糖尿病的診斷及分型課件

1、糖尿病的診斷及分型糖尿病的診斷及分型糖尿病的診斷及分型糖尿病的診斷及分型糖尿病的診斷及分型糖尿病的診斷及分型IFGIFG+IGTIGT7.06.17.8 11.1DM空腹血糖空腹血糖 mmol/lmmol/l負(fù)荷后負(fù)荷后2 2小時(shí)血糖小時(shí)血糖 mmol/lmmol/l糖尿病的診斷及分型糖尿病的診斷及分型* 部分患者可能需胰島素以維持生存糖尿病的診斷及分型糖尿病的診斷及分型糖尿病的診斷及分型糖尿病的診斷及分型伴糖尿病的其他遺傳綜合征伴糖尿病的其他遺傳綜合征: :Down綜合征、 Turner綜合征、Klinefeter綜合征,Wolfram綜合征、Friedrich共濟(jì)失調(diào)、Huntington

2、舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel綜合征、強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良、卟啉病、Prader-Willi綜合征及其他糖尿病的診斷及分型糖尿病的診斷及分型 糖尿病的診斷及分型糖尿病的診斷及分型+突變檢測陽性-突變檢測陰性-+ +-+-+-+糖尿病的診斷及分型糖尿病的診斷及分型特發(fā)性（特發(fā)性（1B1B型）型）酮癥起病，控制后可不需胰島素?cái)?shù)月至數(shù)年起病時(shí) HbA1c水平無明顯增高針對(duì)胰島細(xì)胞抗體陰性控制后胰島細(xì)胞功能不一定明顯減退糖尿病的診斷及分型糖尿病的診斷及分型糖尿病的診斷及分型糖尿病的診斷及分型 命名 非典型糖尿病非典型糖尿病(atypical diabetes mellitus,ADM)

3、1987年Winter提出 兼有1型和2型DM的某些特征 40歲前發(fā)病，大多肥胖，常有家族史 起病急，有DK或DKA，需用INS治療 數(shù)月或幾年后不需用INS ICA（-） 25%有IDDM易感基因（HLA-DR3或DR4）糖尿病的診斷及分型Flatbush糖尿病，DKA起病的肥胖糖尿病 1994年Banerji報(bào)道，與ADM相比發(fā)病年齡較大 HLA-DR3 或 DR4 頻率增加暴發(fā)型（fulminant) 和非暴發(fā)型 Imagawa等2000年* 特發(fā)性T1DM為過渡性診斷術(shù)語，當(dāng)其病因明確時(shí)， 該名稱終將取消糖尿病的診斷及分型有較大的異質(zhì)性，臨床表現(xiàn)有三種形式： Winter描述的ADM，

4、最常見 發(fā)病急，DK或DKA，呈典型T1DM特征 隨病程進(jìn)展，不需要INS，表現(xiàn)T2DM特征 肥胖：美國黑人46% 中國人，日本人80% 誘因：日本報(bào)告發(fā)病前過量飲用“蘇打飲料”細(xì)胞功能受損是可逆的，至少部分可恢復(fù)糖尿病的診斷及分型起病時(shí)表現(xiàn)與典型1A型并無區(qū)別 自身抗體（-） 大多不肥胖 血糖較易控制，所需INS量較1A型少 Imagawa等報(bào)道的暴發(fā)型T1DM* 不同的臨床表現(xiàn)是由遺傳因素和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果，當(dāng)1型與2型DM的易感基因或環(huán)境因素共存于一個(gè)家族，其表現(xiàn)可能兼有二者不同程度的特征，呈交叉重疊和多樣性糖尿病的診斷及分型Pinero-Pirona 等采用的特發(fā)性等采用的特發(fā)性

5、T1DM 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)典型的三多一少癥狀酮癥 陰離子間隙12 血PH 7.35 HCO3 17 尿酮 80mg/dl1. 胰島自身抗體（-），無HLA易感基因Pirero-Prona A, et al. Diabetes Care 2001,24：1014糖尿病的診斷及分型 11例中國香港例中國香港ADM臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)Tan KCB,et al. Diabetes Carre 2000,23:335糖尿病的診斷及分型 ADM，對(duì)照組，對(duì)照組，T1DM比較比較 ADM Non DM T1DMAge（years） 34.810.6 34.3 8.3 32.5 8.9BMI（kg/m2） 28

