ANCA相關(guān)小血管炎診斷和治療的進(jìn)展課件

1、ANCA相關(guān)小血管炎相關(guān)小血管炎診斷和治療的進(jìn)展診斷和治療的進(jìn)展ANCA相關(guān)小血管炎診斷和治療的進(jìn)展1內(nèi)內(nèi) 容容v我國(guó)我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)1v臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2診斷的進(jìn)展診斷的進(jìn)展3治療進(jìn)展治療進(jìn)展4ANCA相關(guān)小血管炎診斷和治療的相關(guān)小血管炎診斷和治療的進(jìn)展進(jìn)展2原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎v 韋格納肉芽腫病（韋格納肉芽腫?。╓G）v 變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（CSS）v 顯微鏡下型多血管炎（顯微鏡下型多血管炎（MPA）v 過(guò)敏性紫癜過(guò)敏性紫癜v 原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎v 皮膚白細(xì)胞碎裂性血管炎皮膚白細(xì)胞碎裂性血管炎ANCA

2、相關(guān)小血管炎診斷和治療的相關(guān)小血管炎診斷和治療的進(jìn)展進(jìn)展3ANCA 相關(guān)小血管炎相關(guān)小血管炎v 我國(guó)發(fā)病情況 80年代認(rèn)識(shí)不足年代認(rèn)識(shí)不足 90年代后期逐年增加年代后期逐年增加 北大醫(yī)院腎內(nèi)科近北大醫(yī)院腎內(nèi)科近5年診斷年診斷1000例例認(rèn)識(shí)水平提高認(rèn)識(shí)水平提高方法學(xué)的改進(jìn)方法學(xué)的改進(jìn)ANCA相關(guān)小血管炎診斷和治療的相關(guān)小血管炎診斷和治療的進(jìn)展進(jìn)展4我國(guó)我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)v誤漏診現(xiàn)象嚴(yán)重 發(fā)病至發(fā)病至ANCA檢測(cè)的時(shí)間檢測(cè)的時(shí)間 均數(shù)均數(shù)237.6 （3-1460）天）天 中位數(shù)中位數(shù) 60天天 23.2% 為為 30 天內(nèi)確診天內(nèi)確診 11.0%確診需要確診需要1

3、年年 v腎、肺最常受累ANCA相關(guān)小血管炎診斷和治療的相關(guān)小血管炎診斷和治療的進(jìn)展進(jìn)展5我國(guó)我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎相關(guān)小血管炎v如何避免誤漏診？ 提高認(rèn)識(shí)，綜合診斷思維提高認(rèn)識(shí)，綜合診斷思維 臨床和病理表現(xiàn)臨床和病理表現(xiàn) 熟悉診斷標(biāo)準(zhǔn)熟悉診斷標(biāo)準(zhǔn) 規(guī)范化的規(guī)范化的ANCA檢測(cè)檢測(cè)ANCA相關(guān)小血管炎診斷和治療的相關(guān)小血管炎診斷和治療的進(jìn)展進(jìn)展6內(nèi)內(nèi) 容容v我國(guó)我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)1v臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2診斷的進(jìn)展診斷的進(jìn)展3治療進(jìn)展治療進(jìn)展4ANCA相關(guān)小血管炎診斷和治療的相關(guān)小血管炎診斷和治療的進(jìn)展進(jìn)展7ANCA相關(guān)小血管炎的臨床表現(xiàn)相關(guān)小血管炎的臨床表現(xiàn)v中老年

4、為主v非特異性表現(xiàn) 發(fā)燒、乏力、體重下降發(fā)燒、乏力、體重下降v多臟器受累v實(shí)驗(yàn)室檢查臨床上懷疑惡性腫瘤、消耗性疾病者臨床上懷疑惡性腫瘤、消耗性疾病者ANCA相關(guān)小血管炎診斷和治療的相關(guān)小血管炎診斷和治療的進(jìn)展進(jìn)展8肺受累的表現(xiàn)肺受累的表現(xiàn)v90%肺受累 50%肺出血肺出血 咳嗽、咯血、呼吸困難咳嗽、咯血、呼吸困難v胸片 陰影、結(jié)節(jié)和空洞陰影、結(jié)節(jié)和空洞 易誤診為感染、腫瘤和結(jié)核易誤診為感染、腫瘤和結(jié)核 彌漫性肺泡毛細(xì)血管炎彌漫性肺泡毛細(xì)血管炎 易誤診為感染、肺水腫易誤診為感染、肺水腫ANCA相關(guān)小血管炎診斷和治療的相關(guān)小血管炎診斷和治療的進(jìn)展進(jìn)展9小血管炎腎損害小血管炎腎損害v血尿、蛋白尿、R

