肝癌肝動(dòng)脈門靜脈化療中上消化道出血的防治

1、    肝癌肝動(dòng)脈門靜脈化療中 上消化道出血的防治        肝動(dòng)脈門靜脈雙途徑插管化療是近年原發(fā)性肝癌(肝癌)臨床治療研究的重點(diǎn)和熱點(diǎn)之一1。本文結(jié)合作者6年的實(shí)踐體會(huì)，就肝癌肝動(dòng)脈門靜脈化療中上消化道出血的防治問題探討如下。臨床資料1.一般臨床資料：1990年7月1996年10月，作者共采用肝動(dòng)脈門靜脈雙途徑插管化療的方法治療肝癌患者130例。將1990年7月1993年12月的64例設(shè)為對(duì)照組，而將1994年11996年10月的66例作為研究組。詳細(xì)臨床資料

2、見表1。表1兩組各種臨床表現(xiàn)及上消化道出血率比較(%)組別例數(shù)臨床類型臨床分期肝功能Child分級(jí)食管胃底靜脈曲張門脈癌栓上消化道出血單純型硬化型炎癥型期期期A級(jí)B級(jí)C級(jí)研究組6648(72.73)11(16.67)7(10.61)1(1.52)52(78.79)13(19.70)56(84.85)8(12.12)2(3.03)29(43.94)15(22.73)1(1.52)對(duì)照組6442(65.62)12(18.75)10(15.62)0(0)49(76.56)15(23.44)54(84.38)6(9.38)4(6.25)32(50.00)16(25.00)10(15.62)兩組比較(x

3、2值)0.942*1.211*0.964*0.479*0.092*8.346*注：* P>0.05，* P<0.01。 2.化療方案：兩組采用相同的方案進(jìn)行化療：阿霉素60mg或表阿霉素80mg第1天肝動(dòng)脈沖入，絲裂霉素C20mg或卡鉑400mg第3天肝動(dòng)脈沖入，5-氟脲嘧啶1?000mg或氟脲嘧啶脫氧核苷1?000mg肝動(dòng)脈(第1、3、5天)及門靜脈(第7、9天)持續(xù)68小時(shí)均勻滴入，34周為1個(gè)周期，連用2個(gè)周期為1療程?；熅ㄟ^全埋植式給藥裝置(IDDS)進(jìn)行。3.上消化道出血的預(yù)防措施：1994年1月以后，我們采用了以下預(yù)防上消化道出血的措施：治療前充分了解患者的肝癌臨床

4、類型及分期、肝功能狀況、食管胃底靜脈曲張及門靜脈癌栓的有無。手術(shù)插管時(shí)盡可能超選擇插至肝固有動(dòng)脈或左、右肝動(dòng)脈，并常規(guī)結(jié)扎胃右動(dòng)脈，以減少或避免化療時(shí)藥液的返流?；熐俺Ｒ?guī)經(jīng)IDDS行肝動(dòng)脈門靜脈造影檢查，以明確肝動(dòng)脈導(dǎo)管尖端所在的部位、灌注范圍及門靜脈血流狀態(tài)，若發(fā)現(xiàn)門靜脈存在逆肝血流，則宜放棄門靜脈化療2?；熕幬飸?yīng)盡可能稀釋后緩慢推注或滴注，以減少返流到胃腸道的機(jī)會(huì)及劑量，也有利于栓塞性脈管炎的預(yù)防。洛賽克的常規(guī)應(yīng)用：食管胃底曲張靜脈的出血通常是在其粘膜的炎癥、水腫、糜爛的基礎(chǔ)上發(fā)生，若能維護(hù)食管胃底粘膜屏障的完整性，就可能預(yù)防出血的發(fā)生。洛賽克通過抑制胃壁細(xì)胞的H+-K+ATP酶(質(zhì)子

5、泵)而達(dá)到有效的抑制胃酸分泌，從而改變胃內(nèi)酸堿環(huán)境，使胃內(nèi)pH值24小時(shí)都維持在6.0以上，因而使食管及胃炎癥、水腫、糜爛的粘膜避免胃酸的惡性刺激而得以迅速修復(fù)；同時(shí)，洛賽克也能夠?yàn)檠“寮绑w液因子創(chuàng)造一個(gè)發(fā)揮其凝血活性所需要的環(huán)境。有資料3表明在酸性環(huán)境下，血小板的凝聚性及凝血塊的形成都會(huì)受到抑制，當(dāng)pH<5.0時(shí)，新形成的凝血塊也可能被迅速消化，血栓機(jī)化形成肉芽而止血的生理過程就會(huì)中止，而只有當(dāng)pH值>6.0時(shí)，體液及血小板所誘導(dǎo)的止血作用才能正常發(fā)揮。洛賽克的用法是早晚各服20mg，化療前1日開始，直至化療結(jié)束后1周。若患者存在經(jīng)濟(jì)上的困難，化療期間也應(yīng)常規(guī)靜滴甲氰咪呱1?0

