缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范試行

1、缺血性腦卒中篩查及防控指導(dǎo)規(guī)范（試行）第一部分： 缺血性腦卒中篩查規(guī)范第二部分： 缺血性腦卒中的干預(yù)原則第三部分： 頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及支架技術(shù)規(guī)范附件：1、腦卒中篩查基本信息表 2、頸動脈篩查記錄單 3、經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）記錄單 4、起草專家名單 5、參考文獻(xiàn)第一部分： 缺血性腦卒中篩查規(guī)范一、缺血性腦卒中篩查一般要求（一） 缺血性腦卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素1、主要危險(xiǎn)因素（1）高血壓或者正在服用降壓藥物（2）高膽固醇血癥或者正在服用降血脂藥物（3）糖尿?。?）心房纖維性顫動或有其它的心臟疾病2、一般危險(xiǎn)因素（1）心房纖維性顫動或有其他的心臟疾?。?）呼吸睡眠暫停（3）直系親屬中有過卒中或心臟病

2、史（父親、母親、兄弟姐妹、兒女）（4）吸煙（5）大量飲酒（6）缺乏體育運(yùn)動，每周不能堅(jiān)持做3次（每次至少2030分鐘）（7）膳食中含飽和脂肪酸或油脂過多（8）肥胖（9）男性（10）牙齦經(jīng)常出血、腫痛，牙齦萎縮、牙齒松動、脫落（11）缺血性眼病史（12）突發(fā)性耳聾具有以上2項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素，或具有1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素和2項(xiàng)以上（包括2項(xiàng)）一般危險(xiǎn)因素，或既往有卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的病史者，建議接受腦卒中篩查。（二）篩查內(nèi)容包括患者既往心腦血管病史、血生化檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、頸動脈超聲檢查及經(jīng)顱多普勒檢查（TCD）等，具體見病例報(bào)告表（CRF）。(附件1)（三）篩查流程頸動脈篩查路徑： 卒中

3、高危人群及缺血性卒中/TIA患者頸部血管聽診、頸部血管超聲（填寫頸動脈篩查記錄單-附件2）、血生化全套、神經(jīng)系統(tǒng)查體。缺血性卒中/TIA患者：加做TCD（填寫TCD記錄表-附件3）完善CRF表錄入數(shù)據(jù)庫填寫CRF表注意事項(xiàng):根據(jù)病情需要增加必要檢查如：超聲心動、MRI、MRA、CTA、DSA等。頸部血管聽診注意事項(xiàng)：1. 選用鐘型聽診器；2. 準(zhǔn)確的體表標(biāo)志；3. 注意雜音的最強(qiáng)部位和雜音性質(zhì)；4. 適當(dāng)加壓注意雜音變化。二、超聲篩查（一）頸動脈、椎動脈及鎖骨下動脈多普勒超聲檢查1、目的頸動脈、椎動脈及鎖骨下動脈超聲檢查可對頸部血管病變的部位、范圍、嚴(yán)重程度以及顱外動脈血流異常情況作客觀評估。

4、（1）評估頸部血管正常解剖結(jié)構(gòu)和血流動力學(xué)信息，血管走行是否正常，管腔有無擴(kuò)張、狹窄、扭曲和受壓。（2）評估各種原因引起的頸動脈狹窄或閉塞性病變導(dǎo)致血管結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)的變化。如有無內(nèi)-中膜增厚或斑塊形成、斑塊穩(wěn)定性評估及動脈狹窄程度的分級。（3）評估頸動脈狹窄介入治療后支架的位置、擴(kuò)張程度、殘余狹窄及治療后相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)、血流動力學(xué)改變等信息。（4）超聲引導(dǎo)下的頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及術(shù)后動脈解剖結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)改變的隨訪評估。（5）評價(jià)鎖骨下動脈竊血綜合征。（6）評價(jià)頸部血管的先天性發(fā)育不良。2、適應(yīng)證（1）正常人群或腦血管病高危人群（高血壓、糖尿病、高脂血癥等）的篩查；（2）對腦卒中、短暫性腦缺

5、血發(fā)作（TIA）、可逆性神經(jīng)功能缺陷（RIND）、黑朦等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的病人進(jìn)行評價(jià)；（3）對無癥狀性頸部血管雜音、伴有心臟雜音患者進(jìn)行評價(jià)；（4）對實(shí)施頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后評價(jià)及隨訪；（5）對實(shí)施頸部動脈、腦血管病變手術(shù)或介入治療患者進(jìn)行評價(jià)及隨訪；（6）對不能接受腦血管造影（DSA）的患者，頸動脈超聲檢查是首選方法；（7）對頸部搏動性腫塊、懷疑或確定頸部血管疾病患者進(jìn)行評價(jià)及隨訪。3、禁忌證和局限性頸動脈超聲檢查通常無禁忌證,但出現(xiàn)以下情況時(shí)存在一定的局限性:1) 重癥腦血管??；2) 不合作患者及不能耐受檢查者；3) 頸部術(shù)后傷口敷料等影響超聲檢測。4、儀器設(shè)備彩色多普勒

6、超聲儀。常規(guī)采用512MHz線陣探頭。部分患者頸動脈分叉位置高、血管位置較深、體型肥胖或頸部短粗，必要時(shí)可用25MHz凸陣探頭或58MHz小凸陣探頭或23.5MHz扇形（相控陣）探頭。術(shù)中超聲采用510MHz或更高頻率的線陣探頭。5、檢查前準(zhǔn)備頸動脈、椎動脈、鎖骨下動脈超聲檢查前一般無需特殊準(zhǔn)備。檢查前應(yīng)詢問病史，如患者有無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、腦缺血及頸動脈疾病的相關(guān)臨床癥狀、頸動脈支架或內(nèi)膜剝脫術(shù)病史以及既往相關(guān)的影像學(xué)檢查資料。6、檢查技術(shù)及診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）頸動脈超聲檢查步驟正常頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈的超聲檢查： 采用灰階顯像方式先以橫切面再以縱切面，右側(cè)自無名動脈分叉處、左側(cè)從主動脈弓起始

7、處開始，連續(xù)觀察頸總動脈（近、中、遠(yuǎn)段）、頸內(nèi)外動脈分叉處、頸內(nèi)動脈（近、中、遠(yuǎn)段）、頸外動脈主干及分支。 觀察頸總動脈、頸動脈球部、頸內(nèi)動脈近段血管壁的三層結(jié)構(gòu)，包括內(nèi)膜、中膜、外膜，測量內(nèi)中膜厚度（IMT）。 縱切面分別在頸內(nèi)、外動脈水平上下方11.5cm范圍內(nèi)測量頸總動脈遠(yuǎn)段（分叉下方）、頸總動脈球部（分叉部）、頸內(nèi)動脈近段（分叉上方）直徑、動脈內(nèi)-中膜厚度（IMT）；觀察有無動脈硬化斑塊。 采用彩色多普勒血流顯像（CDFI）觀察上述動脈血流充盈狀態(tài)。 采用脈沖多普勒超聲測量頸總動脈（近段、遠(yuǎn)段）、頸動脈球部、頸內(nèi)動脈（近段、遠(yuǎn)段）、頸外動脈的峰值、舒張末期血流速度并計(jì)算頸內(nèi)動脈與頸總動