5、PGN 可隱襲起病可隱襲起病 多為非少尿性多為非少尿性 易誤診為易誤診為CRFv免疫病理和電鏡 Pauci-immune?v光鏡 襻壞死襻壞死 新月體形成新月體形成 病變不平行病變不平行ANCA相關(guān)小血管炎診斷和治療的相關(guān)小血管炎診斷和治療的進(jìn)展進(jìn)展10頭頸部受累的表現(xiàn)頭頸部受累的表現(xiàn)v多數(shù)病人可分別受累，問(wèn)診v眼 “紅眼病紅眼病”、畏光流淚、視力下降、畏光流淚、視力下降v耳： 中耳炎：耳鳴，聽(tīng)力下降中耳炎：耳鳴，聽(tīng)力下降v鼻 鼻竇炎，鼻息肉，鼻甲肥大鼻竇炎，鼻息肉，鼻甲肥大v咽喉 咽鼓管炎，聲門下狹窄咽鼓管炎，聲門下狹窄ANCA相關(guān)小血管炎診斷和治療的相關(guān)小血管炎診斷和治療的進(jìn)展進(jìn)展11其他

6、臟器受累其他臟器受累v外周神經(jīng)系統(tǒng)：約50% 多發(fā)性單神經(jīng)炎多發(fā)性單神經(jīng)炎 感覺(jué)過(guò)敏、遲鈍感覺(jué)過(guò)敏、遲鈍v關(guān)節(jié)肌肉痛v皮膚-皮疹，潰瘍，壞疽，結(jié)節(jié)，網(wǎng)狀青斑v消化道-約2/3受累。食道炎，潰瘍，出血v前列腺炎，睪丸炎ANCA相關(guān)小血管炎診斷和治療的相關(guān)小血管炎診斷和治療的進(jìn)展進(jìn)展12病例病例v 董董x，M/40，因腹痛、尿淀粉酶高診為，因腹痛、尿淀粉酶高診為“胰腺炎胰腺炎”，但血淀，但血淀粉酶正常。后出現(xiàn)鏡下血尿、腎病綜合征。腎活檢為局灶粉酶正常。后出現(xiàn)鏡下血尿、腎病綜合征。腎活檢為局灶壞死性腎小球腎炎，壞死性腎小球腎炎，ANCA陰性陰性應(yīng)用激素前胃鏡檢查為食道炎、胃炎應(yīng)用強(qiáng)的松后2.5個(gè)月復(fù)

7、查胃鏡正常ANCA相關(guān)小血管炎診斷和治療的相關(guān)小血管炎診斷和治療的進(jìn)展進(jìn)展13皮膚，肌肉和外周神經(jīng)受累皮膚，肌肉和外周神經(jīng)受累ANCA相關(guān)小血管炎診斷和治療的相關(guān)小血管炎診斷和治療的進(jìn)展進(jìn)展14實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查v一般指標(biāo) ESR多大于多大于100mm/h，CRP（+） Hb低，低，WBC和和PLT高高 C3正?；蚱驼；蚱蛌特異性指標(biāo)-ANCA IIF + ELISA 診斷，指導(dǎo)治療，判斷復(fù)發(fā)診斷，指導(dǎo)治療，判斷復(fù)發(fā)ANCA相關(guān)小血管炎診斷和治療的相關(guān)小血管炎診斷和治療的進(jìn)展進(jìn)展15內(nèi)內(nèi) 容容v我國(guó)我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)1v臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2診斷的進(jìn)展診斷的進(jìn)