6、00mg/天，并加服思密達(dá)。由于上消化道出血與門靜脈高壓之間存在一定聯(lián)系，而肝癌病程中門靜脈壓力可隨自然病程的發(fā)展或治療的影響而發(fā)生較大變化，因此化療期間經(jīng)IDDS直接動(dòng)態(tài)監(jiān)測門靜脈壓力變化也屬必要，若發(fā)現(xiàn)門靜脈壓過高(大于3.45kPa)，應(yīng)考慮減少化療次數(shù)及用藥劑量，并使用心得安降低門靜脈壓4?；熎陂g應(yīng)注意進(jìn)食清淡軟食，并注意觀察大便性狀、顏色及隱血情況的變化。若并發(fā)上消化道出血，應(yīng)立即停止化療，并禁食、補(bǔ)液、止血及降低門靜脈壓治療，適當(dāng)輸血，必要時(shí)采用三腔二囊管壓迫止血或手術(shù)治療。結(jié)果化療期間密切觀察嘔血與黑便情況，同時(shí)每周復(fù)查大便隱血1次。結(jié)果對(duì)照組化療后出現(xiàn)上消化道出血10例，而研

7、究組僅出現(xiàn)1例，詳見表1。討論肝動(dòng)脈門靜脈雙途徑插管化療在改善肝癌臨床療效方面已取得了一定的成效1，但該療法所造成的負(fù)性后果上消化道出血卻未得到足夠重視。在我們過去的研究中，肝癌肝動(dòng)脈門靜脈化療時(shí)上消化道出血發(fā)生率高達(dá)11.5%5。上消化道出血不僅影響到進(jìn)一步治療的開展，也可直接危及患者生命。因此，探討上消化道出血的防治，對(duì)于提高肝動(dòng)脈門靜脈化療治療肝癌的安全性和治療效果都是非常必要的。肝癌肝動(dòng)脈門靜脈化療中所并發(fā)的上消化道出血通常是以下幾方面綜合因素共同作用的結(jié)果：(1)固有因素：我國肝癌大多伴有肝硬化，所以大部分肝癌患者都存在門靜脈高壓及門靜脈高壓性胃粘膜病變、脾功能亢進(jìn)、凝血因子合成不足

8、等上消化道出血的潛在因素。(2)腫瘤因素6：門靜脈癌栓形成：日本報(bào)道肝癌門靜脈癌栓發(fā)生率高達(dá)62.2%90.2%，門脈癌栓的形成使肝硬化造成的靜脈回流阻力進(jìn)一步增加；瘤內(nèi)動(dòng)靜脈短路：肝癌血供主要來源于肝動(dòng)脈，腫瘤內(nèi)大量動(dòng)靜脈短路的存在更促使門靜脈壓力增加；肝癌結(jié)節(jié)直接壓迫門靜脈主干或肝內(nèi)分支亦造成門靜脈壓升高。(3)化療相關(guān)因素：由于胃右動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈起源于肝固有動(dòng)脈或肝總動(dòng)脈，故肝動(dòng)脈化療時(shí)必然有部分化療藥物直接注入或返流至胃腸道粘膜；門靜脈高壓尤其是存在門靜脈逆肝血流狀況時(shí)，門靜脈化療可造成化療藥物對(duì)胃腸道粘膜的直接損傷；肝動(dòng)脈門靜脈注入的化療藥物可部分分泌到膽汁，膽汁的排泄又必然加

9、重胃腸粘膜毒性；肝動(dòng)脈門靜脈化療都將造成肝功能損害，從而可進(jìn)一步影響凝血因子的合成；化療藥物可能造成肝細(xì)胞腫脹，或因肝功能損害致血管活性物質(zhì)變化，從而導(dǎo)致暫時(shí)門靜脈壓力的進(jìn)一步升高；化療藥物可造成骨髓抑制而致血小板生成減少。為了預(yù)防肝癌肝動(dòng)脈門靜脈化療中上消化道出血的發(fā)生，首先要求提高對(duì)其重視和警惕，全面了解并發(fā)出血的可能原因，并根據(jù)不同病情而在可能導(dǎo)致出血的各個(gè)細(xì)微環(huán)節(jié)都采取必要的預(yù)防措施。1994年1月以后，由于我們采取了綜合性預(yù)防措施，上消化道出血得到了有效的控制。在我們的研究中，研究組與對(duì)照組在消化道出血的幾個(gè)重要相關(guān)因素如肝癌臨床類型、臨床分期、肝功能狀況、食管胃底靜脈曲張及門靜脈癌

10、栓五個(gè)方面都不存在顯著性差異(P>0.05)，而所并發(fā)的上消化道出血情況卻存在極顯著性差異(P<0.01)，結(jié)果充分說明上消化道出血是可以預(yù)防的。上消化道出血的防治研究，將使肝癌的局部灌注化療進(jìn)行得更加安全和合理，也將使肝動(dòng)脈門靜脈雙途徑插管化療治療中晚期肝癌的研究更加成熟和完善。作者單位：王在國丁福全張愛玲唐光永劉光中（610041成都，四川省腫瘤醫(yī)院外科）文華長（影像科）參考文獻(xiàn)1王在國(綜述).肝動(dòng)脈門靜脈雙途徑插管化療治療中晚期原發(fā)性肝癌.肝膽外科雜志，1996，4(增刊)：1-3.2王在國，文華長，張愛玲，等.肝癌術(shù)后定期直接肝動(dòng)脈門靜脈造影的新方法及臨床意義.新消化病學(xué)雜志，1997，5：577.3嚴(yán)正，殷屹崗，沈宏章.口服奧美拉唑與雷尼替丁治療消化性潰瘍出血的比較.新消化病學(xué)雜志，1995，3：45.4王在國，劉敏，唐和平，等.經(jīng)IDDS