8、脈(或狹窄遠(yuǎn)端頸內(nèi)動脈)流速比值，分析血流頻譜特征并鑒別頸內(nèi)、外動脈（表1）表1 頸內(nèi)、外動脈的鑒別頸內(nèi)動脈頸外動脈內(nèi) 徑較粗較細(xì)解剖特征無分支多個(gè)分支檢測位置后外側(cè)前內(nèi)側(cè)頻譜形態(tài)低阻力型高阻力型顳淺動脈叩擊試驗(yàn)無變化傳導(dǎo)震顫性血流波形（2）椎動脈的超聲檢查步驟 椎動脈的檢測應(yīng)包括頸段（V1段）、椎間段（V2段）、枕段（V3段），觀察椎動脈的灰階圖像，測量V1段（特別是開口處）、V2段（C2C6）血管直徑。 以CDFI或能量多普勒顯像觀察椎動脈從V1V3全程血流充盈狀態(tài)及走形。 以脈沖多普勒超聲檢測V1、V2、V3血流頻譜及測量V1、V2的峰值及舒張末期流速。（3）鎖骨下動脈的超聲檢查步驟 以

9、灰階顯像從無名動脈上行或從頸總動脈下行觀察左、右側(cè)鎖骨下動脈血管結(jié)構(gòu)，測量相關(guān)血管內(nèi)徑。 以CDFI觀察鎖骨下動脈血流充盈情況。 以脈沖多普勒超聲檢測鎖骨下動脈的血流頻譜，測量收縮期峰值及舒張末期血流速度，血管狹窄時(shí)要注意鑒別狹窄的位置與椎動脈開口位置的關(guān)系。（4）頸動脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn) IMT及斑塊的界定 頸動脈內(nèi)-中膜厚度1.0mm為內(nèi)膜增厚，局限性內(nèi)-中膜厚度1.5mm定義為斑塊。 斑塊的評價(jià)根據(jù)斑塊聲學(xué)特征：均質(zhì)回聲斑塊：分低回聲、等回聲及強(qiáng)回聲斑塊；不均質(zhì)回聲斑塊：斑塊內(nèi)部包含強(qiáng)、中、低回聲。根據(jù)斑塊形態(tài)學(xué)特征：規(guī)則型：如扁平斑塊，基底較寬，表面纖維帽光滑，回聲均勻，形態(tài)規(guī)則；不規(guī)則型：

10、如潰瘍斑塊，表面不光滑，局部血流充盈缺損，形成 “火山口”征。目前國際采用的頸動脈狹窄標(biāo)準(zhǔn)是2003美國放射年會超聲會議公布的標(biāo)準(zhǔn)（表2）。 表2 頸動脈狹窄超聲評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)狹窄程度PSV（cm/s）EDV（cm/s）PSVICA/PSVCCA正?；?0%125402.050%69%125, 23040, 1002.0, 4.070%99%2301004.0閉塞無血流信號無血流信號無血流信號（5) 常見頸部動脈狹窄和閉塞性病變 頸內(nèi)動脈狹窄、閉塞檢測確定動脈硬化斑塊病變的位置、形態(tài)、大小、回聲特性；采用灰階超聲測量病變血管殘余及原始管徑及面積。測量狹窄近段、狹窄段、狹窄遠(yuǎn)段（通常距狹窄段34cm處

11、最低血流速度為取值結(jié)果）的峰值、舒張末期血流速度，計(jì)算狹窄段/狹窄近段（或遠(yuǎn)段）比值。同側(cè)頸外動脈峰值、舒張末期血流速度與管徑的測量。鑒別血栓或斑塊造成的血管閉塞或狹窄。 椎動脈狹窄和閉塞狹窄程度分類：椎動脈狹窄目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，表3為參考標(biāo)準(zhǔn)：表3 椎動脈起始段狹窄評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)狹窄程度PSV（cm/s）EDV（cm/s）PSV起始段/PSV椎間隙段正?；?0%170342.550%69%170, 20034, 602.5, 4.170%99%200604.1閉塞無血流信號無血流信號無血流信號閉塞分類： A、全程閉塞 B、節(jié)段閉塞 C、顱內(nèi)段閉塞 鎖骨下動脈狹窄和閉塞狹窄與竊血程度分類

12、：A: 狹窄小于50% 局部血流速度稍高于健側(cè)，但頻譜形態(tài)正常。當(dāng)狹窄率接近50%時(shí)，患側(cè)椎動脈收縮期加速度時(shí)間相對延長，收縮峰出現(xiàn)小切跡頻譜特征，為隱匿型竊血（級竊血）。B: 狹窄50%69% 狹窄段血流速度高于健側(cè)，頻譜改變。同側(cè)椎動脈表現(xiàn)為收縮期達(dá)峰時(shí)間延長，伴切跡加深或收縮期逆轉(zhuǎn)的低速血流信號，出現(xiàn)不典型振蕩型血流頻譜，為部分型竊血（級竊血）。健側(cè)椎動脈血流速度相對升高。C: 狹窄70%99% 一般情況下狹窄程度90%時(shí)，狹窄段血流速度明顯升高，頻譜改變?；紓?cè)椎動脈出現(xiàn)典型的振蕩型血流頻譜，同樣可以確定為部分型竊血。當(dāng)狹窄90%時(shí)，患側(cè)椎動脈以逆轉(zhuǎn)的正向血流信號為主，舒張期負(fù)向血流信號

13、微弱，接近完全型竊血。D: 鎖骨下動脈閉塞或狹窄90%（開口處） 血管腔內(nèi)充填均質(zhì)或不均質(zhì)回聲斑塊或血栓，觀察不到清晰的血流信號或血流信號消失，開口以遠(yuǎn)探及低速低阻力類似顱內(nèi)動脈血流信號?；紓?cè)椎動脈血流方向完全逆轉(zhuǎn)，為完全型竊血（級竊血）。7、 操作注意事項(xiàng)注意儀器的調(diào)節(jié)，包括聚焦、灰階及彩色多普勒增益、脈沖重復(fù)頻率、濾波等。多普勒超聲檢測血流速度時(shí)一定要注意聲束與血流之間的角度60。注意重度狹窄與閉塞的鑒別。對于重度狹窄或可疑閉塞的血管病變，可采用能量多普勒超聲檢測微弱血流信號。8、報(bào)告基本內(nèi)容和要求應(yīng)包括超聲描述、超聲診斷和可能的建議三部分，前兩者為必須內(nèi)容。以頸動脈粥樣硬化為例具體闡述如