8、展3治療進(jìn)展治療進(jìn)展4ANCA相關(guān)小血管炎診斷和治療的相關(guān)小血管炎診斷和治療的進(jìn)展進(jìn)展16美國(guó)美國(guó)1990年年GPA分類診斷標(biāo)準(zhǔn)分類診斷標(biāo)準(zhǔn)v鼻或口腔炎，口腔潰瘍，膿性或血性鼻分泌物v胸片示結(jié)節(jié)，固定性浸潤(rùn)或空洞v尿沉渣示鏡下血尿（5RBC/HP），或RBC管型v活檢見(jiàn)動(dòng)脈壁，動(dòng)脈周圍或血管外部位有肉芽腫性炎癥v有2項(xiàng)陽(yáng)性，即可診斷為GPAvcANCA/抗PR3抗體陽(yáng)性？ANCA相關(guān)小血管炎診斷和治療的相關(guān)小血管炎診斷和治療的進(jìn)展進(jìn)展171990年美國(guó)年美國(guó)PAN及及MPA診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)v體重下降4kgv網(wǎng)狀青斑v睪丸痛或壓痛v肌痛、無(wú)力、腿肌壓痛v單或多神經(jīng)病變v舒張壓90mmHgv血尿素

9、氮或肌酐升高v血清HBV標(biāo)記陽(yáng)性v動(dòng)脈造影異常v活檢示中、小動(dòng)脈炎癥10條中至少有3條可以考慮PAN（包括MPA）ANCA相關(guān)小血管炎診斷和治療的相關(guān)小血管炎診斷和治療的進(jìn)展進(jìn)展18變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（EGPA)v哮喘史v血嗜酸性粒細(xì)胞增高10%v單神經(jīng)炎，多發(fā)性單神經(jīng)炎v游走性或一過(guò)性肺浸潤(rùn)v副鼻竇炎v病理 血管壁及血管壁外嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，甚至肉血管壁及血管壁外嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，甚至肉芽腫形成芽腫形成4/6陽(yáng)性可診斷ANCA相關(guān)小血管炎診斷和治療的相關(guān)小血管炎診斷和治療的進(jìn)展進(jìn)展19如何診斷如何診斷ANCA相關(guān)小血管炎？相關(guān)小血管炎？v臨床表現(xiàn) 非特異性癥狀：發(fā)熱、

10、乏力、體重下降：消耗性疾病非特異性癥狀：發(fā)熱、乏力、體重下降：消耗性疾病 多臟器受累多臟器受累 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)？符合診斷標(biāo)準(zhǔn)？v病理學(xué)證據(jù)：金標(biāo)準(zhǔn)vANCA pANCA/抗抗MPO抗體、抗體、cANCA/抗抗PR3抗體：抗體：99%綜合分析，一元論？綜合分析，一元論？ANCA相關(guān)小血管炎診斷和治療的相關(guān)小血管炎診斷和治療的進(jìn)展進(jìn)展20如何判斷病情活動(dòng)？如何判斷病情活動(dòng)？v臨床病理表現(xiàn) BVAS積分積分v高滴度的ANCAv其它指標(biāo) ESR，CRP（+）ANCA相關(guān)小血管炎診斷和治療的相關(guān)小血管炎診斷和治療的進(jìn)展進(jìn)展21BVAS積分系統(tǒng)積分系統(tǒng)v 分為9大類或系統(tǒng)（63） 全身非特異性表現(xiàn)（全身非特

11、異性表現(xiàn)（3） 皮膚（皮膚（6） 粘膜（粘膜（6） 耳鼻喉（耳鼻喉（6） 肺（肺（6） 心血管（心血管（6） 胃腸道（胃腸道（9） 腎臟（腎臟（12） 神經(jīng)系統(tǒng)（神經(jīng)系統(tǒng)（9）v 耳鼻喉 無(wú)無(wú)0 鼻分泌物鼻分泌物/鼻堵鼻堵2 鼻竇炎鼻竇炎2 鼻出血鼻出血4 鼻痂鼻痂4 外耳道溢液外耳道溢液4 中耳炎中耳炎4 新發(fā)聽(tīng)力下降新發(fā)聽(tīng)力下降/耳聾耳聾6 聲嘶聲嘶/喉炎喉炎2 聲門下受累聲門下受累 6BVAS達(dá)到達(dá)到25即為高危即為高危ANCA相關(guān)小血管炎診斷和治療的相關(guān)小血管炎診斷和治療的進(jìn)展進(jìn)展22判斷復(fù)發(fā)？判斷復(fù)發(fā)？v緩解期再次出現(xiàn)癥狀，如何與感染鑒別？ 癥狀與首次發(fā)病一致：癥狀與首次發(fā)病一致：7

