視網(wǎng)膜脫離診斷程序

1、 視網(wǎng)膜脫離診斷程序?qū)τ谕蝗怀霈F(xiàn)視力急劇下降、視野缺損的患者均需要排除視網(wǎng)膜脫離、玻璃體積血的可能性。對(duì)于大多數(shù)RD患者均有明顯主訴，特征性主訴為：“眼前固定實(shí)質(zhì)黑影遮擋”，“突然大量漂浮物”“固定視野閃光感”“視物變形”等，也有少數(shù)是通過(guò)體檢發(fā)現(xiàn)，此類患者一般為下方視網(wǎng)膜脫離或是周邊小范圍視網(wǎng)膜脫離，并且均較輕。非孔源性RD（滲出性、牽拉性）一般進(jìn)展較慢，不能說(shuō)出明確的發(fā)病時(shí)間，隨著病情進(jìn)展逐漸出現(xiàn)“視物變形”“閃光感”“固定實(shí)質(zhì)黑影”等特征性主訴。病史：如果患者有危險(xiǎn)因素，如：高度近視，年齡較大，對(duì)側(cè)眼出現(xiàn)過(guò)視網(wǎng)膜脫離、近期行白內(nèi)障手術(shù)等，并且出現(xiàn)中心視力下降、視物變形、閃光感甚至中重度視

2、野缺損，RD的可能性非常大。對(duì)于近期突然出現(xiàn)嚴(yán)重的“飛蚊癥”一般為玻璃體后脫離患者，此類患者應(yīng)該仔細(xì)檢查眼底情況，少數(shù)會(huì)因?yàn)椴Ａw與視網(wǎng)膜粘連過(guò)緊出現(xiàn)牽拉視網(wǎng)膜出血，個(gè)別會(huì)出現(xiàn)視網(wǎng)膜大血管牽拉斷裂而造成玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離。眼前大量小片狀漂浮物出現(xiàn)往往提示視網(wǎng)膜出血，也是RD的高危因素，需要仔細(xì)檢查眼底。一般眼底檢查均為雙側(cè)性，不能只檢查患眼。對(duì)于病程較長(zhǎng)糖尿病患者，建議每半年之內(nèi)散瞳查眼底，如果出現(xiàn)非灌注區(qū)就需要眼底激光治療，以緩解視網(wǎng)膜缺血引起的新生血管，減少造成玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離的危險(xiǎn)。眼科檢查：對(duì)于眼科檢查，最重要的是：視力評(píng)估、裂隙燈及間接檢眼鏡下玻璃體視網(wǎng)膜檢查。對(duì)于所有RD

3、患者均需要仔細(xì)檢查雙眼中央及周邊視網(wǎng)膜。眼底檢查法由于眼球前房屈光介質(zhì)透明，就使的很多時(shí)候我們能夠通過(guò)一定儀器看到眼底情況，給臨床診斷、治療提供良好條件，檢查眼底一般應(yīng)用的方法有裂隙燈顯微鏡、直接檢眼鏡、間接檢眼鏡等工具，另外影像學(xué)的檢查大多數(shù)時(shí)候也非常有必要，如：眼科B超、眼底視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜熒光造影、OCT、UBM等。我國(guó)目前不少眼科醫(yī)師仍只用直接檢眼鏡，但是國(guó)外及大的眼科部門已經(jīng)普及間接檢眼鏡以及裂隙燈+前置鏡來(lái)代替直接檢眼鏡，這是一種趨勢(shì)。目前推薦的眼底檢查方法：先檢查健眼然后患眼；先用裂隙燈檢查外眼，然后+78D（或+60D、+90D）檢查黃斑部；間接檢眼鏡檢查周邊眼底、視盤、血管走行、

4、再查黃斑部。由于間接檢眼鏡亮度高，剛開始檢查時(shí)患者沒(méi)有很好明適應(yīng)，直接檢查后極部眼底會(huì)致使患者無(wú)法忍受（特別是黃斑部正常的患者及年輕患者），要先讓患者向一側(cè)看，檢查周邊視網(wǎng)膜，給患者一明適應(yīng)時(shí)間，最后在掃黃斑區(qū)，檢查就能很好進(jìn)行了；如果仍無(wú)法判斷具體原因或是病變靠近鋸齒緣，應(yīng)用三面鏡詳細(xì)檢查?？自葱訰D：對(duì)于孔源性RD患者，對(duì)重要的是尋找裂孔、封閉裂孔。采用間接檢眼鏡結(jié)合鞏膜壓迫法以及三面鏡，術(shù)前視網(wǎng)膜裂孔發(fā)現(xiàn)率可達(dá)90%以上。不能僅僅滿足于發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，或是找到裂孔，要找到所有裂孔，許多患者裂孔不止一個(gè)。遺漏1個(gè)裂孔就會(huì)導(dǎo)致手術(shù)的全部失敗。每個(gè)病例都應(yīng)記錄視網(wǎng)膜裂孔的數(shù)目、大小、形態(tài)、分布

5、以及視網(wǎng)膜玻璃體情況。對(duì)于有玻璃體增值患者還需判斷玻璃體視網(wǎng)膜增殖性病變（PVR）的級(jí)別，以選擇治療方案。一般，對(duì)于PVR B級(jí)以內(nèi)的患者可以選擇外路視網(wǎng)膜手術(shù)，如：鞏膜外加壓或環(huán)扎手術(shù)，而對(duì)于C及以上的患者外路手術(shù)很難成功，行玻璃體手術(shù)視網(wǎng)膜復(fù)位率較高。對(duì)于玻璃體積血的RD患者，術(shù)前應(yīng)該行眼科B超檢查，判斷視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜及玻璃體的關(guān)系，制定詳盡的治療方案，一般行內(nèi)路手術(shù)，術(shù)中視病情選擇眼內(nèi)填充物（空氣、長(zhǎng)效氣體、硅油等）。圖3 左為孔源性RD示意圖，右顯示變性區(qū)內(nèi)視網(wǎng)膜裂孔 表1  伴PVR的視網(wǎng)膜脫離的分級(jí) (Retina Society Terminology Committee, 1983, USA)表2  PVR分級(jí)(1991)表3  C級(jí)PVR的收縮類型 (1991)滲出性RD：視網(wǎng)膜下液雖患者頭部體位而流動(dòng)，一般積聚在下方。視網(wǎng)膜表明平滑，沒(méi)有固定皺褶或不聯(lián)系區(qū)域。對(duì)于發(fā)病緩慢的病例，視網(wǎng)膜下液非常粘稠，在檢查患者過(guò)程中建議讓患者輕度擺頭，以觀察視網(wǎng)膜下液流動(dòng)情況。圖4 滲出性RD，本患者為Behcet患者眼底，可見視網(wǎng)膜高度隆起，累及視盤及黃斑區(qū)，未見裂孔牽拉性RD：脫離的視網(wǎng)膜形態(tài)往往是凹形，而不像上兩類RD為凸形。與其他類型RD相比較，牽