14、下：超聲描述：常規(guī)超聲描述：應(yīng)包括病變的位置、大小、范圍、數(shù)量（如內(nèi)-中膜厚度、斑塊等）、病變程度（有無狹窄；狹窄程度；有無閉塞及側(cè)支循環(huán)情況）及相關(guān)信息。超聲診斷：包括定位、定性、定量（狹窄程度）、診斷結(jié)論。（二）經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）常規(guī)篩查1、目的：通過檢測深度、血流速度、血管搏動指數(shù)、血流音頻評估腦血管功能及病變；通過血流方向的變化判斷顱內(nèi)外動脈側(cè)支循環(huán)的開放。2、適應(yīng)證動脈狹窄和閉塞、腦血管痙攣、腦血管畸形、顱內(nèi)壓增高、腦死亡、腦血流微栓子監(jiān)測、頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中監(jiān)測、冠狀動脈搭橋術(shù)中監(jiān)測。3、禁忌證和局限性TCD常規(guī)檢測通常無禁忌證。但是在經(jīng)眼眶探測時(shí)必須減低探頭發(fā)射功率（采用功

15、率5%10%），當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況時(shí)，檢查存在一定的局限性：患者意識不清晰，不配合；檢測聲窗穿透不良，影響檢測結(jié)果準(zhǔn)確性。4、儀器設(shè)備超聲儀：TCD檢查采用的超聲儀應(yīng)配備1.6 MHz或2 MHz脈沖波探頭，具有多普勒頻譜分析功能。檢查床：普通診查床。5、檢查前準(zhǔn)備TCD檢查前一般無需特殊準(zhǔn)備，但要告知受檢者（上午檢查者）應(yīng)注意正常進(jìn)餐，適量飲水，以減少血液黏度升高導(dǎo)致的腦血流速度的減低，影響檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。超聲檢查前應(yīng)簡略詢問相關(guān)病史及危險(xiǎn)因素。相關(guān)信息：既往是否接受過同類檢查及結(jié)果。高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙或戒煙等病史或相關(guān)危險(xiǎn)因素的時(shí)間及用藥類型。腦缺血病變的相關(guān)癥狀及體征。與腦

16、血管病變相關(guān)的其他影像學(xué)檢查結(jié)果，如CT、CTA、MRI、MRA、DSA等影像圖片資料。是否進(jìn)行過腦動脈介入治療和相關(guān)用藥及治療后時(shí)間、影像資料。儀器的調(diào)整：調(diào)整好檢測的角度（儀器預(yù)設(shè)置多普勒角度30°）、深度、取樣容積的大小、多普勒頻譜信號噪音比、濾波的大小、音頻信號的強(qiáng)度、血流速度的量程等。6、檢查技術(shù)（1）檢測部位及檢測動脈 顳窗：分前、中、后三個(gè)聲窗，通常后窗是檢測大腦半球動脈的最佳選擇，易于聲波穿透顱骨及多普勒探頭檢測角度的調(diào)整。通過顳窗分別檢測大腦中動脈（MCA）、前動脈（ACA）、后動脈（PCA）和頸內(nèi)動脈末段（TICA），并可通過壓迫頸總動脈判斷前交通動脈(AcoA）

17、和后交通動脈（PcoA）。 眼窗：探頭置于閉合的眼瞼上，聲波發(fā)射功率降至5%10%。通過眼窗可以檢測眼動脈(OA)、頸內(nèi)動脈虹吸部（CS）各段：海綿竇段（C4段）、膝段（C3段）和床突上段（C2）。在顳窗透聲不良時(shí)可通過眼窗檢測對側(cè)ACA、MCA和TICA。枕窗：探頭置于枕骨粗隆下方發(fā)際上1cm左右，枕骨大孔中央或旁枕骨大孔,通過枕窗檢測雙側(cè)椎動脈(VA)、小腦后下動脈(PICA)和基底動脈(BA)。（2）動脈檢測鑒別MCA：經(jīng)顳窗檢測，取樣容積深度為3065 mm，主干位于4060 mm，血流方向朝向探頭，正向頻譜。壓迫同側(cè)CCA，血流速度明顯減低但血流信號不消失。對于MCA的檢測，要求在主

18、干信號的基礎(chǔ)上逐漸減低深度，連續(xù)探測到3040mm的MCA遠(yuǎn)端M2分支水平，要注意血流信號的連續(xù)性。TICA：沿MCA主干連續(xù)加深檢測深度在6070mm范圍，調(diào)整聲束角度使負(fù)向血流信號ACA接近消失；獲得單純的正向血流頻譜為TICA。壓迫同側(cè)的CCA時(shí)TICA血流消失并出現(xiàn)短暫尖小的負(fù)向血流信號即可確定TICA。當(dāng)進(jìn)一步向下調(diào)整探查角度時(shí)，可以獲得頸內(nèi)動脈虹吸部的血流頻譜，經(jīng)同側(cè)CCA壓迫試驗(yàn)與同側(cè)的PCA相鑒別。ACA：在TICA水平深度在6075 mm的負(fù)向血流頻譜即為ACA。深度在7585mm，可以檢測到對側(cè)半球的ACA(正向血流頻譜)。當(dāng)AcoA發(fā)育正常時(shí)，同側(cè)CCA壓迫試驗(yàn)，ACA血

19、流頻譜從負(fù)向逆轉(zhuǎn)為正向，對側(cè)ACA血流速度明顯升高。當(dāng)顳窗透聲不良時(shí)，可經(jīng)眼窗檢測，聲束向內(nèi)上方傾斜，與正中矢狀面的夾角為15°30°，深度為6075 mm，通過CCA壓迫試驗(yàn)鑒別。眼窗探測到對側(cè)ACA為正向血流頻譜，MCA為負(fù)向血流頻譜。PCA：經(jīng)顳窗檢測深度為5570 mm，以MCA/ACA為參考血流信號，將探頭向枕部、下頜方向調(diào)整，當(dāng)MCA/ACA血流信號消失，隨后出現(xiàn)的相對低流速、音頻低于同側(cè)半球其他腦動脈的正向血流頻譜為PCA的交通前段（P1段），探頭方向進(jìn)一步向后外側(cè)調(diào)整，可檢測到負(fù)向血流頻譜，PCA交通后段（P2段）。當(dāng)PCA血流來自BA，PCoA發(fā)育正常時(shí)，

20、壓迫同側(cè)CCA可使P1、P2段血流速度增加。若PCA血供來自ICA，無P1段血流信號，僅獲得負(fù)向的P2段血流頻譜，壓迫同側(cè)CCA時(shí)，P2段血流下降。OA：經(jīng)眼窗探頭發(fā)射功率5%10%，聲束基本與眼球軸線垂直或稍向內(nèi)傾斜10°15°，檢測深度為4050 mm，血流頻譜為正向，PI值大于1.10。壓迫同側(cè)CCA時(shí)，OA血流速度減低或消失。CS：經(jīng)眼窗探測。首先獲得OA血流信號后，增加取樣容積深度為5575 mm，聲束向內(nèi)下或內(nèi)上，海綿竇段（C4段）血流為正向，膝部為雙向血流頻譜（C3段），床突上段（C2段）為負(fù)向血流頻譜。VA、PICA和BA：取坐位或側(cè)臥位均可。探頭放置在枕骨