6、.6 2.3 29.3 2.0 22.6 2.3Duration of diabetes（years） 4（2-13） _ 4（2-14）HbA1C（%） 7.1 2.3 5.8 0.5 8.9 2.2Tan KCB,et al.Diabetes Care 2000,23：335糖尿病的診斷及分型糖尿病的診斷及分型糖尿病的診斷及分型糖尿病的診斷及分型糖尿病的診斷及分型糖尿病的診斷及分型1 型糖尿病(type 1 diabetes mellitus) 免疫性(immune-mediated) 非免疫性(non-immune-mediated) 暴發(fā)型(fulminant) 慢性型(chronic

7、) 緩慢進(jìn)展型(slowly progressive) 日本日本 T1DM的新分類（草案）的新分類（草案） Imagawa, et al糖尿病的診斷及分型糖尿病的診斷及分型 糖尿病特征性癥狀出現(xiàn)至DK或DKA約數(shù)周 發(fā)病時(shí)HbA1c明顯上升(8.5% ) 發(fā)病時(shí)胰酶不升高 發(fā)病時(shí)仍殘存胰島素分泌功能(尿C肽10g/日) 發(fā)病時(shí)DKA不是必發(fā)ICA、GADA、IAA、IA-2抗體等陽性 發(fā)病后細(xì)胞功能減退在進(jìn)展 發(fā)病后血糖逐漸難以控制 糖尿病的診斷及分型約占約占T1DMT1DM的的30%30%病因不明病因不明病理學(xué)特征病理學(xué)特征 細(xì)胞顯著減少（正常的細(xì)胞顯著減少（正常的20%20%以下）以下）

8、無胰島炎及無胰島炎及MHC Class IMHC Class I抗原表達(dá)增強(qiáng)抗原表達(dá)增強(qiáng) 胰外分泌腺也無淋巴細(xì)胞浸潤胰外分泌腺也無淋巴細(xì)胞浸潤臨床特征臨床特征 類似自身免疫性類似自身免疫性 典型病例血糖控制比較容易典型病例血糖控制比較容易 糖尿病的診斷及分型約占約占T1DMT1DM的的10%10%，最少見的類型，最少見的類型病理學(xué)特征：病理學(xué)特征： 細(xì)胞幾乎完全消失細(xì)胞幾乎完全消失( (正常的正常的5%5%以下以下) ) 無胰島炎及無胰島炎及MHC class IMHC class I抗原表達(dá)增強(qiáng)抗原表達(dá)增強(qiáng) 胰外分泌組織淋巴細(xì)胞浸潤胰外分泌組織淋巴細(xì)胞浸潤臨床特征：臨床特征： 發(fā)病至診斷的時(shí)

9、間僅數(shù)日發(fā)病至診斷的時(shí)間僅數(shù)日 發(fā)病時(shí)發(fā)病時(shí)HbA1cHbA1c正?；騼H輕微上升正?；騼H輕微上升( (8.5%)8.5%) ICA ICA、GADAGADA等自身抗體等自身抗體( ( ) ) 尿尿C C肽肽1010 g/g/日日 糖尿病的診斷及分型病例病例 M 57M 57歲歲主訴主訴 三多癥狀三多癥狀現(xiàn)病史現(xiàn)病史 1997 1997，3 3月月 體檢時(shí)尿糖（體檢時(shí)尿糖（- -） 1997 1997，8 8月月9 9日日 三多癥狀，乏力三多癥狀，乏力 8 8月月1111日日 癥狀加重來診癥狀加重來診, , BG811mg/dl,BG811mg/dl, 尿酮尿酮+，血，血PH 7.219PH 7

