腦梗塞病人的護理計劃

1、腦梗塞病人的護理計劃床號： 姓名： 住院號： 入院日期：文化層次：本科及以上 大專 中?；蚋咧?初中 小學 文盲宣教方式：圖片 文字 語言溝通 操作示范日期護理問題患者癥狀護理措施評價評價日期1、生活自理缺陷偏癱，意識障礙，體力不支，虛弱，認知障礙有關不能進行日常生活活動，如進食、穿衣、修飾、沐浴、入廁和下床等依賴心理增強視力障礙，感知障礙1、協(xié)助病人完成自理活動，鼓勵病人尋求幫助。2、將病人經常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時取用。3、信號燈放在病人手邊，聽到鈴聲立即予以答復。4、恢復期鼓勵病人獨立完成生活自理活動，以增進病人自我照顧的能力和信心，以適應回歸家庭和社會的需要，提高生

2、存質量。5、臥床期間協(xié)助病人完成生活護理。病人生活需要是否得到滿足，床單位是否清潔、舒適病人自理能力是否得到提高，能進行哪些自理活動病人能否完全恢復日常生活自理能力2、清理呼吸道無效-與肺部感染，分泌物過多，咳嗽無力或疲乏有關呼吸音粗，呼吸淺而快，伴有鼻翼煽動、三凹征呼吸道分泌物多、咳嗽、咳痰咳嗽無力，不能有效地咳出痰液因呼吸困難，使用輔助呼吸機動脈血氣分析氧分壓降低，二氧化碳分壓升高1、保持室內空氣新鮮，每天通風2次，每次1530分鐘，并注意保暖。2、保持室溫在1822，濕度50%70%。3、如果病人有痰鳴音，鼓勵病人咳嗽，指導病人有效排痰的方法，必要時給予負壓抽吸痰液。4、指導病人進行體位

3、引流，排痰前可協(xié)助病人翻身、拍背，拍背時要由下向上，由外向內。5、遵醫(yī)囑使用抗生素，注意觀察藥物療效和藥物副作用。6、遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧，達到稀釋痰液和消炎的目的。7、在病人心臟能耐受的范圍內鼓勵其多飲水。聽診肺部呼吸音是否正常呼吸道是否通暢有無咳嗽，能否有效地咳出痰液呼吸困難的狀況是否得到改善3、肢體活動障礙-與偏癱，意識障礙，神經肌肉障礙有關病人偏癱，一側肢體運動功能喪失病人偏癱，肢體不能進行日常生活活動，如行走、穿衣、進餐、洗臉、梳頭等1、準確評估病人患肢的活動能力，與病人共同制定護理計劃。2、將患肢置于功能位，防止足下垂、爪形手等后遺癥。3、鼓勵病人積極鍛煉患肢，對于所取

4、得的成績給予肯定和表揚。4、及時協(xié)助和督促病人進行功能鍛煉，根據病情在床上被動運動床上主動活動床邊活動下床活動的次序進行，做到強度適中，循序漸進，持之以恒。被動運動的幅度由小到大，由大關節(jié)到小關節(jié)；按摩應以輕柔緩慢的手法進行。5、教會病人家屬及陪人進行鍛煉的方法。6、活動時需有人陪護，防止受傷。7、配合針灸、理療等，促進肢體功能恢復。8、鼓勵患者進行生活自理活動，以適應回歸家庭和社會的需要。 病人進行日常生活活動的能力是否提高 病人肢體功能是否恢復，能否自行進餐、洗臉、穿衣等，及是否需要他人協(xié)助4、活動無耐力-臥床時間過長，身體虛弱有關活動耐力水平下降，不能完成日?；顒油瓿扇粘；顒訒r病人感到氣

5、促、胸悶、出汗、虛弱和疲乏，并伴有心率增快、血壓升高依賴心理加重，對下床活動有畏懼情緒1、評估和記錄病人對活動量的耐受水平。2、監(jiān)測生命體征的變化，病人鍛煉時如出現(xiàn)呼吸和脈搏加快、出汗增多等癥狀，應適當限制活動量。3、指導病人使用輔助設施，如床欄、扶手、拐杖、輪椅等幫助完成自理活動。4、鼓勵病人獨立完成自理活動，增加病人的自我價值觀。5、與病人和家屬共同制定護理計劃，加強患肢康復鍛煉，逐漸增加活動量，以達到增加其耐受水平的目的。6、病人活動時，給予必要的幫助。7、合理調節(jié)飲食結構，增加食物中蛋白質的含量。病人的活動耐力是否較前有所增加是否能獨立完成自理活動5、語言溝通障礙-與意識改變有關不能自