21、大孔中央或旁枕骨大孔，選擇深度為5590 mm，通過調(diào)整檢測角度，分別獲得左右側(cè)椎動脈負(fù)向血流頻譜及小腦后下動脈正向血流頻譜。檢查者應(yīng)以不間斷的椎動脈血流信號為基準(zhǔn)，逐漸增加檢測深度，在90120 mm可以獲得負(fù)向、相對VA升高的基底動脈血流頻譜。（3）正常腦動脈功能的評價(jià)TCD對腦動脈功能檢測評價(jià)主要通過以下幾方面完成。 取樣深度：雙側(cè)半球同名動脈檢測取樣深度基本對稱。 血流速度：通常血流速度的計(jì)量單位是cm/s，包括峰值流速（peak velocity 或systolic velocity, Vp或Vs）、平均血流速度（mean velocity, Vm）、舒張末期流速（end of di

22、astolic velocity, Vd）。血流速度參考標(biāo)準(zhǔn)見表1、表2。 血流方向：朝向探頭血流為正向，頻譜位于基線上方；血流背離探頭為負(fù)向，頻譜位于基線下方。當(dāng)多普勒取樣容積位于血管的分支處或血管走向彎曲時(shí)，可以檢測到雙向血流頻譜。 血管搏動指數(shù)（PI）和血管阻力指數(shù)（RI）：PI和RI是評價(jià)顱內(nèi)動脈彈性和血管阻力及腦血流灌注狀態(tài)高低的指標(biāo)，PI=VpVd/Vm，RI= VpVd/Vp。常規(guī)TCD檢測結(jié)果分析以PI指數(shù)更為準(zhǔn)確，正常顱內(nèi)動脈的PI值為0.651.10。 頸動脈壓迫試驗(yàn)：壓迫頸動脈的位置應(yīng)在鎖骨上窩水平頸總動脈的近段，不要在甲狀軟骨水平，避免壓迫頸動脈球部，引起不良反應(yīng)。通過

23、頸動脈壓迫試驗(yàn)鑒別所檢查的動脈和顱內(nèi)動脈側(cè)支循環(huán)功能狀態(tài)。 血流頻譜形態(tài)分析：TCD正常血流頻譜周邊顯示為明亮色彩（如紅色或粉黃色），中間接近基線水平為相對低流速狀態(tài)，顯示為藍(lán)綠色或相對周邊色減低形成“頻窗”特征。正常TCD頻譜特征為收縮期S1峰(心臟收縮后形成收縮峰)、S2峰（血液進(jìn)入大動脈后出現(xiàn)的血管搏動波）及心臟舒張?jiān)缙谛纬傻牟ǚ錎峰（圖1），表4、5。表4 顱內(nèi)動脈TCD檢測正常值（Aaslid 1982）檢測動脈聲窗深度mm血流方向平均血流速度MVMCA顳窗3060正向55 ± 12 cm/sACA顳窗6085負(fù)向50 ± 11 cm/sPCA顳窗6070正向、負(fù)

24、向40 ± 10 cm/sTICA顳窗5565正向39 ± 09 cm/sCS眼窗6080正向、雙向、負(fù)向45 ± 15 cm/sOA眼窗4060正向20 ± 10 cm/sVA枕窗6080負(fù)向38 ± 10 cm/sBA枕窗80110負(fù)向41 ± 10 cm/s表5顱內(nèi)動脈血流速正常值(cm/s)（國內(nèi)參照標(biāo)準(zhǔn)）年 齡(歲)3039404950596069血管VsVdVsVdVsVdVsVdMCA97±1344±796±1244±891±1240±790±1438

25、±6ACA84±1538±984±1439±879±1536±978±1535±10PCA58±1228±755±1027±651±1226±551±1223±6TICA101±1448±999±1246±890±1540±887±1437±6VA54±826±553±626±651±623

26、7;550±921±5BA64±929±663±828±760±826±1057±924±3（4）注意事項(xiàng) 注意患者頭部位置，根據(jù)患者的頭圍大小調(diào)整檢測深度、聲束方向。 檢測動脈血流信號的連續(xù)性是觀察血流動力學(xué)正常與否的重要因素。 注意顱內(nèi)動脈的解剖位置關(guān)系。 注意動脈血流頻譜方向的改變。 比較雙側(cè)半球顱內(nèi)同名動脈血流速度和血管搏動指數(shù)的對稱性。 正確利用頸動脈壓迫試驗(yàn)，分析鑒別TCD檢測結(jié)果。（5）不同生理因素對腦血流速度的影響。見表6表6 常見生理因素對腦血流速度的影響生理影響因素血流動力學(xué)

27、變化年齡（隨年齡增長）血流速度逐漸減低腦脊液壓力（顱內(nèi)壓升高）血流速度減低中心靜脈壓升高血流速度減低動脈血二氧化碳分壓增加（PaCO2）血管擴(kuò)張血流速度升高心輸出量增加血流速度相對減低（以維持正常CBF）血液黏度升高血流速度減低貧血血流速度升高血管擴(kuò)張藥物血流速度升高血管收縮藥物血流速度減低CBF:腦血流量7、檢查報(bào)告TCD檢查報(bào)告包括臨床診斷、超聲描述和超聲診斷三部分，后兩者為必須內(nèi)容。（1）超聲描述： 首先對所有被檢測顱內(nèi)動脈的血流速度、血管搏動指數(shù)（PI）進(jìn)行兩兩比較是否對稱；若存在不對稱性改變，應(yīng)指出何者為異常；并列出異常動脈的Vs/Vd。 血流頻譜形態(tài)、血流音頻的描述。 血流方向的評

28、價(jià)。 實(shí)施CCA壓迫試驗(yàn)結(jié)果分析，提出側(cè)支循環(huán)建立與檢測依據(jù)。（2）超聲診斷：檢查結(jié)論應(yīng)包括解剖結(jié)構(gòu)名稱（如大腦中動脈、前動脈、椎動脈等）和血流動力學(xué)異常診斷，如血管狹窄和閉塞、血管痙攣（繼發(fā)于蛛網(wǎng)膜下腔出血后多見）、顱內(nèi)壓升高等。8、臨床常見病變的TCD檢測及診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）顱內(nèi)動脈狹窄 血流速度的變化：典型血管狹窄的特點(diǎn)是節(jié)段性血流速度異常，狹窄段流速升高，狹窄近端流速正?；蛳鄬p低，狹窄遠(yuǎn)端流速減低（狹窄50%）。顱內(nèi)動脈狹窄（狹窄50%，40歲年齡組）血流速度診斷標(biāo)準(zhǔn)參見表7。表7 40歲以上患者顱內(nèi)血管狹窄50%的流速參考值（cm/s）血管臨界值診斷值VsVmVsVmMCA140160

