糖尿病足與周圍血管病變課件

1、糖尿病足與周圍血管病變糖尿病足與周圍血管病變?nèi)蛱悄虿〖叭蛱悄虿〖癐GTIGT發(fā)病情況和絕對人數(shù)發(fā)病情況和絕對人數(shù)所有的糖尿病和IGT20032003年年20252025年年總?cè)丝跀?shù)6363億億8080億億成人人口數(shù)（2079歲）3838億億5353億億糖尿病患者人數(shù)（2079歲）1.941.94億億3.333.33億億糖尿病患病率（）5.15.16.36.3IGTIGT人數(shù)（人數(shù)（20207979歲）歲）3.143.14億億4.724.72億億IGT患病率（）8.28.29.09.0 糖尿病足病變 從皮膚干燥、變薄到霉菌感染、皮膚潰瘍、截肢 發(fā)達(dá)國家 5的糖尿病患者就診時有足潰瘍 15的糖

2、尿病患者一生中至少發(fā)生過一次足潰瘍 住院患者中，五分之一是有足潰瘍 發(fā)展中國家 缺數(shù)據(jù) 患病率更高，與赤足行走和不合適的鞋有關(guān) 一半的截肢見于糖尿病患者 在一些特殊人群和地區(qū)，截肢率很高 既有種族、年齡等因素 也有截肢記錄是否齊全等因素 糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的40倍，但報告的截肢率變化很大，少的5/萬例糖尿病患者，多的180/萬例糖尿病患者 發(fā)展中國家缺這方面的數(shù)據(jù) 荷蘭的截肢率已經(jīng)下降到10年前的30 瑞典、丹麥、英國、西班牙等國的截肢率也有相似的下降 截肢率下降的原因之一是糖尿病患者能夠方便地接受到專業(yè)的足病護(hù)理和治療 總的趨勢是，具有專業(yè)的糖尿病足診治中心的國家，截肢率下降6

3、0 多學(xué)科的協(xié)作，包括了足病預(yù)防 對糖尿病患者和醫(yī)護(hù)人員實施糖尿病足護(hù)理和預(yù)防的教育，包括選擇合適的鞋襪 膝以上截肢的死亡率高 截肢死亡率達(dá)10 截肢后1年內(nèi)死亡率則達(dá)到30 截肢后3年內(nèi)死亡率達(dá)到50 截肢后5年內(nèi)死亡率達(dá)到70 截肢的患者通常有多種糖尿病并發(fā)癥 為了了解我國糖尿病足的患病情況及其相關(guān)因素，于2004年由全國14所醫(yī)院協(xié)作，對糖尿病足患者進(jìn)行了調(diào)查我國部分省市糖尿病足現(xiàn)狀分析我國部分省市糖尿病足現(xiàn)狀分析 634例患者中男性366例（57.7%）、女性268(42.3%) 平均年齡65.6510.99歲70-80歲組足病患病率最高，高達(dá)37.60 糖尿病病程 115.9890.

4、33月以10-20年病程組患病率最高，達(dá)33.87 文化程度以初小和初中文化程度患病率高，分別為26.89、26.72 職業(yè)分布糖尿病足患者以離退休人員為主，占47.56 經(jīng)濟(jì)收入分析月薪500 1000元為最高，占31.28 糖尿病足患者足局部情況合并1處潰瘍?yōu)?21例，為 34.9合并2處潰瘍87例，為 13.7合并3處潰瘍78例，為 12.3376例足潰瘍患者中 皮膚表面潰瘍177例，占47.07 影響到肌肉潰瘍130例，占34.57 影響到骨組織69例，占18.45合并感染者262例、占69.7 足潰瘍患者中，壞疽者112例、占18.36足趾壞疽96例，占88.07踝部壞疽10例，占9

5、.17小腿壞疽 3例，占2.75 壞疽性質(zhì)中干性壞疽54例， 占49.09濕性壞疽26例， 占23.64混合性壞疽30例，占27.27 糖尿病足常見于老年人，尤其是文化程度低、經(jīng)濟(jì)條件差者 糖尿病足患者中一半以上合并高血壓，常合并的糖尿病微血管并發(fā)癥，依次為周圍神經(jīng)病、眼底病和腎病 足潰瘍大多為單發(fā)的表淺潰瘍，70合并感染 糖尿病足與局部神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞 WHO的定義 常見的糖尿病足病變潰瘍和壞疽表皮潰瘍皮膚全層損傷但未擴(kuò)展到真皮層深部潰瘍皮膚全層損傷并擴(kuò)展到真皮層，可能還涉及到肌肉、肌腱、骨和關(guān)節(jié)等少見的足病變 Charcot關(guān)節(jié)病和神經(jīng)性

