小兒抗生素的序貫療法

1、    小兒抗生素的序貫療法韓效 偉呂菁273100山東曲阜市人民醫(yī)院【關(guān)鍵詞】小兒呼吸道感染抗生素序貫療法近年來，對(duì)于兒科呼吸道感染性疾病，采用抗生素序貫療法，即急性期或住院期間采用靜脈給藥，病情穩(wěn)定或出院后改為口服用藥，以達(dá)到鞏固疾療效、清除致病菌的目的，已廣泛應(yīng)用于臨床13。但目前存在治療不規(guī)范、抗生素選擇不恰當(dāng)?shù)葐栴}，現(xiàn)就小兒抗生素的序貫療法的諸多問題做一概述。背景：兒科細(xì)菌感染發(fā)生率遠(yuǎn)較成人為高，使抗生素的應(yīng)用日益增加，造成患兒家長(zhǎng)的負(fù)擔(dān)過重，同時(shí)靜脈補(bǔ)液較久也增加了患兒痛苦。事實(shí)上，除深部組織感染如細(xì)菌性腦膜炎、骨髓炎及深部膿腫外，口服抗生素

2、能進(jìn)入大部分組織達(dá)到一定濃度，控制炎癥。2001年“小兒急性呼吸道感染抗生素合理應(yīng)用指南”的制定1，對(duì)如何合理應(yīng)用抗生素、減少細(xì)菌耐藥率及抗生素不良反應(yīng)、降低小兒病死率均起了積極作用。實(shí)施和推廣抗生素的序貫治療，成為十分現(xiàn)實(shí)的選擇。定義：序貫療法(Sepuential therapy)的定義為同一種藥物劑型的轉(zhuǎn)換，即同一種藥物的給藥途徑在療程中從靜脈改為口服，但前提是口服制劑有較高的生物利用度(>50%)及有效性，并且患者的胃腸功能良好，能夠吸收和耐受口服藥物。轉(zhuǎn)換療法(switch therapy)也屬于序貫療法的范疇，其定義為作用相近的不同種藥物之間的轉(zhuǎn)換。依據(jù)：在感染早期階段，感染

3、部位的細(xì)菌大量繁殖，細(xì)菌數(shù)量多，炎癥反應(yīng)也劇烈，因此靜脈給藥能使藥物迅速到達(dá)感染部位，并在感染部位達(dá)到最低抑菌濃度(MIC)，以控制細(xì)菌生長(zhǎng)，有效地殺菌。當(dāng)病情改善及穩(wěn)定后，給口服治療量的藥物可維持血藥濃度>MIC，維持炎癥部位的藥物濃度，繼續(xù)起到殺菌作用。臨床標(biāo)準(zhǔn)：20世紀(jì)80年代，McCracken提出SAT改為口服用藥途徑的標(biāo)準(zhǔn)2：體溫正常至少24小時(shí);與感染相關(guān)的癥狀及體征以得到改善及控制;不存在感染的合并癥和并發(fā)癥;無細(xì)菌耐藥的高危因素;外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類已恢復(fù)正常，C-反應(yīng)蛋白正常;無胃腸吸收障礙，包括嘔吐及腹瀉等;對(duì)換用的抗生素?zé)o過敏等禁忌癥?？傊純阂褵o理由繼續(xù)靜脈

4、滴注及肌肉注射抗生素。國內(nèi)陸權(quán)教授認(rèn)為3肺炎患兒SAT的轉(zhuǎn)換標(biāo)準(zhǔn)可簡(jiǎn)化為兩條，即體溫正常，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常;而呼吸道癥狀不可能在2天內(nèi)消失，胸部X線作為SAT的臨床標(biāo)準(zhǔn)是不敏感的，因?yàn)榉窝椎男仄蛰^臨床征象的改善遠(yuǎn)遠(yuǎn)滯后。各類抗感染藥物在SAT中的地位：臨床上可用于抗感染的藥物很多，但并非所有藥物均可作為SAT?？商峁㏒AT的藥物必須是具有良好的生物利用度(>50%)，在感染部位能達(dá)到有效地藥物濃度，并與靜脈制劑有相同的抗菌譜及抗菌活性以及相同的臨床療效，且患兒具有很好的耐受性和依從性。呼吸道感染患兒SAT所選用的抗生素以-內(nèi)酰胺類抗生素最多，尤其是頭孢菌素，其次是大環(huán)內(nèi)酯類抗生素