10、.219實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 HbAHbA1C1C 6.5% 6.5% 胰淀粉酶胰淀粉酶15321532U/LU/L彈性蛋白酶彈性蛋白酶16541654U/LU/L 尿尿C C肽肽6.56.5ug/dug/d ICA,GADA,IAA,IA-2A ICA,GADA,IAA,IA-2A均（均（- -） 腹部超聲：無異常腹部超聲：無異常經(jīng)過經(jīng)過 用胰島素治療，半年后仍強(qiáng)化胰島素治療用胰島素治療，半年后仍強(qiáng)化胰島素治療典型暴發(fā)性典型暴發(fā)性1型型DM舉例舉例糖尿病的診斷及分型1. DMDM癥狀出現(xiàn)后癥狀出現(xiàn)后1 1周左右發(fā)生周左右發(fā)生DKDK或或DKADKA2. 2. 尿尿C C肽肽1010 g/g/

11、日或日或 胰高糖素負(fù)荷胰高糖素負(fù)荷 前前 血血C C肽肽0.30.3ng/mlng/ml， 后后 血血C C肽肽0.50.5ng/mlng/ml，或或 餐后餐后2 2h h血血C C肽肽0.50.5ng/mlng/ml；3. 3. 初診時(shí)初診時(shí)HbA1cHbA1c8.5%8.5%。此型病因不明，部分病例與皰疹病毒感染及妊娠相此型病因不明，部分病例與皰疹病毒感染及妊娠相關(guān)關(guān)糖尿病的診斷及分型 急性發(fā)病急性發(fā)病T1DM 3個(gè)亞型：個(gè)亞型： 臨臨 床床 特特 征征 及及 病病 理理 學(xué)學(xué) 比比 較較 非自身免疫性 自身免疫性 慢性型 暴發(fā)型 發(fā)病時(shí)胰組織學(xué) 胰島炎 MHC class I 抗原表達(dá)升

12、高 胰外分泌腺淋巴細(xì)胞浸潤 有癥狀至診斷時(shí)間 數(shù)周 數(shù)周 數(shù)日 發(fā)病時(shí) HbA1C (8.5) (8.5) (8.5) 發(fā)病時(shí)胰酶升高 無 無 有 發(fā)病時(shí)尿 C 肽(g/day) 10 10 10 發(fā)病時(shí) DKA 必發(fā) ICA、 GADA (有時(shí)) (有時(shí)) 發(fā)病后進(jìn)行性 細(xì)胞損害 有 無緩慢 發(fā)病時(shí)破壞 控制情況 比較容易困難 較易 困難 發(fā)生率 約 60% 約 30% 約 10% 發(fā)病機(jī)制 自身免疫 不明 不明 糖尿病的診斷及分型糖尿病的診斷及分型糖尿病的診斷及分型糖尿病的診斷及分型糖尿病的診斷及分型糖尿病的診斷及分型1. 1. 成人以成人以T2DMT2DM方式起病和治療，幾年后方式起病和

13、治療，幾年后 細(xì)胞細(xì)胞 功能逐漸減退，最終需要用胰島素功能逐漸減退，最終需要用胰島素2. 2. GADA GADA、ICAICA、IAAIAA、IA-2AIA-2A等胰島自身抗體陽性等胰島自身抗體陽性 3. 3. 胰腺病理：胰腺病理： 細(xì)胞尚有部分保存細(xì)胞尚有部分保存( (正常的正常的 10% 10%左右左右) ) 胰島內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤極為罕見胰島內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤極為罕見胰外分泌腺組織顯著萎縮胰外分泌腺組織顯著萎縮在外分泌腺周圍常有在外分泌腺周圍常有CD8(+)CD8(+)淋巴細(xì)胞浸潤淋巴細(xì)胞浸潤4. 4. 胰管造影：慢性胰腺炎樣胰管改變胰管造影：慢性胰腺炎樣胰管改變糖尿病的診斷及分型5. 5.