6、水腫 病因分類：神經(jīng)性、缺血性和混合性 病情的嚴(yán)重程度分級：Wagner分級法TEXAS大學(xué)糖尿病足分類方法 糖尿病足的糖尿病足的WagnerWagner分級法分級法臨床表現(xiàn)0級-發(fā)生足潰瘍危險因素的足，目前無潰瘍1級-表面潰瘍，臨床上無感染2級-較深的潰瘍，常合并蜂窩組織炎，無膿腫或骨的感染3級-深度感染，伴有骨組織病變或膿腫4級-局限性壞疽（趾、足跟或前足背）5級-全足壞疽糖尿病足的糖尿病足的WagnerWagner分級法分級法0級 指的是有發(fā)生潰瘍高度危險因素的足足潰瘍和壞疽的高危因素足潰瘍和壞疽的高危因素 神經(jīng)病變感覺 運(yùn)動 自主 周圍血管病變 以往有足潰瘍史 足畸形，如鷹爪足、Cha

7、rcot足 并有胼胝 失明或視力嚴(yán)重減退足潰瘍和壞疽的高危因素足潰瘍和壞疽的高危因素合并腎臟病變，特別是慢性腎功能衰竭老年人，尤其是獨(dú)立生活者、不能觀察自己足的患者糖尿病知識缺乏三分之一左右65歲以上老人做不到足的自我保護(hù)在新發(fā)生足潰瘍的患者中，只有不到25%的人認(rèn)識到他們有發(fā)生足潰瘍的危險性，80%的患者未進(jìn)行過足的檢查從未接受過糖尿病教育的患者，他們的潰瘍導(dǎo)致截肢率增加兩倍 用特殊的尼龍絲檢查時，缺乏知覺糖尿病足的糖尿病足的WagnerWagner分級法分級法1 1級級 足皮膚表面潰瘍 臨床上無感染糖尿病足的糖尿病足的WagnerWagner分級法分級法2 2級級 較深的、穿透性潰瘍 常合

8、并蜂窩組織炎 無骨髓炎或深部膿腫 潰瘍部位可存在一些特殊的細(xì)菌，如厭氧菌、產(chǎn)氣桿菌糖尿病足的糖尿病足的WagnerWagner分級法分級法3 3級級 深部潰瘍 常影響到骨組織 并有深部膿腫或骨髓炎75歲老年男性患者，患有深部足感染和骨髓炎的X-線表現(xiàn)糖尿病足的糖尿病足的WagnerWagner分級法分級法4 4級級 缺血性潰瘍 局部的或足特殊部位的壞疽 壞死組織可合并感染 合并神經(jīng)病變 沒有疼痛的壞疽即提示神經(jīng)病變5 5級級 全足壞疽 大動脈阻塞起著主要作用 分類分類1、潰瘍史2、表淺潰瘍3、深及肌腱4、骨與關(guān)節(jié) 分級分級A、無感染、缺血B、感染C、缺血D、感染并缺血 結(jié)論截肢隨潰瘍的深度和分

9、期的嚴(yán)重程度而增加非感染的非缺血的潰瘍，隨訪期間無一截肢潰瘍深及骨組織，截肢率高出11倍感染和缺血并存，截肢率增加近90倍 糖尿病足的分期1期，正常的足2期，高危的足3期，潰瘍的足4期，感染的足5期，壞死的足6期，不能保留的足 診斷 尼龍單絲、痛感覺與振動覺測定、溫度覺測定 足底的壓力測定 處理 全身的 控制糖尿病、戒煙、糾正營養(yǎng)不良和貧血，等 局部的糾正足部畸形 去除胼胝 合適的鞋襪 石膏支具 創(chuàng)面的 預(yù)防足潰瘍的措施 仔細(xì)檢查雙足 典型的潰瘍發(fā)生于足的壓力承受點特別是足跟和跖骨頭。潰瘍周圍為胼胝 神經(jīng)性潰瘍者可有其他的特征性改變，如Charcot關(guān)節(jié)病、足的皮溫高等 適當(dāng)?shù)闹委煟?0%的神