5、。從安全性出發(fā)，不推薦使用氨基糖甙類(6歲以下禁用，6歲以上慎用)。喹諾酮類目前不推薦用于18歲以下的兒童4，5。SAT的優(yōu)點(diǎn)：可以節(jié)省醫(yī)療資源，縮短患兒住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕患兒家庭負(fù)擔(dān);可減少院內(nèi)感染的發(fā)生率;可減少靜脈注射局部感染，特別是血栓性靜脈炎的發(fā)生;早停靜脈注射減輕患兒痛苦，使患兒保持好心情，提高生活質(zhì)量;符合抗生素的合理應(yīng)用原則，減少細(xì)菌耐藥及抗生素不良反應(yīng)的發(fā)生。SAT的注意事項(xiàng)：必須在最正確的時(shí)間選擇適當(dāng)?shù)幕颊邔?shí)施SAT：SAT并非適用于所有患者，所以要選擇正確的適應(yīng)癥;另外，對(duì)轉(zhuǎn)換時(shí)間的安全性及有效性也應(yīng)進(jìn)行確認(rèn)。必須選擇恰當(dāng)?shù)目诜┬停寒?dāng)從靜脈治療轉(zhuǎn)換為口服給藥時(shí)

6、，理想的口服制劑是相同的抗生素。前提是病原學(xué)檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)臨床醫(yī)生選擇抗菌藥物。必須考慮到抗菌藥物與其他藥物或食物之間的相互作用。必須考慮藥物的作用特點(diǎn)使用該類藥物時(shí)，既要考慮藥物的MIC和持效時(shí)間，又要考慮到抗生素后效應(yīng)(PAE)。SAT的潛在缺點(diǎn)：如果初始靜脈治療轉(zhuǎn)換過早、或轉(zhuǎn)換為不恰當(dāng)?shù)目诜苿?、或患者的依從性差、或藥物及食物的相互作用減少口服制劑的吸收，則可能導(dǎo)致臨床治療失敗。SAT有可能導(dǎo)致抗菌藥物療程不必要延長(zhǎng)，如靜脈給藥已經(jīng)治愈的感染或臨床醫(yī)生對(duì)口服治療缺乏信心時(shí)易于發(fā)生。如何推廣實(shí)施SAT：SAT的推廣普及首先要需要臨床醫(yī)生對(duì)其有正確認(rèn)識(shí)和贊同，其次是必須加強(qiáng)教育，使患兒及

7、家長(zhǎng)接受這一理念。要提倡小兒抗生素的合理應(yīng)用，積極實(shí)施和推廣SAT是一個(gè)十分現(xiàn)實(shí)的選擇。選擇抗生素時(shí)要全面考慮患兒的感染情況、生理狀態(tài)、病理狀態(tài)，合理選用藥物的品種、使用劑量、用藥時(shí)間以及給藥途徑。有效控制感染，減少藥物不良反應(yīng)，防止人體內(nèi)菌群失調(diào)，減少耐藥性的產(chǎn)生。合理使用抗生素對(duì)病情的轉(zhuǎn)歸，患兒的健康成長(zhǎng)至關(guān)重要。當(dāng)前抗生素濫用情況非常嚴(yán)重，引起很多不良反應(yīng)，細(xì)菌耐藥性也大大增加?？股氐牟缓侠硎褂靡褟V泛受到社會(huì)的關(guān)注。參考文獻(xiàn)2McCracken GH.New era for orally administered antibiotics:use of seqential parenteraloral antibiotic therapy for serious infectious diseases of infants and childrenJ.Pediatric Infect Dis J,1987,6:951.3陸權(quán).兒童急性呼吸道感染的抗生素序貫療法J.中國實(shí)用兒科雜志,2003,18(4):197.4Mandell LA.