29、80100160100ACA100120608012080PCA80100507010070CS100120608012080VA、BA80100507010070 狹窄程度的判斷：根據(jù)血流速度，并結(jié)合狹窄后血流速度、頻譜和音頻的改變進(jìn)行分析判斷。 血流頻譜特征：隨狹窄程度的增加，頻譜基線上下出現(xiàn)湍流及弧形或索條狀對稱分布的血管雜音所特有的高強(qiáng)度血流信號形成的特征性頻譜。 血流音頻改變：隨狹窄程度增加，音頻出現(xiàn)低調(diào)或高調(diào)粗糙雜音以及樂音性或機(jī)械樣血流雜音形成的音頻特征。（2）顱內(nèi)動脈閉塞 MCA閉塞 MCA閉塞可以分為急性閉塞與慢性閉塞。MCA主干急性閉塞：沿MCA主干至遠(yuǎn)端M2段分支均無血流

30、信號，同側(cè)ACA、PCA、TICA血流速度正常。MCA主干慢性閉塞：主干至遠(yuǎn)端分支水平檢測范圍內(nèi)可以檢測到低流速、低搏動指數(shù)的血流頻譜，隨檢測深度變化血流信號不連續(xù)。病變同側(cè)ACA和（或）PCA血流速度代償性增快。 VA閉塞一側(cè)VA血流頻譜測不到，一側(cè)VA血流速度明顯升高（代償），BA流速與健側(cè)VA流速一致。（3）顱外段頸內(nèi)動脈狹窄以頸內(nèi)動脈狹窄70%病變程度為標(biāo)準(zhǔn)所檢測到的典型血流動力學(xué)特征： 病變側(cè)顱外段頸內(nèi)動脈血流速度異常升高，高于健側(cè)同名動脈流速1.5倍以上，患側(cè)MCA、TICA、CS流速減低，健側(cè)ACA流速相對升高（AcoA開放），患側(cè)PCA流速升高（PcoA開放）。 患側(cè)顱外段頸內(nèi)

31、動脈可探測到湍流頻譜，雙側(cè)顱內(nèi)同名動脈血流頻譜形態(tài)不同，患側(cè)MCA、ACA、TICA峰融合、峰鈍。 患側(cè)顱外段頸內(nèi)動脈的血流音頻高調(diào)粗糙，可聞及湍流形成的紊亂血流音頻或血管雜音。 患側(cè)MCA、TICA、ACA、PCA、OA的PI值明顯低于健側(cè)。 側(cè)ACA血流方向由負(fù)向逆轉(zhuǎn)為正向（前交通支開放）?；紓?cè)OA血流方向由正向逆轉(zhuǎn)為負(fù)向（頸內(nèi)外動脈側(cè)支循環(huán)開放），伴血流速度相對減低或升高（與側(cè)支循環(huán)血流量相關(guān)）。 查患側(cè)MCA時(shí)，壓迫健側(cè)CCA，患側(cè)MCA流速明顯減低（前交通動脈開放征）。檢查患側(cè)PCA，壓迫健側(cè)CCA時(shí)，患側(cè)PCA相對升高，證實(shí)患側(cè)后交通動脈開放。（4）顱外段頸內(nèi)動脈閉塞頸內(nèi)動脈閉塞與

32、頸內(nèi)動脈重度狹窄（70%）的區(qū)別，在于前者顱外段頸內(nèi)動脈血流信號消失，而顱內(nèi)動脈血流動力學(xué)變化與頸內(nèi)動脈狹窄基本一致。（5）鎖骨下動脈竊血綜合征 雙側(cè)椎動脈流速不對稱，患側(cè)椎動脈流速低于健側(cè)。 雙側(cè)椎動脈血流頻譜不對稱。患側(cè)椎動脈出現(xiàn)收縮期切跡（隱匿型竊血，級）；患側(cè)椎動脈血流方向部分逆轉(zhuǎn)，血流頻譜呈現(xiàn)雙向“振蕩型”改變（部分型竊血，級）；患側(cè)椎動脈血流方向完全逆轉(zhuǎn)，頻譜呈單向“脈沖型”改變（完全型竊血，級）。 健側(cè)椎動脈血流速度相對升高（代償），基底動脈血流速度與健側(cè)椎動脈流速高低一致。 患側(cè)上肢動脈流速減低，失去周圍動脈血流頻譜特征，呈相對低搏動性血流特征。 患側(cè)鎖骨下動脈流速異常升高（狹

33、窄特征）或近段血流信號探測不到，遠(yuǎn)段流速減低伴低搏動性改變（鎖骨下動脈閉塞）。 隱匿型鎖骨下動脈竊血患者經(jīng)束臂試驗(yàn)（患側(cè)上肢袖帶加壓試驗(yàn)前后，椎動脈血流方向出現(xiàn)部分逆轉(zhuǎn)改變）可證實(shí)竊血改變，稱束臂試驗(yàn)陽性。（6）頸動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞側(cè)枝循環(huán)開放的診斷標(biāo)準(zhǔn) 前交通動脈（AcoA）開放：患側(cè)大腦前動脈血流反向，健側(cè)大腦前動脈流速代償性增高，壓迫健側(cè)頸總動脈時(shí)患側(cè)大腦中動脈血流速度下降； 后交通動脈（PcoA）開放：患側(cè)大腦后動脈、椎-基底動脈血流速度均增快，提示可能有后交通動脈開放； 頸內(nèi)-外動脈側(cè)枝（OA）開放：同側(cè)眼動脈血流方向反向，頻譜顱內(nèi)動脈化。（7）鎖骨下動脈起始部狹窄或閉塞時(shí)竊血程度和

34、路徑的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)鎖骨下動脈狹窄同側(cè)VA血流頻譜和方向的改變，鎖骨下動脈竊血程度可劃分為： I級竊血（VA收縮期有切跡）； II級竊血（VA雙向血流即收縮期逆轉(zhuǎn)舒張期正常）； III級竊血或完全型竊血（椎動脈血流完全逆轉(zhuǎn)）。改變不明顯時(shí)可行束臂試驗(yàn)。第二部分：缺血性腦卒中的干預(yù)原則一、缺血性卒中/TIA的行為干預(yù)措施（生活指導(dǎo)）（一）戒煙1、戒煙咨詢：包括自我教育（閱讀、視聽有關(guān)宣傳資料）及個(gè)別和集體心理咨詢。但最為有效的方法是保健人員與吸煙者之間一對一的，或由多個(gè)保健人員組成的集體咨詢。一般而言，咨詢次數(shù)越多，時(shí)間越長，成功率越高，一般47次最為有效。2、藥物戒煙：目前主要采用尼古丁替代治療