10、經(jīng)性潰瘍可以愈合 處理的關(guān)鍵是要減輕原發(fā)病變造成的壓力 可以通過特殊的改變壓力的矯形鞋子或足的矯形器來達(dá)到改變患者足壓力 改善局部血液循環(huán) 加速急性糖尿病足潰瘍愈合過程 預(yù)防高危足發(fā)展為糖尿病足潰瘍 減輕由于足底壓力增加造成的疼痛 減少截肢血管堵塞與癥狀的關(guān)系血管堵塞與癥狀的關(guān)系糖尿病患者長期高血糖導(dǎo)致各種代謝異常，引起動脈硬化性血管障害血栓形成。糖尿病合并閉塞性動脈硬化癥患者，血液高凝狀態(tài)；血管中膜鈣化，導(dǎo)致血管擴(kuò)張能力下降NOV末梢：37（監(jiān)修：東京女子醫(yī)科大學(xué) 糖尿病 講師，新城孝道）高凝狀態(tài)血管擴(kuò)張能力下降血管擴(kuò)張能力下降血栓形成増強(qiáng)血栓形成増強(qiáng)高度血流障害高度血流障害高度血管壁高度血

11、管壁鈣化鈣化（ （動脈動脈硬化性変化）硬化性変化）全身血管內(nèi)膜肥厚，中膜鈣化動靜脈瘺形成紅細(xì)胞變形能力低下狹窄部 shear stress血小板機(jī)能亢進(jìn)血液凝固系異常凝固能亢進(jìn)線溶能低下糖尿病合糖尿病合并并ASOASO血栓形成増血栓形成増強(qiáng)強(qiáng)q血管壁高度障礙（動脈硬化性變化）血管壁高度障礙（動脈硬化性變化） 多見全身性的動脈內(nèi)膜高度肥厚及中膜鈣化 -血管擴(kuò)張能力降低血管擴(kuò)張能力降低q狹窄部的切應(yīng)力、紅細(xì)胞變形能力降低、動靜脈狹窄部的切應(yīng)力、紅細(xì)胞變形能力降低、動靜脈瘺的形成、血液性狀的異常瘺的形成、血液性狀的異常（凝血功能亢進(jìn)、纖溶能力下凝血功能亢進(jìn)、纖溶能力下降、血小板功能亢進(jìn)）降、血小板功

12、能亢進(jìn)） -血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài)Stary C. et Coll.:Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 1995;15:1512-1531 血管粥狀硬化的病灶 : 斑塊不對稱分布和延伸，出現(xiàn)偏心血管內(nèi)膜以及內(nèi)側(cè)動脈粥樣硬化 無規(guī)律的彈性喪失。 這是冠心病（CHD）最常見的臨床跡象。 糖尿病患者的動脈病: 因結(jié)締組織變形 (無伸縮性)和動脈中膜鈣化而導(dǎo)致血管壁增厚 彈性損失擴(kuò)散。 血管鈣化DIABETICSNON-DIABETICS髂動脈閉塞髂動脈閉塞少見少見多見多見需要髂動脈支架需要髂動脈支架少見少見多見多見需要導(dǎo)管溶栓需

13、要導(dǎo)管溶栓少見少見常需要常需要僅治療近端動脈的獲益僅治療近端動脈的獲益沒有或低沒有或低高高股深動脈成形術(shù)股深動脈成形術(shù)從不重要從不重要?？色@益?？色@益遠(yuǎn)端血管再通遠(yuǎn)端血管再通常需要常需要很少需要很少需要大型截肢的風(fēng)險大型截肢的風(fēng)險很高很高低低感染和壞死感染和壞死常見常見不常見不常見 在同時患有糖尿病和外周血管性疾病的患者中，常常會僅累及膝下動脈，并幾乎都合并神經(jīng)病變。 這些病人大多無癥狀或帶有非常輕微的癥狀（比如疲勞或機(jī)能低下），但不會出現(xiàn)明顯的跛行癥狀。 糖尿病-PAD患者病癥出現(xiàn)的較晚，通常檢查出時已經(jīng)患有肢體缺血疾病，癥狀為靜息痛、組織缺損或組織腐爛。 病變廣泛 多部位、多節(jié)段 小血管病

14、變 并有微血管病變 手術(shù)效果相對差 內(nèi)科治療為主足背動脈足背動脈脛后動脈脛后動脈腘動脈腘動脈PADPAD的臨床診斷的臨床診斷血管脈搏觸診血管脈搏觸診Magnetic Resonance Foot Protocols for Diabetic Foot Lesions Eiji Suzuki, MD, Atsunori Kashiwagi, MD, Shigehiro Morikawa Department of Medicine and Molecular Neurobiology Research CenterShiga University of Medical Science, Shig

