)：異性刺激重復(fù)性暴露的反應(yīng)；替代練習(xí)：凝視穩(wěn)定及姿勢與步態(tài)控制；平衡練習(xí)：改善靜態(tài)和動態(tài)姿勢控制功能；步態(tài)練習(xí)：改善行走能力；維持鍛煉。 （1）前庭訓(xùn)練計劃適應(yīng)訓(xùn)練。 適應(yīng)性訓(xùn)練中注視練習(xí)分為兩種類型：X1練習(xí)和X2練習(xí)，用來刺激前庭。 訓(xùn)練的設(shè)計：坐于椅上，將食指或紙牌置于鼻前25cm；轉(zhuǎn)頭時注視手

12、指或紙牌。盡量保持視覺清晰，逐漸增加轉(zhuǎn)頭的速度，重復(fù)1520次。每日重復(fù)23次。 基本原則是盡量保持視覺清晰和轉(zhuǎn)頭速度的協(xié)調(diào)，一定要在頭動時能夠保證看清物體，這樣才能達到訓(xùn)練目的。 （2）前庭訓(xùn)練計劃習(xí)服治療。 目標(biāo)：重復(fù)刺激減輕對運動的的癥狀。 訓(xùn)練的設(shè)計：可選擇激發(fā)癥狀的運動，患者運動的強度要達到引出輕-中度癥狀，重復(fù)23次。46周無進展后，該項運動習(xí)服停止。 （3）前庭訓(xùn)練計劃平衡與步態(tài)訓(xùn)練。 目標(biāo)：找出維持靜態(tài)和動態(tài)姿勢穩(wěn)定的策略。 訓(xùn)練的設(shè)計：找出姿勢不穩(wěn)的練習(xí)方法，每天重復(fù)3次，逐漸增加難度。靜態(tài)平衡功能恢復(fù)后應(yīng)進行靜態(tài)練習(xí)和動態(tài)練習(xí)，練習(xí)應(yīng)用踝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)和側(cè)步策略。右圖為動態(tài)平

13、衡練習(xí)。行走時頭部要上下擺動。硬地面運動能完成后進行軟地面練習(xí)。（4）前庭訓(xùn)練計劃感覺替代。 目標(biāo)：COR 和其它視覺機制維持凝視穩(wěn)定 訓(xùn)練的設(shè)計：頸部刺激練習(xí)（同x 1 ）；視覺刺激練習(xí)：眼動或頭動跟隨視靶或 想象視靶。 右圖為感覺替代練習(xí)。最上面圖是上下練習(xí)，右邊為眼球觀察視靶上下移動；左邊為閉眼睛上下運動，即想象視靶。中間圖為轉(zhuǎn)頸練習(xí)，最下面圖為水平轉(zhuǎn)動的練習(xí)，同樣包括隨視靶移動和想象視靶練習(xí)。 （5）未代償?shù)囊粋?cè)前庭康復(fù)治療。 對于單側(cè)病變，應(yīng)進行適應(yīng)性練習(xí)，維持凝視穩(wěn)定，如x 1和x 2練習(xí)。還要進行平衡和步態(tài)練習(xí)、習(xí)服練習(xí)，降低運動的敏感性。 （6）前庭康復(fù)雙側(cè)前庭病變。 雙側(cè)前庭

14、病變功能不完全喪失時刻進行適應(yīng)練習(xí)及殘余功能練習(xí)進行康復(fù)，如果功能完全喪失，應(yīng)進行感覺替代練習(xí)、平衡與步態(tài)練習(xí)。患者教育十分重要，要告訴患者完全康復(fù)是不可能的，平時做好準(zhǔn)備。 （7）促進前庭代償?shù)乃幬铩?可使用一些藥物促進前庭功能的恢復(fù)，如銀杏葉制劑、倍他司丁類藥物、中樞興奮性藥物（安非他明）等。 5. 前庭代償?shù)脑u價 （1）臨床病史：穩(wěn)定病變和不穩(wěn)定病變。 （2）前庭功能檢查：定側(cè)（眼震圖）；確定代償狀態(tài)（轉(zhuǎn)椅）；動態(tài)平衡功能檢查；動態(tài)視敏度。 有些疾病前庭康復(fù)作為主要治療，如前庭神經(jīng)炎。有些疾病前庭康復(fù)作為嘗試性治療。有些疾病前庭康復(fù)可能無效，不能進行前庭康復(fù)訓(xùn)練。 6. 前庭康復(fù)計劃 前庭康復(fù)計劃的步驟為：開始的評價（病史/體檢/功能）確立康復(fù)的診斷（不同于疾病診斷）制定前庭康復(fù)鍛煉策略評價療效。 前庭康復(fù)需要家庭練習(xí)和住院練習(xí)。兩種練習(xí)方式的區(qū)別見下表。 家庭練習(xí)（Sel