35、。給藥途徑包括經(jīng)口（口香糖式）、經(jīng)皮（粘貼）及經(jīng)鼻（氣霧）三種。推薦藥物治療與行為咨詢相結(jié)合。（二）控制體重1、勸說超重者和肥胖者通過采用健康的生活方式、增加體力活動等措施減輕體重，降低卒中發(fā)病的危險(xiǎn)。2、體重指數(shù)（BMI）目標(biāo)在18.524.0 kg/m2。腰圍男性90cm、女性80cm。BMI計(jì)算方法：體重（kg）/身高2（m2）。（三）合理飲食提倡多吃蔬菜、水果，適量進(jìn)食谷類、牛奶、豆類和肉類等，使能量的攝入和消耗達(dá)到平衡。限制紅肉的攝入量，減少飽和脂肪（<10%/d總熱量）和膽固醇（<300mg/d）的攝入量；限制食鹽攝入量（<6g/d）。（四）體育鍛煉增加規(guī)律、適度

36、的體育運(yùn)動是健康生活方式的一個(gè)重要組成部分。成年人每周至少進(jìn)行3次適度的體育鍛煉活動，平均每天活動的時(shí)間不少于30分鐘（如快走、慢跑或其他有氧代謝運(yùn)動等）。（五）健康教育目的：1、讓人們了解腦血管病的嚴(yán)重危害，引起足夠的重視，主動采取積極的預(yù)防措施；2、宣傳腦血管病發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素和誘發(fā)因素并知道如何預(yù)防；3、了解腦卒中的主要癥狀，以及應(yīng)該如何應(yīng)對。內(nèi)容：1、了解自己的血壓有高血壓病史的人應(yīng)該經(jīng)常測量血壓，以便了解自己的血壓變化、服藥的效果，以及是否需要調(diào)整藥物或劑量等。無高血壓病史的中年人和小于35歲但有高血壓家族史者，也應(yīng)該半年至一年測量血壓一次。一旦確診為高血壓后，即應(yīng)開始非藥物生活調(diào)

37、理或藥物治療，并要持之以恒。2、定期體檢40歲以上的人定期體檢是非常必要的保健措施。一般每年檢查一次為宜?？闪私庾约旱男呐K功能有無異常，特別是有無房顫或缺血性改變。同時(shí)也應(yīng)檢測血糖（包括餐后血糖或糖耐量檢測）和血脂水平，發(fā)現(xiàn)異常后即應(yīng)積極治療。3、改變不健康的生活方式不健康的生活方式包括：體力活動過少、休息時(shí)間不規(guī)律、膳食營養(yǎng)成份攝入不合理、吸煙和大量飲酒等等。要教育人們注意采用健康的生活方式，多參加一些體育鍛煉活動，注意勞逸結(jié)合。多吃一些含纖維素較高的食物如：蔬菜、水果、谷、薯、豆類食物等，少吃鹽和高脂飲食。吸煙肯定對健康有害，更容易引起腦血管病，應(yīng)下決心徹底戒除，否則不但害己，而且影響他人

38、的健康。飲酒要適度，不能過量。4、了解以下的腦卒中預(yù)警癥狀1) 突發(fā)的一側(cè)面部或肢體的麻木或無力；2）突發(fā)的視力模糊或失明，尤其是單側(cè)；3）失語，說話或理解語言困難；4）突發(fā)嚴(yán)重的原因不明的頭痛；5）不明原因的頭暈，走路不穩(wěn)或是突然跌倒，尤其是伴有上述任何一個(gè)癥狀的時(shí)候；以上癥狀的持續(xù)時(shí)間可能短到幾秒鐘。但不論時(shí)間長短，只要發(fā)生以上癥狀，就應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。二、缺血性卒中/TIA的抗栓治療抗血小板1、非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者（腦動脈粥樣硬化性、腔隙性和病因不明性），為減少卒中復(fù)發(fā)或其他血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，建議使用抗血小板藥物，而不能用其他任何藥物替代。2、缺血性卒中/TIA后，應(yīng)盡早啟動抗血

39、小板治療。 3、如果沒有禁忌證，應(yīng)該長期使用抗血小板藥物。4、氯吡格雷（75 mg/d）、阿司匹林（50325 mg/d）、緩釋雙嘧達(dá)莫（200 mg）與阿司匹林（25 mg）復(fù)方制劑（2次/d）均可作為首選的抗血小板藥物。 5、依據(jù)各種抗血小板治療藥物的獲益、相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用進(jìn)行個(gè)體化治療。 6、動脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA以及既往有腦梗死病史、冠心病、糖尿病或周圍血管病者優(yōu)先考慮氯吡格雷（75mg/d）。7、伴有不穩(wěn)定性心絞痛、無Q波MI或冠脈支架置入術(shù)者，氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用(氯吡格雷300mg首劑量，此后75mg/d)+阿司匹林(75150mg/d)，治療應(yīng)持續(xù)912個(gè)月。 8、不

40、適于抗凝的心源性腦栓塞患者，應(yīng)給予抗血小板治療。抗凝治療1、對于伴有持續(xù)性或陣發(fā)性房顫的缺血性卒中或TIA患者，推薦服用抗凝藥華法林，并調(diào)整劑量（目標(biāo)INR是2.5，INR范圍）。2.對于無法口服華法林的患者，推薦服用阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d。附:中危組：.重要危險(xiǎn)因素（糖尿病、冠心病、代謝綜合癥、長久吸煙）發(fā)生缺血性卒中或TIA阿司匹林75-150mg/d或氯吡格雷75mg/d或阿司匹林和雙密噠莫的復(fù)合制劑25/200 mg bid缺血性卒中/TIA患者危險(xiǎn)分層高危組：中危組伴有粥樣硬化性動脈狹窄極高危：高危病人接受腦動脈支架成形術(shù)氯吡格雷75mg/d阿司匹林75-

41、150mg/d+氯吡格雷75mg/d*非心源性缺血性卒中或TIA伴有房顫的缺血性卒中或TIA服用華法林調(diào)整劑量（目標(biāo)INR 2.5，INR范圍）不能服用華法林阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d 注：* 腦動脈支架置入術(shù)者，首次給予氯吡格雷300mg；此后氯吡格雷（75mg/d）聯(lián)合阿司匹林(75150mg/d)治療，治療30d后，改為單用氯吡格雷（75mg/d）912個(gè)月。經(jīng)重新評估風(fēng)險(xiǎn)后，決定下一步抗血小板藥物的選擇。注意事項(xiàng):1、用藥前檢查血小板及凝血功能。2、服用阿司匹林出現(xiàn)過敏或既往阿司匹林治療失敗的患者，使用氯吡格雷75mg/d。3、有中高度出血并發(fā)癥危險(xiǎn)的患者，建議

42、使用低劑量阿司匹林，50-100 mgd。4、輕度皮膚粘膜及活動性消化道出血，出血停止一周后根據(jù)臨床情況調(diào)整用藥。三、缺血性卒中/TIA的降壓治療對患高血壓的腦卒中患者的血壓控制目標(biāo)為：高血壓患者卒中恢復(fù)期，血壓應(yīng)<140/90mmHg；心衰或腎功能不全者，血壓應(yīng)<130/85 mmHg；糖尿病、冠心病及大量蛋白尿等高?；颊撸獕簯?yīng)<130/80mmHg。推薦干預(yù)方法：在所有的收縮壓130mmHg或舒張壓80mmHg的病人中，應(yīng)采用改變生活方式治療，如控制體重，增加體力活動，限量飲酒，限鹽，強(qiáng)調(diào)水果、蔬菜的攝入等。如果患者(1)收縮壓140 mmHg或舒張壓90mmHg,(2