15、a, Japan 2D TOF MRA in the calf shows three cases in diabetic patientsnormal arterial elasticity正常有彈性動脈血管正常有彈性動脈血管Intermediate中等度中等度stiffer arteries僵硬動脈血管僵硬動脈血管normal arterial elasticityintermediatestiffer arteries3D PC MRA in the foot shows three cases in diabetic patients 嚴(yán)重的缺血，或者非創(chuàng)傷性檢查發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)該行血管造

16、影 因為部分血管病變是可以治療的 根據(jù)動脈阻塞的嚴(yán)重度和范圍，采用血管成形術(shù)或遠(yuǎn)端、近端血管搭橋術(shù) 有截肢的風(fēng)險降低平面。 靜息痛(但僅表現(xiàn)在50缺血性潰瘍患者中!) J Diabetes Complications. 1998;12:96-102 潰瘍(常在疾病初期!)，甚至已經(jīng)愈合。 明顯的跛行(常缺乏 神經(jīng)病變!) Diabetes Care. 2001; 24:78-83 經(jīng)皮氧分壓較低 (TcPO2 30-50mmHg) J Vasc Surg 31, 1, 2000 加強(qiáng)血糖監(jiān)測 糖尿病足的患者并發(fā)癥多,尤其是合并神經(jīng)病變，自我感知血糖的能力很差，加強(qiáng)血糖監(jiān)測是控制病情的基本措施

17、用好胰島素 糖尿病足患者往往是病程長，病情控制差，單用口服降糖藥效果差 胰島素是促合成激素 嚴(yán)格控制好血糖 控制糖代謝用好胰島素 糾正貧血 降脂、戒煙等預(yù)防措施 抗血小板聚集藥物及血管擴(kuò)張藥物654-2、肝素、西洛他唑西洛他唑、前列腺素前列腺素E E1 1、Aspirin、潘生丁、己酮可可堿等，諾保思泰、德納等臨床新藥達(dá)到恢復(fù)部分血運(yùn)作用中藥有一定的作用治療外科及其他治療方法治療外科及其他治療方法 整體與局部的結(jié)合綜合治療 不同學(xué)科的結(jié)合多學(xué)科協(xié)作 防治結(jié)合預(yù)防為主，教育優(yōu)先 全面評估，科學(xué)經(jīng)濟(jì) 密而不疏，環(huán)環(huán)扣緊 醫(yī)患溝通，避免矛盾 因中樞或周圍神經(jīng)性疾病導(dǎo)致患者失去關(guān)節(jié)深部感覺，不能自覺調(diào)

18、整肢體的位置，使關(guān)節(jié)經(jīng)常遭受比正常大得多的沖擊、震蕩和扭轉(zhuǎn)性損傷引起的。 Charcot 關(guān)節(jié)病起病隱匿, 主要表現(xiàn)為疼痛和關(guān)節(jié)活動受限很少而關(guān)節(jié)腫脹和破壞非常明顯，關(guān)節(jié)腫脹、畸形、不穩(wěn)定和活動過度，捫之有囊性感，也可觸及活動性硬塊，局部痛覺減退和喪失，深反射消失。 Sella 等對足踝部Charcot 關(guān)節(jié)病分為五期： 0 期表現(xiàn)為局部腫脹、發(fā)熱，足部有疼痛。X-ray:陰性，99锝掃描明顯增強(qiáng)。銦和鎵掃描正常。 I期關(guān)節(jié)周圍有囊腫形成，腐蝕，局部骨質(zhì)疏松，有時出現(xiàn)淀粉化。 II期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的半脫位，通常出現(xiàn)在第2 楔狀骨和第2 跖骨之間，并向外側(cè)擴(kuò)散。 III 期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)脫位和足弓塌陷。 IV期為病變的最終階段，病變開始愈合，進(jìn)入穩(wěn)定期，X 線表現(xiàn)為骨小梁穿過關(guān)節(jié)提示成熟愈合。 可分為肥大型和萎縮型兩型。 二者主要區(qū)別在于新骨形成的多少，最常見的是以肥大型為主的混合型。 在肩、踝和膝關(guān)節(jié)主要表現(xiàn)為萎縮型關(guān)節(jié)炎改變，在肘部則萎縮和增生性改變均能見到 根據(jù)關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重但