運(yùn)用PDCA循環(huán)降低危急值管理缺陷1

1、運(yùn)用PDCA循環(huán)降低危急值管理缺陷率 荊門市第一人民醫(yī)院消化I科 劉坤背景：醫(yī)療服務(wù)所面臨的重大問(wèn)題是醫(yī)療安全與患者安全?！拔＜敝祱?bào)告制度”管理是各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療質(zhì)量保障患者安全的主要內(nèi)容之一。 美國(guó) Lundberg于1972 年最早提出危急值的概念， 根據(jù)實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果異?？杉磿r(shí)或先于患者臨床癥狀判斷病情，為臨床醫(yī)生診治提供重要信息，從而贏得更充分的時(shí)間做到有的放矢，進(jìn)行及時(shí)有效的治療。 通過(guò)檢驗(yàn)檢查化驗(yàn)單報(bào)告流程的重組與再造，保障患者化驗(yàn)單報(bào)告值在最短的時(shí)間內(nèi)對(duì)臨床醫(yī)生的診治發(fā)揮最大效能。2016年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委頒布的醫(yī)療質(zhì)量管理辦法中也明確將“危急值報(bào)告制度”作為18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核

2、心制度之一，要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守。三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則和 醫(yī)療質(zhì)量管理辦法 均提及PDCA 循環(huán)質(zhì)量管理工具，適用于醫(yī)院質(zhì)量、服務(wù)、安全管理等持續(xù)改進(jìn)。1、 計(jì)劃（Plan）（1） 確定主題 ： 運(yùn)用PDCA循環(huán)降低危急值管理缺陷率（2） 成立PDCA質(zhì)量改進(jìn)小組： 科主任為組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，由臨床醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技科室等部門人員組成。（三）制訂活動(dòng)計(jì)劃：運(yùn)用PDCA循環(huán)降低臨床危急值管理缺陷率活動(dòng)計(jì)劃表 見(jiàn)表1表1 WHAT WHEN WHO HOW 十月十一月十二月負(fù)責(zé)人管理工具1周 2周 3周 4周 1 周 2 周 3周 4周 1周 2周 3周 4周 P 主題選定 劉坤 頭腦

3、風(fēng)暴法活動(dòng)計(jì)劃擬定 全厚菊甘特圖現(xiàn)狀把握 劉長(zhǎng)青 查檢表目標(biāo)設(shè)定 劉長(zhǎng)青 柱狀圖、柏拉圖原因分析 湯順玉 魚(yú)骨圖對(duì)策擬定 湯順玉 頭腦風(fēng)暴法D 對(duì)策實(shí)施檢討 湯順玉 PDCA C 效果確認(rèn) 湯順玉 柱狀圖、柏拉圖A 標(biāo)準(zhǔn)化 湯順玉 流程圖總結(jié)改進(jìn) 劉長(zhǎng)青 頭腦風(fēng)暴法發(fā)表整理全厚菊 (4) 現(xiàn)狀分析：對(duì)“危急值報(bào)告制度”管理現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查分析。回顧分析2016年 7-9月24例危急值管理問(wèn)題主要包括以下方面：危急值登記不規(guī)范，登記內(nèi)容不全，缺項(xiàng)漏項(xiàng)常見(jiàn)，無(wú)法將責(zé)任明確到人4例醫(yī)技科室漏報(bào)3例; 護(hù)士通知不及時(shí)或不規(guī)范2例；醫(yī)生處理不及時(shí)5例；或者處理后病程記錄不及時(shí)記錄或不記錄10例。2016年7

4、-9月危急值管理問(wèn)題餅圖分析 見(jiàn)圖1 2016年9-12月危急值管理不良事件查檢表 表2不良項(xiàng)目數(shù) 例次 占比（%） 累計(jì)百分比（%） 記錄不及時(shí) 10 41.67% 41.67% 醫(yī)生處理不及時(shí) 5 20.83% 62.5% 危急值登記不規(guī)范 4 16.67% 79.17% 醫(yī)技科室漏報(bào) 3 12.50% 91.67% 護(hù)士通知不及時(shí) 2 8.33% 100% 合計(jì) 24 100% 2016年9-12月危急值管理不良事件柏拉圖 圖2（5） 根據(jù)目標(biāo)值計(jì)算公式：目標(biāo)值：由原來(lái)的24例下降到9例。下降幅度62.5%。1、目標(biāo)值 = 現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×改善能力） =2

