卵巢癌新版分期解讀及NCCN指南

1、編輯ppt卵巢癌新版分期解讀及NCCN指南更新腫瘤內(nèi)科一病區(qū)編輯pptFIGO2013版卵巢癌分期國 際 婦 產(chǎn) 科 聯(lián) 盟 (International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)2013年5月發(fā)布了FIGO2013卵巢癌、輸卵管癌、腹膜癌分期，將三種苗勒管腫瘤統(tǒng)一分期。編輯ppt編輯ppt編輯pptI期手術(shù)導(dǎo)致的腫瘤破裂和腫瘤在手術(shù)前已自發(fā)穿破，兩者處于腫瘤不同的發(fā)展階段，后者的預(yù)后明顯較差。多因素分析發(fā)現(xiàn)，包膜破裂和腹腔沖洗液陽性是提示無瘤生存期縮短的獨立預(yù)后因素。對于腹腔沖洗液陽性是否比包膜破裂更嚴(yán)重?或相同?顯然目前尚無

2、足夠的證據(jù)區(qū)分。一些報道還認(rèn)為，透明細胞癌破裂風(fēng)險較高，故通常需要提高分期。2016版指南：透明細胞癌均按G 3 處理編輯pptII期取消了舊分期中的C，以及A、B中的腹水或腹腔沖洗液中未找到惡性細胞。乙狀結(jié)腸位于盆腔，如果只有乙狀結(jié)腸(表面）受累，分期仍為期；如果腫瘤通過腸壁侵襲至腸道粘膜，則應(yīng)升級至B 期。編輯pptIII期期的變化最大，新分期將基于單純腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移由舊分期的C期改為A1期。即新分期A1僅限于腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時根據(jù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的大小分為兩個亞期：A1()轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大直徑1cm；A1 ()轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大直徑1cm。新A2為顯微鏡下盆腔外腹膜受累，伴或不伴腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

3、移。以2cm為界，病灶最大直徑2cm 為新B期，2cm新c期，而這種劃分方式并無循證依據(jù)證明其合理性由于舊分期C期中只有腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而不伴腹腔轉(zhuǎn)移的患者生存期要比C期中伴有腹腔轉(zhuǎn)移者要好很多，因此，新分期通過重新劃分A期來強調(diào)此點。編輯pptIV期胸腔積液中發(fā)現(xiàn)癌細胞定為A期；將腹腔外器官實質(zhì)轉(zhuǎn)移(包括肝實質(zhì)轉(zhuǎn)移和腹股溝淋巴結(jié)和腹腔外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)定為B期。爭議：腎血管水平以上的陽性淋巴結(jié)應(yīng)歸于期還是期？編輯pptNCCN指南更新要點基于2016.V1卵巢癌、輸卵管癌和原發(fā)性腹膜癌臨床實踐指南和2017.V1卵巢癌、輸卵管癌和原發(fā)性腹膜癌臨床實踐指南編輯ppt手術(shù)腫瘤減滅術(shù)間歇性（中間性）細

4、胞減滅術(shù)：2016版手術(shù)原則增加了上皮性卵巢癌新輔助化療后間歇性減瘤術(shù)指導(dǎo)，一般在新輔助化療第4個療程前進行。保留生育功能手術(shù)：老版B期因為是雙側(cè)卵巢均有腫瘤，沒有推薦保留生育功能。2017版指南推薦B期也可以行切除雙側(cè)附件、保留無病變子宮的全面分期手術(shù)。推測該推薦的考慮是保留子宮以備日后采用贈卵等輔助生殖技術(shù)。二次減滅術(shù)：復(fù)發(fā)腫瘤手術(shù)指征之一“?；熀?2個月復(fù)發(fā)”改為“?；熀?12個月”（2016版）。編輯ppt化療輔助化療 期患者術(shù)后接受紫杉醇/卡鉑方案化療，療程數(shù)由原來的68療程改為6療程。（2016版更新）1.全面分期手術(shù)后的A或B期G 1 或低級別癌患者，術(shù)后可僅觀察隨訪。2.A