6、主說話昏迷命名性失語、失寫癥，失讀癥語言表達力差，如語言欠流利氣管切開或插管及方言等妨礙語言溝通呼吸困難造成說話困難1、鼓勵病人大聲說話，病人進行嘗試和獲取成功時給予表揚。2、注意觀察病人非語言的溝通信息，體貼關心病人，避免挫傷病人自尊心的言行。3、指導病人使用肢體語言和手勢語言等多種溝通方式，以達到有效表達自己需要的目的。4、對病人進行語言康復訓練，利用圖片、字畫，以及兒童讀物等，從簡單開始，按照字詞語段的順序，循序漸進，教病人學說話，表達自己的需要。5、多與病人交流，鼓勵病人多參與家屬及朋友之間的交談，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 病人的溝通能力有無改善，是否能有效表達自己的需要 病人是否能主動與

7、人交談6、焦慮健康狀況的改變在心理上造成威脅感有關病人自訴焦慮、煩躁不安病人對自己疾病的預后表示擔憂常伴心神不安，多慮、失眠病人為醫(yī)療費所造成的經濟負擔過重而著急1、認識到病人的焦慮，承認病人的感受，對病人表示理解。2、主動向病人介紹環(huán)境和同病室的病友，消除由于醫(yī)院環(huán)境造成的陌生和緊張感。3、建立良好的護患關系，了解病人的需要，關心和安慰病人，并設法為其解決實際需要。4、耐心解釋病情，使之消除緊張心理，積極配合治療。5、指導病人采取放松療法，如緩慢地深呼吸，全身肌肉放松，聽音樂，氣功療法等。6、必要時遵醫(yī)囑使用抗焦慮藥。7、多與單位及家屬聯(lián)系，達成社會，家庭與醫(yī)院的相互配合。8、盡量簡化治療方

8、案，做到合理治療，合理檢查，合理收費。 病人能否正確敘說和采取減輕焦慮的方法 焦慮程度是否減輕 焦慮感是否消失7、有發(fā)生褥瘡的可能-肢體癱瘓，長期臥床有關老年人皮膚較干燥，彈性較差，容易破損局部皮膚長期受壓，皮膚發(fā)紅，反應性充血出汗多，皮膚潮濕營養(yǎng)不良，皮膚彈性性差，骨隆突部位皮下脂肪少1、每2小時給病人翻身1次，按摩局部骨隆突處，并注意翻身時避免推、拉、拖的動作，以免擦傷皮膚。2、睡氣墊床，骨隆突受壓處墊軟枕或橡皮圈，以減輕局部受壓。3、保持單位清潔、干燥、平整、無渣屑。出汗多時，及時擦洗，更換干凈衣褲。4、注意合理進食，加強營養(yǎng)，增強抵抗力。5、每天熱水泡腳，溫水擦浴，促進機體血液循環(huán)。

9、發(fā)生褥瘡的不利因素是否去除 觀察受壓處皮膚的變化情況7、有發(fā)生褥瘡的可能-肢體癱瘓，長期臥床有關老年人皮膚較干燥，彈性較差，容易破損局部皮膚長期受壓，皮膚發(fā)紅，反應性充血出汗多，皮膚潮濕營養(yǎng)不良，皮膚彈性性差，骨隆突部位皮下脂肪少1、每2小時給病人翻身1次，按摩局部骨隆突處，并注意翻身時避免推、拉、拖的動作，以免擦傷皮膚。2、睡氣墊床，骨隆突受壓處墊軟枕或橡皮圈，以減輕局部受壓。3、保持單位清潔、干燥、平整、無渣屑。出汗多時，及時擦洗，更換干凈衣褲。4、注意合理進食，加強營養(yǎng)，增強抵抗力。5、每天熱水泡腳，溫水擦浴，促進機體血液循環(huán)。 發(fā)生褥瘡的不利因素是否去除 觀察受壓處皮膚的變化情況8、有