5、4-（24×80% ×80%） = 9 2、 通過(guò)本次PDCA專項(xiàng)改進(jìn)，力爭(zhēng)將危急值管理缺陷由改善前的 24例下降至9例。改善前和目標(biāo)值對(duì)比分析圖 見(jiàn)圖3（6） 危急值處理缺陷原因分析：（魚(yú)骨圖4）（七）對(duì)策 問(wèn)題點(diǎn) 改進(jìn)對(duì)策責(zé)任人 時(shí)間 醫(yī)務(wù)人員危急值制度知曉率低 1、科室組織危急值相關(guān)知識(shí)培訓(xùn) 2、利用晨會(huì)提問(wèn)、抽查考核等多種形式對(duì)全科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行考核，促進(jìn)人人掌握 3、針對(duì)個(gè)別掌握不足的人員一對(duì)一指導(dǎo) 全厚菊 2016年10月 質(zhì)控組未履行職責(zé) 1、科主任、護(hù)士長(zhǎng)為科室管理的第一責(zé)任人，明確相關(guān)人員職責(zé) 2、科主任、護(hù)士長(zhǎng)不定期檢查危急值報(bào)告本、醫(yī)生病程記錄及護(hù)士記錄

6、單，若有遺漏則對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行科室通報(bào)批評(píng)及經(jīng)濟(jì)處罰 劉坤 2016年10月 醫(yī)技科室報(bào)告不及時(shí) 1、與醫(yī)技科室溝通 2、醫(yī)技科室嚴(yán)格按照相關(guān)要求及時(shí)、準(zhǔn)確報(bào)告危急值 劉長(zhǎng)青 2016年10月 2、 執(zhí)行階段（Do） 質(zhì)控小組組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)，明確“危急值”相關(guān)項(xiàng)目和范圍，完善“危急值報(bào)告制度”及危急值報(bào)告流程，明確相關(guān)人員職責(zé)。醫(yī)技科室發(fā)現(xiàn)危急值，核查準(zhǔn)確度，明確危急值后立即電話通知科室護(hù)士并登記，科室護(hù)士復(fù)術(shù)后詳細(xì)記錄于危急值本中并立即通知當(dāng)班醫(yī)生，醫(yī)生簽字確認(rèn)，查看病人及電腦系統(tǒng)相關(guān)檢查結(jié)果，判斷危急值的真實(shí)性，保證信息傳遞的絕對(duì)準(zhǔn)確。根據(jù)病人病情及時(shí)采取救治措施或下達(dá)復(fù)查醫(yī)囑，報(bào)告上級(jí)醫(yī)師

7、或科主任，告知護(hù)士立即執(zhí)行，并在當(dāng)班完成危急值病程記錄。全院統(tǒng)一排版危急值登記表，內(nèi)容有：登記時(shí)間、床號(hào)、患者姓名、性別、住院號(hào)、危急值內(nèi)容和結(jié)果、報(bào)告者姓名、報(bào)告時(shí)間、登記者姓名、醫(yī)生確認(rèn)后簽名。做到有據(jù)可查，提高責(zé)任心，減少潛在的醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)患糾紛各科室科主任、護(hù)士長(zhǎng)組織科室培訓(xùn)學(xué)習(xí)，明確各自職責(zé)。定期查看危急值登記本，督查漏記漏簽情況。保證醫(yī)護(hù)工作人員規(guī)范掌握危急值報(bào)告制度流程，增進(jìn)危急值意識(shí)，提高處理危急病變的醫(yī)療護(hù)理業(yè)務(wù)水平。3、 檢查階段（Check) 不定期抽查科室醫(yī)護(hù)人員，總計(jì)抽查 40人次，考核醫(yī)護(hù)人員危急值報(bào)告制度和流程的知曉率，由原來(lái)的 40%提升到 100%。 10-12月危急值漏報(bào)漏記例數(shù)為1例，登記不規(guī)范1例，病程記錄未記錄 2例 ，醫(yī)生處理不及時(shí)1例，共5例，達(dá)到目標(biāo)值。改善前后危急值管理問(wèn)題餅圖對(duì)比 見(jiàn)圖5改善前后危急值管理問(wèn)題柏拉圖對(duì)比 見(jiàn)圖64、 處理階段（Action） 10-12月危急值漏報(bào)漏記例數(shù)為1例，登記不規(guī)范