12、0% 降鈣素原降鈣素原vANCA 重新陽(yáng)性或滴度重新陽(yáng)性或滴度4倍升高倍升高vESR和CRP？ANCA相關(guān)小血管炎診斷和治療的相關(guān)小血管炎診斷和治療的進(jìn)展進(jìn)展23內(nèi)內(nèi) 容容v我國(guó)我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)1v臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2診斷的進(jìn)展診斷的進(jìn)展3治療進(jìn)展治療進(jìn)展4ANCA相關(guān)小血管炎診斷和治療的相關(guān)小血管炎診斷和治療的進(jìn)展進(jìn)展24ANCA相關(guān)小血管炎的治療策略相關(guān)小血管炎的治療策略治療目標(biāo)誘導(dǎo)緩解治療維持緩解治療盡快控制炎癥爭(zhēng)取完全緩解長(zhǎng)期保護(hù)腎功能減少?gòu)?fù)發(fā)減少副作用ANCA相關(guān)小血管炎診斷和治療的相關(guān)小血管炎診斷和治療的進(jìn)展進(jìn)展25誘導(dǎo)治療：誘導(dǎo)治療：v強(qiáng)的松 劑量：

13、劑量：1mg/kgd，4-6周周 10-15mg/d 維持維持vCTX 口服：口服：2-3mg/kg d 靜點(diǎn)：靜點(diǎn)：0.5-1.0g/m X 6 或者或者2周周/次次 x 6v MP沖擊適應(yīng)證：新月體沖擊適應(yīng)證：新月體腎炎、肺出血、其他內(nèi)臟腎炎、肺出血、其他內(nèi)臟嚴(yán)重血管炎嚴(yán)重血管炎0.5g/d x 3v PE適應(yīng)證：適應(yīng)證：ARF、肺大出、肺大出血、合并抗血、合并抗GBM抗體抗體血漿置換有助于血漿置換有助于ARF患者患者脫離透析脫離透析PE vs. MP: 69% vs 49%一線治療方案ANCA相關(guān)小血管炎診斷和治療的相關(guān)小血管炎診斷和治療的進(jìn)展進(jìn)展26誘導(dǎo)緩解期的感染問(wèn)題誘導(dǎo)緩解期的感染

14、問(wèn)題v成為住院期間或前3個(gè)月致死的主要原因 激素激素 vs 細(xì)胞毒或免疫抑制劑誰(shuí)更危險(xiǎn)？細(xì)胞毒或免疫抑制劑誰(shuí)更危險(xiǎn)？v機(jī)會(huì)性感染，類似免疫缺陷？ 真菌真菌 卡氏肺孢子菌卡氏肺孢子菌 混合感染混合感染v檢測(cè)T細(xì)胞計(jì)數(shù)，CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)v預(yù)防治療？ 復(fù)方新諾明？復(fù)方新諾明？2# BiwANCA相關(guān)小血管炎診斷和治療的相關(guān)小血管炎診斷和治療的進(jìn)展進(jìn)展27老年人藥物劑量調(diào)整老年人藥物劑量調(diào)整v 強(qiáng)的松：40-60mg/d 4-6周減半？周減半？12周周10mg/d？ 起效的最小劑量起效的最小劑量v CTX：按年齡、腎功能減量 透析患者減半量透析患者減半量年齡（歲）Scr (mol/L)300300-5007010 mg/kg/次7.5 mg/kg/次ANCA相關(guān)小血管炎診斷和治療的相關(guān)小血管炎診斷和治療的進(jìn)展進(jìn)展28維持緩解治療維持緩解治療v激素：小劑量或停用v除CTX外，證據(jù)最為充分的是AZA 2年以上年以上 禁忌與別嘌呤醇配伍？禁忌與別嘌呤醇配伍？vMMF 注意腎功能注意腎功能 貧血？貧血？v交替應(yīng)用細(xì)胞毒藥物？ 重癥、不能達(dá)