10、外傷的危險-肢體活動障礙，躁動或精神障礙有關吞咽障礙致口腔內有殘留食物咳嗽和嘔吐反射降低意識障礙進食、飲水時，食物或水反嗆進入氣管1、取側臥位或平臥頭側位，抬高床頭。2、指導病人緩慢進食；喂食時，不要催促病人，宜予糊狀食物，健側喂入。餐畢喂數口溫開水，使口內殘留食物吞食干凈。3、將食物和藥物壓碎，以利吞咽。4、指導病人使用吸水管飲水。5、必要時鼻飼流質飲食，進食前要先證實胃管在胃內后方可注入食物。 是否有誤吸發(fā)生 能否采取有效的預防誤吸的方法9、潛在并發(fā)癥-肺部感染-長期臥床，機體抵抗力下降，不能進行有效地咳嗽促進痰液的排出，氣管切開有關病人咳嗽，咳痰病人不能進行有效地咳嗽，咳嗽無力呼吸音粗，

11、呼吸困難體溫升高，外周血細胞計數升高胸部X線片示肺部有陰影1、向病人解釋預防并發(fā)癥的重要性。2、每2小時翻身、拍背1次，及時吸出口、鼻腔分泌物，預防墜積性肺炎的發(fā)生。3、遵醫(yī)囑給予霧化吸入，每天2次。 住院期間是否有肺部感染的癥狀和體征10、潛在并發(fā)癥-泌尿系感染-長期臥床，機體抵抗力下降，留置導尿管有關留置導管者，尿道口分泌物增多，尿道口有炎癥表現(xiàn)尿液顏色加深、混濁，甚至肉眼血尿尿液顯微鏡下檢查有膿球、白細胞、紅細胞等尿培養(yǎng)結果呈陽性體溫升高，外周血白細胞計數升高，中性粒細胞增高病人訴腰痛，或腎區(qū)叩擊痛1、向病人解釋預防并發(fā)癥的重要性。2、保持會陰部干燥清潔，尿濕衣褲后及時更換、及時擦洗。3

12、、留置導尿管的病人，每4小時松開開關，定時排尿，促進膀胱功能恢復；會陰部擦洗，每天2次。4、導尿時，嚴守操作規(guī)程，注意無菌操作，防止感染。5、觀察尿量、顏色、性質是否有改變，如發(fā)現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)師處理。6、留置導尿管的病人定時做尿培養(yǎng)，以監(jiān)測是否有泌尿系感染 住院期間是否泌尿系感染的癥狀和體征 監(jiān)測尿常規(guī)有無異常健康教育疾病知識指導：指導病人積極防治原發(fā)病，了解疾病的誘因和發(fā)病特點，認識到早期預防、早期治療的重要性，避免和防治各種可能導致病情急性加重的誘因。 能復述 能解釋 能模仿 行為改變飲食指導：（1）給患者宣教合理膳食的重要性。采取低脂、低鹽、低膽固醇、豐富維生素的飲食。少食動物脂肪、

13、甜食、含膽固醇高的食物。多食清淡食物，新鮮蔬菜、水果、豆制品、魚蝦類。（2）鼓勵患者多飲水，適當喝茶。注意早晨起床后先喝一杯水后再活動，以減少血液粘稠度，有利于血液循環(huán)。（3）指導患者飲食應有規(guī)律，勿暴飲暴食或過分饑餓，養(yǎng)成良好的飲食習慣。（4）告之患者應戒煙酒，以免引起血管改變，而致血壓升高，不利疾病康復。 能復述 能解釋 能模仿 行為改變用藥指導：讓病人了解常用治療藥物的作用特點、不良反應，掌握藥物的正確使用方法。遵醫(yī)囑用藥，堅持定期復查，根據病人的癥狀隨時調整治療和用藥。 能復述 能解釋 能模仿 行為改變作息指導：1）指導患者在急性期臥床休息，取平臥位為好，以保證腦血流供給、減輕腦組織缺血狀況。（2）保持癱瘓肢體功能位置，幫助患者做患肢及關節(jié)的被動運動。（3）病情穩(wěn)定后，鼓勵患者做主動鍛煉。盡早下床活動，從起床、患肢平衡、站立、行走進行訓練指導，逐步增加活動范圍和次數，最后幫助進行上下樓梯訓練，讓患肢得到運動，利于功能的恢復。 能復述 能解釋 能