5、或B期G 2 患者術(shù)后可選擇觀察隨訪或化療。3.A或B期G 3 或高級別癌和所有C期患者術(shù)后須化療。4.期患者推薦靜脈化療，一般采用紫杉醇加卡鉑36療程。對于接受滿意細胞減滅術(shù)、殘留腫瘤最大徑1 cm的期和期患者，推薦給予腹腔化療（1類）或紫杉醇聯(lián)合卡鉑靜脈化療6療程（1類）。編輯ppt化療方案IP/IV方案 第1天：紫杉醇 135 mg/m 2 持續(xù)靜脈滴注3 h或24 h；第2天：順鉑 75100 mg/m 2腹腔化療（紫杉醇后）；第8天：紫杉醇 60 mg/m 2 腹腔化療；每3周重復(fù)，共6療程（1類證據(jù)）。編輯ppt靜脈化療方案 ：（1）紫杉醇 175 mg/m 2 靜脈滴注3 h；卡

6、鉑 AUC 56 靜脈滴注1 h；每3周重復(fù)，共6療程（1類證據(jù)）。（2）劑量密集：紫杉醇80 mg/m 2 靜脈滴注1 h 第1、8、15天各1次；卡鉑AUC 6 靜脈滴注1 h；每3周重復(fù)，共6療程（1類證據(jù)）。（3）紫杉醇 60 mg/m 2 靜脈滴注 1 h；卡鉑AUC 2 IV30 min；每周1次共18周（1類證據(jù)）；此方案主要適用于年老的患者及一般狀態(tài)不良者。（4）多西他賽 6075 mg/m 2 靜脈滴注1 h；卡鉑：AUC 56 靜脈滴注1 h；每3周重復(fù)，共同6療程（1類證據(jù)）。（5）卡鉑 AUC 5；聚乙二醇脂質(zhì)體多柔比星 30 mg/m 2 ；每4周1次，共6療程。（2

7、017版新增）（6）ICON-7和 GOG-218 推薦的包括貝伐單抗方案：紫杉醇175 mg/m 2 靜脈滴注3 h；卡鉑 AUC 56 靜脈滴注1 h；貝伐單抗 7.5 g/kg靜脈滴注3090 min；每3周重復(fù)，共56療程，貝伐單抗繼續(xù)使用12個療程（2B類證據(jù)）。 （7）紫杉醇 175 mg/m 2 靜脈滴注3 h；卡鉑 AUC 6 靜脈滴注1 h；每3周重復(fù)，共6療程；第2療程第1天開始使用貝伐單抗15 mg/kg，靜脈滴注3090 min，每3周1療程，總共22療程（2B證據(jù)）。編輯ppt復(fù)發(fā)化療鉑類敏感：初始化療后6個月或更長時間復(fù)發(fā)的患者屬于“鉑類敏感型復(fù)發(fā)”。首次復(fù)發(fā)的鉑類

8、敏感型患者，首選含鉑類藥物的聯(lián)合方案進行化療（1類）。推薦使用以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療（1類）?；煼桨赴ǎ嚎ㄣK/紫杉醇（1類）、卡鉑/脂質(zhì)體多柔比星（1類）、卡鉑/紫杉醇周療、卡鉑/多西他賽、卡鉑/吉西他濱（已證明可延長PFS）或順鉑/吉西他濱。鉑類耐藥：非鉑類單藥（多西他賽、口服依托泊苷、吉西他濱、脂質(zhì)體多柔比星、紫杉醇周療、拓撲替康）。納米紫杉醇的總緩解率為64%。難治性：臨床試驗編輯ppt新輔助化療1）常用的靜脈方案均可以用于間歇性減瘤術(shù)（IDS）前的新輔助化療，也可以用于IDS后的輔助治療。（2）在IDS前使用包含貝伐單抗的方案必須慎重，因為可能會影響術(shù)后切口愈合。（3）新輔助化療和

9、IDS后使用腹腔化療方案的數(shù)據(jù)很少。IDS后可用靜脈化療，也可選擇腹腔化療，除了可選擇GOG 172推薦的腹腔化療方案外，卡鉑也可以用于腹腔化療，方案如下：第1天：紫杉醇 135 mg/m 2 3 h靜脈化療（IV），卡鉑 AUC 6 腹腔注射；第 8 天，紫杉醇 60mg/m 2IP。（4）推薦至少6療程化療，包括IDS后至少3療程化療。編輯ppt新輔助化療新輔助化療后行間歇性細胞減滅術(shù)目前仍有爭議。對于腫瘤較大、無法手術(shù)的期患者可考慮進行新輔助化療（1類）歐洲的期隨機試驗在C期/期患者中比較了新輔助化療聯(lián)合間歇性腫瘤細胞減滅術(shù)與直接行腫瘤細胞減滅術(shù)的效果。兩組患者的總生存期相當(dāng)（29個月對