43、)心衰或腎功能不全的患者，收縮壓130mmHg或舒張壓85mmHg,(3)糖尿病患者血壓130/80mmHg，應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況（年齡、種族、有效藥物），用藥物控制血壓。腦血管病急性期及伴有重度腦血管狹窄的患者，降壓治療應(yīng)酌情慎重。尤其對于雙側(cè)頸動脈狹窄70者，收縮壓不應(yīng)低于150-160mmHg。附：ACEI/ARB 、CCB及其他降壓藥目標(biāo)血壓：<140/90mmHg腎病/糖尿病<130/80mmHg老年人收縮壓降至150mmHg，如能耐受，還可進(jìn)一步降低其他缺血性卒中伴血壓升高發(fā)病>1周不降壓有明確證據(jù)的動脈粥樣硬化非低灌注低灌注嚴(yán)重腦供血動脈狹窄輕中度腦供血動脈狹窄CCB

44、 ACEI/ARB試驗(yàn)性降壓CCB ACEI/ARB目標(biāo)血壓：雙側(cè)頸動脈狹窄70，收縮壓不低于150-160mmHg四、缺血性卒中/TIA的調(diào)脂治療1、在缺血性卒中的二級預(yù)防中,對于缺血性卒中或TIA的人群應(yīng)盡早行血脂檢查，對于所有基線LDL-C100MG/DL的卒中患者，應(yīng)盡早給與他汀類藥物治療，將LDL-C降至100mg/dl以下。2、對于缺血性卒中或TIA復(fù)發(fā)的極高危人群（伴有冠心病和/或糖尿病和/或吸煙和/或代謝綜合癥），基線LDL-C在80mg/dl-99mg/dl的人群，應(yīng)將LDL-C降至80mg/dl以下。3、對于有確切的大動脈粥樣硬化證據(jù)，需要介入治療的缺血性卒中或TIA患者,

45、或有動脈-動脈栓塞證據(jù)的缺血性卒中或TIA患者,推薦強(qiáng)化他汀治療。4、對于缺血性卒中和TIA的患者建議長期持續(xù)他汀類藥物治療，使LDL-C水平長期控制在目標(biāo)值內(nèi)。5、現(xiàn)有資料表明，長期使用他汀類藥物是安全的， 但需要定期監(jiān)測肝酶、肌酶。如出現(xiàn)肝酶超過正常上限3倍，肌酶超過正常上限5倍，應(yīng)停藥觀察。如情況好轉(zhuǎn)，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測的基礎(chǔ)上換用其它他汀或減量。對于既往有出血性卒中病史的患者要權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益，慎重使用。對于需要與貝特類藥物聯(lián)合治療的卒中患者,建議聯(lián)合使用非諾貝特。 1、有動脈-動脈栓塞證據(jù)；2、有明確的大動脈粥樣硬化證據(jù)。無論血脂水平是否升高，強(qiáng)化他汀治療。缺血性卒中/TIA患者危險(xiǎn)分層伴有

46、下列之一：1、冠心病；2、糖尿病；3、持續(xù)吸煙；4、代謝綜合癥。5、顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化其他缺血性卒中/TIA，基線LDL-C>2.6mmol/L (100mg/dL)者。LDL-C>2.1mmol/L(80mg/dL)，強(qiáng)化他汀治療。目標(biāo)值：LDL-C降至2.6mmol/L (100mg/dL)或下降幅度30-40。目標(biāo)值：LDL-C降至2.1mmol/L (80mg/dL)以下或下降幅度40以上。標(biāo)準(zhǔn)他汀治療注意事項(xiàng):1、他汀治療前及治療中， 應(yīng)定期監(jiān)測臨床癥狀及肝酶（ALT）、肌酸激酶（CK）變化，如出現(xiàn)監(jiān)測指標(biāo)持續(xù)異常并排除其他影響因素,應(yīng)減量或停藥觀察。(ALT>正

47、常上限3倍，CK>正常上限5倍,停藥觀察)。2、他汀劑量依據(jù)藥物降脂水平?jīng)Q定，從最小劑量服起，監(jiān)測血脂，逐漸加至有效劑量。3、強(qiáng)化他汀治療是指：LDL-C要降到80mg/dl以下， 如果不達(dá)到此水平至少使LDL-C下降的幅度>40%。4、標(biāo)準(zhǔn)他汀治療是指：LDL-C要降到100mg/dl以下或LDL-C下降的幅度達(dá)30-40%。五、缺血性卒中/TIA的血糖控制1、飲食和運(yùn)動是控制糖尿病高血糖的基本措施，如患者有典型的癥狀或有嚴(yán)重的高血糖，飲食和生活方式改變很難使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)及時(shí)采用藥物治療。）2、對伴有缺血性腦卒中或TIA的糖尿病患者，建議在不發(fā)生低血糖的情況下盡可能接近正常水

48、平。血糖控制目標(biāo)必須遵循個(gè)體化原則，老年人、有嚴(yán)重或頻發(fā)低血糖史以及有嚴(yán)重合并癥患者的血糖控制目標(biāo)不宜太嚴(yán)格。3、糖尿病患者應(yīng)給予更加嚴(yán)格控制血壓和血脂。雖然所有種類的降壓藥物都適于控制血壓，但多數(shù)病人需要1種以上的制劑。因ACEIs 和 ARBs對防止腎損害有益，所以被推薦為糖尿病病人的首選藥物。附：我國采用WHO（1999年）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。表8 糖代謝分類糖代謝分類WHO 1999FBG2hPBG正常血糖（NGR）< 6.1< 7.8空腹血糖受損（IFG）*6.1- < 7.0< 7.8糖尿量減低（IGT）*< 6.17.8-< 11.1糖尿?。―M）

49、 7.0 11.1血糖值為mmol/L* 均為單純IFG 或 IGT表9 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)6糖尿病靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L(mg/dL)1. 糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加a) 隨機(jī)血糖（指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖）或b) 空腹血糖 （空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時(shí)沒有進(jìn)食熱量）或c) 葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖2. 無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)測定血糖明確診斷11.1（200）7.0（126）11.1（200）表10 中國2型糖尿病的控制目標(biāo)指 標(biāo)目標(biāo)值血糖 mmol/L 空 腹：4.46.1非空腹：4.48.0HbA1c (%)6.5血壓（mmHg）130