14、HLA HLA：據(jù)北大人民醫(yī)院報(bào)告據(jù)北大人民醫(yī)院報(bào)告 DQA1 DQA1* *03010301，05010501 DQB1 DQB1* *02010201 可能為成人發(fā)病可能為成人發(fā)病T1DMT1DM和和LADALADA共同的易感基因共同的易感基因 DQB1 DQB1* *03010301等位基因與等位基因與LADALADA顯著相關(guān)顯著相關(guān) DQB1 DQB1* *03020302等位基因與等位基因與T1DMT1DM顯著相關(guān)顯著相關(guān) 不同的易感基因可能是決定患者起病急緩的因素不同的易感基因可能是決定患者起病急緩的因素 DQA1 DQA1* *01040104、02010201 DQB1 DQB

15、1* *06010601 可能為其保護(hù)性基因?？赡転槠浔Ｗo(hù)性基因。 等位基因與LADAT1DM顯著正相關(guān)等位基因與LADA顯著負(fù)相關(guān)糖尿病的診斷及分型 DQ DQ 鏈鏈52-52-Arg(+)Arg(+)純合子基因型純合子基因型T1DMT1DMDQ DQ 鏈鏈57-57-Asp(-)Asp(-)純合子基因型純合子基因型LADA LADA 顯著相關(guān)，具易感性；顯著相關(guān)，具易感性； DQ DQ 鏈鏈52-52-Arg(-)Arg(-)純合子基因型純合子基因型DQ DQ 鏈鏈57-57-Asp(+)Asp(+)純合子基因型純合子基因型 顯著負(fù)相關(guān)，具抵抗性。顯著負(fù)相關(guān)，具抵抗性。 與與T1DMLAD

16、A糖尿病的診斷及分型Antibody Cases(n) Positive(n) Prevalence(% ) CPH-Ab 104 6 5.7 GAD-Ab 104 16 15.4 IA2-Ab 104 3 2.9 IAA 43 1 2.3 All CPH-Ab(+) cases: GAD-Ab(-), IAA(-), IA2(-)T2DM中胰島自身抗體中胰島自身抗體糖尿病的診斷及分型CPH CPH (Carboxypeptidase H)(Carboxypeptidase H)即羧肽酶即羧肽酶H H，分子分子量量5252KDKD，136AA136AA組成，是裂解胰島素原羧組成，是裂解胰島素原

17、羧基端的酶，同胰島素一起分泌出來?；说拿?，同胰島素一起分泌出來。CPH-ACPH-A在小兒在小兒T1DMT1DM中缺乏敏感性和特異性，中缺乏敏感性和特異性，但在年長的但在年長的T2DMT2DM中結(jié)合中結(jié)合GADAGADA確實(shí)能夠增確實(shí)能夠增加加LADALADA的診斷率。的診斷率。糖尿病的診斷及分型 CPH-Ab(%) GAD-Ab T2DM 30/545(5.5) 53/545(9.7) T1DM 0/85(0)* 正常對(duì)照組 1/123(0.8)* * 與與T2DMT2DM比較，比較，p0.05p0.05； 與與GAD-AbGAD-Ab比較，比較，p0.05p0.05CPH-Ab(+)CP

18、H-Ab(+)的的3030例中只有例中只有1 1例例GAD-Ab(+)GAD-Ab(+)糖尿病的診斷及分型Fig. 各國各國T2DM及健康人中及健康人中GADA陽性頻度陽性頻度22.312.09.09.03.01.711.51.11.63.80.51.00.05.010.015.020.025.0南意大利美國芬蘭印度日本韓國GAD抗體陽性T2DMGAD抗體陽性健康人糖尿病的診斷及分型Diabetes Care 2003, 26: 452-457 LADA (n=54) T2DM (n=190) P 值 年齡 59.0(47.5-67.0) 63.0(53.0-72) 0.089 性別(M/F) 25/29 103/87 NS 病程(年) 4.0(1.0-9.5) 8.0(3.0-15.5) 0.0005 FCP(nmol/L) 0.53(0.24-1.40) 1.23(0.7-2.55) 0.0226 FCP, 1-10 年內(nèi) 0.34(0.21-1.87) 0.68(0.41-1.02) FCP, 10 年后 0.40(0.16-1.17) 0.54(0.4-0.82) BMI