10、30個月），但新輔助化療組術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率較低。但美國的一項隨機臨床研究顯示，直接腫瘤細胞減滅術(shù)加術(shù)后靜脈化療后其總體生存期可達 50 個月。編輯ppt靶向藥物貝伐單抗：2016年指南將貝伐單抗的使用推薦由原來的3類改為2B類。GOG-218和ICON-7隨機對照試驗顯示，化療加貝伐單抗可提高PFS但是兩組OS無統(tǒng)計學(xué)意義。多數(shù)專家組成員認(rèn)為不應(yīng)該推薦貝伐單抗加入卡鉑/紫杉醇的一線化療方案中，或者將它作為維持治療。對于鉑類敏感和鉑類耐藥患者均有效（有效率21%）。編輯ppt靶向藥物2016版新增：帕唑帕尼單藥可作為潛在有效的靶向治療藥物（2B 類）。專家組推薦帕唑帕尼作為卵巢癌一線治療后達完

11、全臨床緩解后的治療（2B類證據(jù)），但現(xiàn)有的研究提示帕唑帕尼也僅能改善PFS，不能改善總生存期（OS）。另外，亞洲女性使用帕唑帕尼效果不理想的觀點證據(jù)尚不足。血管生成抑制劑，VEGFR、PDGFR、C-KIT活性（轉(zhuǎn)移性腎癌）編輯ppt靶向藥物針對BRCA1/2突變的PARP抑制劑(Hotspot)2016版推薦奧拉帕尼2017版新增尼拉帕尼和雷卡帕尼編輯ppt奧拉帕尼奧拉帕尼可以用于鉑類敏感復(fù)發(fā)性卵巢 癌 ，總 體 反 應(yīng) 率 是 34% ，對 于 有 BRCA1 和BRCA2基因突變的患者效果更好。在2017美國婦科腫瘤協(xié)會SGO年會上報告了SOLO 2 三期臨床研究結(jié)果。該研究結(jié)果顯示，對

12、于BRCA1/2突變的鉑敏感復(fù)發(fā)卵巢癌，至少經(jīng)歷過二線含鉑化療，最近1次含鉑治療后完全緩解（CR）或部分緩解（PR），使用奧拉帕尼維持治療患者的中位PFS研究者計算是19.1個月，獨立盲法中心評估（BICR）是30.2個月，而使用安慰劑組均為5.5個月。編輯ppt尼拉帕尼對于鉑敏感復(fù)發(fā)的患者，完成復(fù)發(fā)后的治療后，經(jīng)過胸、腹、盆腔CT，MRI，PET-CT等影像學(xué)檢查評估為部分緩解或者完全緩解者，可以考慮尼拉帕尼（Niraparib）維持治療。該推薦是根據(jù)NO VA Niraparib維持治療期臨床研究。該研究結(jié)果顯示，不論患者是否存在BRCA1/2突變，使用尼拉帕尼均能使患者獲益，因此使用該藥

13、無需進行基因檢測編輯ppt雷卡帕尼對于攜帶體系或胚系有害突變BRCA基因、已接受大于二線化療的晚期卵巢癌患者（鉑耐藥），可以使用雷卡帕尼（Rucaparib）。該推薦依據(jù)ARI EL2 Rucaparib治療初始鉑敏感復(fù)發(fā)高級別漿液性癌患者的期臨床研究。該研究顯示，雷卡帕尼對于胚系和體系BRCA突變的復(fù)發(fā)高級別漿液性卵巢癌，不論是鉑敏感還是鉑耐藥均有效，但對鉑敏感復(fù)發(fā)者效果最好。編輯ppt內(nèi)分泌治療G 1 （低級別）漿液性/子宮內(nèi)膜樣上皮癌 （2016版）子宮內(nèi)膜樣上皮癌可能與子宮內(nèi)膜異位癥有關(guān)，免疫染色CK7、PAX8、CA 125和雌激素受體陽性，其外觀與性索間質(zhì)細胞瘤十分相似。A和B期術(shù)后可以選擇觀察和隨訪。C期術(shù)后可以選擇：（1）觀察（2B類）。（2）靜脈卡鉑和紫杉醇或多西他賽36療程。（3）內(nèi)分泌