50、/80BMI（Kg/m2）男性：25女性：24TC（mmol/L）4.5HDL-C（mmol/L）1.0TG（mmol/L）1.5LDL-C（mmol/L）2.5尿白蛋白/肌酐比值（mg/mmol）男性：2.5（22mg/g）女性：3.5（31mg/g）主動有氧活動（分鐘/周）150（中國2型糖尿病防治指南2007年版）六、頸動脈狹窄干預(yù)措施1、對無癥狀性頸動脈狹窄的患者首選阿司匹林等抗血小板藥或他汀類藥物治療。2、對近期有TIA或近6個(gè)月有缺血性卒中史的同側(cè)頸動脈嚴(yán)重狹窄(70%-99%)的患者，推薦行頸動脈內(nèi)膜剝除術(shù)（CEA）。3、最近有缺血性卒中或TIA的同側(cè)頸動脈中度狹窄(50%-69

51、%)的患者，可以行CEA，但需考慮病人的一些特殊情況如：年齡，性別，并發(fā)癥和始發(fā)癥狀的嚴(yán)重程度等。4、對有癥狀的頸動脈嚴(yán)重狹窄(>70%)的病人，可以考慮使用CAS。5、有癥狀的頸動脈閉塞的病人，不推薦常規(guī)行顱內(nèi)或顱外的旁道分流術(shù)。第三部分頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及支架技術(shù)規(guī)范一、頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）手術(shù)規(guī)范（一）手術(shù)指征及技術(shù)要求1、無癥狀患者對于狹窄率>60%且<100%的無癥狀頸動脈狹窄患者，可考慮進(jìn)行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。但須結(jié)合患者的合并癥情況、預(yù)期壽命及其它個(gè)人因素進(jìn)行嚴(yán)格的選擇；還要全面評估患者的其它可以治療的中風(fēng)原因。手術(shù)須由圍手術(shù)期致殘率和死亡率<3%的外科

52、醫(yī)生來實(shí)施。2、有癥狀患者對于6個(gè)月內(nèi)有過短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或缺血性腦卒中，且同側(cè)頸動脈高度狹窄（70%-99%）的患者，建議由圍手術(shù)期卒中發(fā)生率和病死率6%的外科醫(yī)師對其施行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）。近期發(fā)作過TIA或缺血性腦卒中，且同側(cè)頸動脈中度狹窄（50%-69%）的患者，建議依據(jù)患者的具體情況決定是否實(shí)施CEA。這些具體情況包括年齡、性別、伴發(fā)疾病以及首發(fā)癥狀的嚴(yán)重程度。當(dāng)狹窄程度50%時(shí)，則不是CEA的手術(shù)指征。當(dāng)有TIA或腦卒中發(fā)作史的患者具有CEA的手術(shù)指征時(shí)，建議應(yīng)在2周內(nèi)對其施行手術(shù)。對于有癥狀且頸動脈狹窄程度非常嚴(yán)重（70%）的患者，其病變處于外科手術(shù)不可及的部位

53、，或其臨床狀況會大大增加手術(shù)的危險(xiǎn)性，或者存在其它一些特殊情況，如放射治療誘發(fā)的再狹窄或CEA后再狹窄，這時(shí)應(yīng)考慮采取頸動脈支架植入術(shù)（CAS）。CAS應(yīng)由圍手術(shù)期卒中發(fā)生率和病死率6%的醫(yī)生來實(shí)施。（二）手術(shù)禁忌證1、難控制的高血壓。 血壓高于24/15kPa（180/110mmHg）時(shí)不宜手術(shù)。因?yàn)閲?yán)重持續(xù)性高血壓，手術(shù)后易發(fā)生顱內(nèi)出血、心肌梗塞、腦梗塞等。2、心肌梗塞后6個(gè)月以內(nèi)者手術(shù)死亡率明顯增加。心絞痛的發(fā)生影響心臟收縮，同樣也增加了手術(shù)的危險(xiǎn)性。3、慢性腎衰、嚴(yán)重肺功能不全、肝功能不全。4、特別肥胖、頸強(qiáng)直者，因其體位限制，手術(shù)暴露血管困難，易導(dǎo)致局部或全身并發(fā)癥。5、嚴(yán)重神經(jīng)功能

54、不全。6、惡性腫瘤晚期。(三）圍手術(shù)期危險(xiǎn)因素的控制1、高血壓內(nèi)膜剝脫術(shù)后血壓控制不良會增加腦高灌注綜合癥的危險(xiǎn)。頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測并積極控制血壓，尤其是先前有腦高灌注綜合征的患者。對有腦高灌注綜合征的患者，術(shù)后應(yīng)該監(jiān)測血壓數(shù)天，有頭痛或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者應(yīng)最少監(jiān)測7天。2、吸煙吸煙可以使腦卒中的相對風(fēng)險(xiǎn)從1.5增加到2.2。卒中的發(fā)生危險(xiǎn)隨著吸煙數(shù)量的增加而上升。已經(jīng)證明吸煙是狹窄復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，戒煙應(yīng)作為內(nèi)膜剝脫術(shù)患者術(shù)后護(hù)理的一部分。3、血脂他汀類調(diào)脂對降低一些腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)有效，所以應(yīng)對頸動脈病變的患者的血脂水平進(jìn)行評估和治療。4、大量飲酒大量飲酒會增加腦卒中的危險(xiǎn)，應(yīng)盡量

55、避免。5、抗血小板治療抗血小板治療可降低圍手術(shù)期卒中、術(shù)后長期的卒中發(fā)生率以及術(shù)中或術(shù)后冠脈事件的發(fā)生率。術(shù)前服用阿司匹林非CEA手術(shù)禁忌。（四）術(shù)前準(zhǔn)備1、術(shù)前評估心肺腎肝臟及凝血功能。2、口服華法林者術(shù)前三天改用靜脈肝素滴入。3、口服氯吡咯雷至少停用57天。手術(shù)當(dāng)日停用阿司匹林。4、術(shù)前血糖控制在10mmol/L以下，血壓控制在150/90mmHg左右。（五）術(shù)后并發(fā)癥處理圍手術(shù)期并發(fā)癥包括腦卒中、心肌梗塞和死亡。術(shù)后并發(fā)癥有顱神經(jīng)損傷、傷口血腫、高血壓、低血壓、高灌注綜合征、腦出血、癲癇以及復(fù)發(fā)性狹窄。這些并發(fā)癥中，只有顱神經(jīng)損傷和復(fù)發(fā)性狹窄與術(shù)后早期護(hù)理無直接關(guān)系。1、傷口血腫術(shù)后傷口血腫是相對常見的一個(gè)并發(fā)癥。傷口血腫一般相對較小，幾乎很少引起不適。大的血腫或有擴(kuò)散傾向的需要緊急處理。如氣道未發(fā)生阻塞，則應(yīng)在手術(shù)室對患者進(jìn)行緊急血腫清理操作。如氣道被血腫堵塞，則應(yīng)該盡快打開傷口，清理血腫。在內(nèi)膜剝脫術(shù)后關(guān)閉切口時(shí)進(jìn)行細(xì)致的止血，是減少這一并發(fā)癥的重要因素。2、高